一、前言

(一）事故基本要件

1、事故發(fā)生時間：2015年4月18日15時左右

2、事故發(fā)生地點：焦作市中站區(qū)龍翔辦事處許河村

3、事故單位名稱：焦作市煜盛鈣業(yè)有限公司

4、事故類別：中毒和窒息

5、事故嚴重程度：死亡

6、傷亡人員情況：死亡兩人

7、直接經(jīng)濟損失：113萬元

(二）焦作市煜盛鈣業(yè)有限公司基本概況

1、焦作市煜盛鈣業(yè)有限公司生產(chǎn)概況

焦作市煜盛鈣業(yè)有限公司成立于2006年4月29日，在中站工商分局注冊登記并取得企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照，注冊號：410803100001529，組織機構(gòu)代碼證號：78809444-3，法定代表人姓名：楊清河，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售鈣產(chǎn)品；銷售石灰石，硫酸鋁，硫酸亞鐵。

2、施工人員的有關(guān)情況

該公司主要負責人楊清河，找到熟人司小四（務(wù)農(nóng)、無任何資質(zhì)），說是要維修窰體，讓幫忙找人干干活。2015年4月8日，司小四聯(lián)系張欽明（務(wù)農(nóng)、焊工、無證）、閆公廠（務(wù)農(nóng)、焊工、無證）進廠看看工程量，與楊清河口頭商量好日工資后，次日起進公司開始施工。主要負責人楊清河安排公司職工張玉保跟著施工隊當小工，主要負責傳遞物品。

3、脫硫設(shè)備維修現(xiàn)場的有關(guān)情況

通過對有關(guān)人員的詢問和對事故現(xiàn)場的查看，脫硫設(shè)備維修現(xiàn)場沒有采取任何強制通風、置換等有效防護措施，所有人員均未佩戴長管呼吸器、防毒面具等防護用品。

二、事故發(fā)生及救援情況

2015年4月18日早，公司主要負責人楊清河安排維修脫硫設(shè)備工作。14時30分左右，司小四、張欽明、閆公廠和公司人員張玉保陸續(xù)趕到脫硫設(shè)備場地。張欽明首先進入罐體內(nèi)，用乙炔和氧氣進行切割作業(yè)，十余分鐘后，張欽明感到身體不適，就停止作業(yè)將頭拱出進人孔略做休息，幾分鐘后再次準備作業(yè)時當場暈倒。人孔外傳遞物品的閆公廠、張玉保發(fā)現(xiàn)后，在呼救的同時迅速進入罐體內(nèi)救人，在將張欽明推到人孔處后兩人昏迷，罐外的司小四把張欽明從罐體人孔拉出后也昏迷倒地。這時，附近干活的職工王景超，趕到并立即進罐救人，剛進罐后就直接昏迷在人孔。隨后趕到的職工郝志華、王雙亮將王景超拉出后，郝志華屏住呼吸進入罐內(nèi)，將閆公廠、張玉保推出罐后隨即離開罐體。公司法人楊清河趕到出事現(xiàn)場后，立即安排人撥打120急救電話和安排人員采取按壓胸部及人工呼吸對依然昏迷的閆公廠、張玉保、張欽明、王景超急救，后120急救車趕到，檢查后，閆公廠、張玉保已無生命特征，在公司的要求下將張欽明、王景超送往焦作市人民醫(yī)院救治。目前，王景超已康復出院，張欽明已無危險繼續(xù)治療。

三、事故性質(zhì)及原因

根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，焦作市中站區(qū)人民政府組織區(qū)安全監(jiān)管局、市公安局中站分局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會等單位，并邀請區(qū)人民檢察院2015年04月21日成立焦作市人民政府“4?18”中毒和窒息事故調(diào)查組（調(diào)查組人員名單附后）。調(diào)查組成立后，通過現(xiàn)場勘查和對有關(guān)人員的調(diào)查詢問，現(xiàn)已基本查清了事故性質(zhì)和原因。

（一）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，認定該起事故為一起責任事故。

（二）事故原因

1、直接原因

公司主要負責人楊清河，違反《安全生產(chǎn)法》私自將維修施工項目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個人，在對脫硫設(shè)備的有限空間維修作業(yè)前，未采取取樣分析、強制通風、配備安全防護用品，并擅自并安排了事故當天的維修工作。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員在無組織、無管理的情況下，且均未佩戴長管呼吸器等有效防護設(shè)備，盲目進入有限空間施救是此次事故的直接原因。

2、間接原因

（1）公司主要負責人楊清河，安全意識淡薄，其不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力，未依法建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未按規(guī)定組織制定本單位有限空間作業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，這是造成這起事故的主要原因。

（2）焦作市煜盛鈣業(yè)有限公司未依法配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員；未對外來施工人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；未按規(guī)定為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品；未對事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業(yè)人員通報，這是造成這起事故的重要原因。

四、事故責任認定及處理建議

(一)對事故責任人的處理

楊清河，焦作市煜盛鈣業(yè)有限公司主要負責人，負責廠里安全生產(chǎn)全面工作，其不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力；未依法建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未組織制定本單位有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；在發(fā)包維修施工項目時，其明知司小四等三人不具備焊接相關(guān)個人資質(zhì)，仍將該施工項目發(fā)包，對本起事故應(yīng)負主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議中站區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予行政處罰。

（二）對事故責任單位的處罰

焦作市煜盛鈣業(yè)有限公司未依法配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員；未對外來施工人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；未按規(guī)定為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品；未對事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業(yè)人員通報，對本起事故應(yīng)負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，建議中站區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予行政處罰。

五、防范措施和建議

1、焦作市煜盛鈣業(yè)有限公司要認真吸取事故教訓，立即在全公司范圍內(nèi)開展一次安全生產(chǎn)大檢查，徹底將生產(chǎn)事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)，堅決杜絕各類事故的再次發(fā)生。

2、焦作市煜盛鈣業(yè)有限公司要依法建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，組織完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，尤其是要注重有限空間等高危作業(yè)制度的落實。

3、焦作市煜盛鈣業(yè)有限公司立即對從業(yè)人員和外來施工人員的安全教育培訓和考核合格，使從業(yè)人員從根本上清楚自己的崗位職責和必須遵守的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，牢固掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識，不斷提高安全生產(chǎn)技能。

4、焦作市煜盛鈣業(yè)有限公司必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

5、焦作市煜盛鈣業(yè)有限公司企業(yè)負責人要盡快參加相關(guān)安全生產(chǎn)培訓，不斷提高安全管理能力，落實自身安全管理職責。依法配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員，要督促安全管理人員認真履職，對本單位的安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查。建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業(yè)人員通報。

6、焦作市煜盛鈣業(yè)有限公司必須按照上述要求嚴格落實整改，并在整改結(jié)束后，組織安全生產(chǎn)專家對整改情況進行驗收，待驗收合格后，將整改情況和專家驗收意見報區(qū)安全監(jiān)管局備案后，方可恢復生產(chǎn)。

7、龍翔辦事處在今后的工作中，要認真組織學習安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，嚴格落實法律法規(guī)要求，加強對本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查。通過查閱資料，龍翔辦事處對焦作市煜盛鈣業(yè)有限公司事故隱患檢查中存在走過場，監(jiān)督檢查不到位等情況，建議龍翔辦事處向區(qū)政府作出深刻檢查。