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新安經濟技術開發(fā)區(qū)洛陽晟源新材料有限公司“2.26”一般中毒窒息事故調查報告

文檔來源：洛陽市孟津區(qū)應急管理局		點擊數：	更新時間： 2025年12月25日
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新安經濟技術開發(fā)區(qū)洛陽晟源新材料有限公司
“2·26”一般中毒窒息事故調查報告
2025 年2 月26 日下午15 時左右，位于新安經濟技術開發(fā)
區(qū)的洛陽晟源新材料有限公司1 號車間，在復產過程中發(fā)生一起
中毒窒息事故，造成2 人死亡，直接經濟損失202.9 萬元。
事故發(fā)生后，新安縣委、縣政府高度重視，縣政府主要領導
立即做出批示：新安經開區(qū)、縣應急管理局要周全妥善做好善后
處置，要迅速開展深入、扎實的事故調查，查準原因、責任履行
情況，同時要舉一反三，全面排查、整改各類安全隱患，以扎實
的工作守好底線。
根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告
和調查處理條例》（國務院令第493 號）等有關法律法規(guī)要求，
2025 年2 月26 日，新安縣人民政府成立事故調查組開展事故調
查工作。事故調查組由縣委常委、常務副縣長任組長，新安經濟
技術開發(fā)區(qū)、縣應急管理局、縣公安局、縣總工會、縣工信和商務
局等單位有關負責同志為成員，事故調查組聘請2 名洛陽市安全生
產專家參加調查工作。同時邀請縣紀委監(jiān)委介入調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實
效”的原則，通過現場勘查、調查取證、模擬實驗、調閱資料、
詢問談話、專家論證等方式，查清了事故經過、事故原因、人員
傷亡和有關單位情況，查明了地方黨委、政府及有關部門和單位
履職情況、存在問題和責任，分析了該起事故的教訓，提出了對
有關責任單位及責任人的處理建議，針對事故暴露的突出問題，
提出了防范和整改措施建議。
經調查認定，新安縣新安經濟技術開發(fā)區(qū)洛陽晟源新材料有
限公司“2·26”一般中毒窒息事故是一起生產安全責任事故。
一、基本情況
（一）事故單位基本情況
洛陽晟源新材料有限公司成立于2014 年1 月，位于新安經
濟技術開發(fā)區(qū)洛新園區(qū)龍渠路3 號，法定代表人為王某安（公司
董事長兼總經理）。公司占地面積63 畝，廠區(qū)南北最長處178
米，東西寬236 米，廠區(qū)分為2 個功能區(qū)，西部為辦公科研區(qū)、
東部為生產區(qū)。現有從業(yè)人員45 人，公司下設：設備保障部、
制造部、財務部、企業(yè)管理部、銷售部?，F有生產車間3 個，維
修車間1 個。公司為股份制，有3 個股東，分別是王某安，王宏
某，潘某軍。其中王某安占股86%，王宏某占股9%，潘某軍占
股5%。公司主要生產設備為熔煉爐、氣流破、真空球磨機、振
動篩、焊機、工業(yè)吸塵器、空壓機、天車、氬氣儲罐等。公司現
有產品包括：真空破碎制鐵硅鋁軟磁粉、真空氣霧化鐵硅鋁軟磁
粉、氣霧化鐵硅粉等金屬軟磁粉及合金磁粉芯等，設計產能5000
噸，目前年產量4500 噸左右。
（二）勞務派遣單位基本情況
河南中原勞務派遣管理有限公司洛陽分公司成立于2019 年8 月
2 日，負責人為李某濤，統(tǒng)一社會信用代碼為91410303MA476LKN6F，
企業(yè)注冊地址位于河南省洛陽市西工區(qū)西工街道建業(yè)凱旋商務
樓1707，所屬行業(yè)為商務服務業(yè)，經營范圍：許可項目：勞務
派遣服務；職業(yè)中介活動；道路貨物運輸（網絡貨運）（依法須
經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營
項目以相關部門批準文件或許可證件為準）。企業(yè)目前的經營狀
態(tài)為存續(xù)。
2024 年9 月30 日，洛陽晟源新材料有限公司與河南中原勞
務派遣管理有限公司洛陽分公司簽訂勞務派遣協(xié)議，將洛陽晟源
新材料有限公司招聘的王某義等員工勞動關系轉移到河南中原
勞務派遣管理有限公司洛陽分公司，由勞務派遣公司建立并管理
派遣員工的人事勞資、社會保險及相關勞動事務。
（三）事故車間和設備情況
發(fā)生事故的車間為該公司1 號車間，該車間東西長78 米，
南北寬24 米，車間南側為配料區(qū)和半成品區(qū)，車間北側從西向
東共設置4 臺真空速凝甩帶爐，分別為1#、2#、3#、4#。
附圖（1） 1 號車間平面圖
西門
東門
發(fā)生事故的是2#真空速凝甩帶爐，該設備是生產關鍵設備，
形狀為中間矩形兩頭為半圓形全封閉設備，爐體高2.7 米，長5.3
米，寬3 米；頂部熔煉爐上方設置圓形爐蓋[1]，直徑2.5 米。
[1] 向熔煉爐內加料和檢修熔煉爐均需打開此蓋進入真空速凝甩帶爐內作業(yè)。
附圖（2） 2 號真空速凝甩帶爐正面附圖（3） 2 號真空速凝甩帶爐頂部
氬
氣
入
口熔
煉
爐
附圖（4） 2 號真空速凝甩帶爐內部結構
（四）主要工藝流程
1. 熔煉工序：外購金屬原料鋁板、銅板經過切割和鐵、硼、
硅按照一定比例混合后，進入熔煉爐中，爐內抽真空（抽真空時
間約40min）后通入氬氣（氮氣）保護氣，電加熱至1400℃左右
（加熱和恒溫過程約2h），然后傾倒入導流包。澆注到旋轉的
水冷鑄錠輥上（輥內通有冷卻水），急冷產生片狀非晶母合金，
落入旋轉的水冷盤內，等爐內溫度降至常溫開爐門取料，熔煉過
程約3h。本起事故發(fā)生在該工序段。
2. 粗碎工序：將熔煉好的片狀合金加入到真空球磨機中進
行球磨。球磨好的物料由旋風分離和布袋收塵系統(tǒng)收集。
3. 氣流破破碎工序：將粗破工序后的物料倒入氣流破中，
在粉碎區(qū)，被加速的物料在各噴嘴交匯點相互對撞粉碎。粉碎后
的物料被上升氣流輸送至分級區(qū)，由分級輪篩選出達到粒度要求
的細粉，未達到粒度要求的粗粉返回粉碎區(qū)繼續(xù)粉碎。合格粉料
隨氣流進入高效旋風分離器得到收集，含塵氣體經收塵系統(tǒng)過濾
后循環(huán)利用；經旋風分離器得到的粉料和收塵系統(tǒng)收集的細粉進
入篩分工序。
4. 篩分：經氣流破處理的物料加入到振動篩中進行篩分，
收集合格粒徑的物料包裝，粒徑大不合格的物料返回到氣流破中。
原料
（五）項目建設及審批監(jiān)管情況
洛陽晟源新材料有限公司成立于2014 年1 月9 日，統(tǒng)一社
會信用代碼：91410323090640190C,公司類型：有限責任公司（自
然人投資或控股），法人代表：王某安，注冊資本500 萬元，經
營范圍：許可項目：貨物進出口；技術進出口（依法須經批準的
項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相
關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：電子專用材料研發(fā)，
新材料技術研發(fā)，電子專用材料制造；電子專用材料銷售；磁性
材料生產；磁性材料銷售；電子元器件與機電組件設備制造；電
子元器件與機電組件設備銷售；非居住房地產租賃（除依法須經
批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經營活動）。
洛陽晟源新材料有限公司年產5000 噸軟磁新材料項目于
2014 年8 月19 日在洛陽市洛新產業(yè)集聚區(qū)管理委員會備案確認
（項目編號：豫洛洛新高〔2014〕00001）。
該項目于2017 年編制完成《洛陽晟源新材料有限公司年產
5000 噸軟磁新材料項目安全生產和設施綜合分析報告》；2017
年10 月委托信息產業(yè)電子第十一研究院科技股份有限公司編制
熔煉爐熔煉真空球磨機粗破氣流破破碎震動篩分成品
噪聲、廢氣、固廢噪聲、廢氣噪聲噪聲
附圖（5） 工藝流程圖
事故發(fā)生工序
《洛陽晟源新材料有限公司年產5000 噸軟磁新材料項目安全設
施設計專篇》；2018 年8 月委托河南金友安全評價科技有限公
司編制《洛陽晟源新材料有限公司年產5000 噸軟磁新材料項目
安全驗收評價報告》。
二、事故基本情況
（一）事故發(fā)生經過
2025 年2 月26 日上午10 點左右，洛陽晟源新材料有限公
司廠長張某華安排班長郭某武做好啟動真空速凝甩帶爐的準備
工作。
當日下午13 點左右，郭某武安排工人索某鋒和王某義進行
該項工作。安排后，郭某武到2 號車間氣霧化爐裝料干活，索某
鋒先行進入爐中并向爐內加料[2]。同班工人王某義和學徒工劉某
將為下一班準備的補鍋料抬至爐頂。
14 時40 分左右，劉某和王某義到爐頂后，王某義往爐內看
了一眼，劉某聽其“嗯”了一聲，隨即看到王某義下到爐中。劉某
在邊上等了一會不見王某義從爐內出來，就向爐內觀看，發(fā)現王
某義在爐底趴著不動，隨即大聲呼叫王某義，王某義沒有任何反
應，劉某就跑向車間值班室向班長郭某武報告。郭某武接報后馬
上和劉某一起跑到爐子的上方查看，并大聲向王某義呼叫，沒有
回應，郭某武和劉某又來到爐子下方，試圖把下部的爐前門打開
但是打不開。之后劉某又叫來其他工人開下面爐門，郭某武又跑
[2] 現場勘察，爐底已加有部分金屬塊，爐頂上有一條鋁錠吊裝到平臺的5 根鐵錠和一桶碎料尚未加入。
到爐子上方，進入爐里面救人，發(fā)現王某義身子下面還壓著另一
個工人索某鋒，隨后下部爐門被外面員工打開，王某義和索某鋒
被救出。15 時左右，公司總經理王某安聞訊后到達事故現場，
組織現場工人對兩名傷者實施現場救援，派人到廠區(qū)外面接應
120 救護車，并及時按規(guī)定上報事故。
（二）應急救援和處置情況
14 時49 分，公司檢測員李某靜撥打了120，現場人員對索
某鋒和王某義實施了胸外按壓。
15 時16 分縣中醫(yī)院救護車到達現場，醫(yī)護人員現場對王某
義、索某鋒2 人實施胸外按壓、電除顫、氣管插管、開放氣道、
藥物應用等急救措施。隨后將2 人拉到縣中醫(yī)院繼續(xù)進行搶救。
經搶救無效，王某義于當日19 時35 分死亡，索某鋒于當日22
時15 分死亡。
（三）事故傷亡情況和經濟損失
事故造成2 人死亡，直接經濟損失202.9 萬元。
1. 王某義、男、32 歲，身份證號：410323********051X，
新安縣磁澗鎮(zhèn)游溝村下地組人，于2024 年3 月由河南中原勞務
派遣管理有限公司洛陽分公司委派到洛陽晟源新材料有限公司。
工作崗位：真空速凝甩帶爐爐工。
2. 索某鋒、男、33 歲，身份證號：410323********0515，
新安縣磁澗鎮(zhèn)磁澗村五里堡組人，于2019 年11 月進入洛陽晟
源新材料有限公司工作。工作崗位：真空速凝甩帶爐爐工。
（四）事故善后和處置情況
事故發(fā)生后，新安縣中醫(yī)院派出2 臺救護車和有關醫(yī)護人員
迅速到達現場對受傷人員實施了現場急救，新安經濟技術開發(fā)區(qū)、
新安縣應急管理局等單位領導也第一時間到達現場進行指揮救
援，并成立了善后處理組和事故調查組同步開展善后處理和事故
調查工作。3 月9 日企業(yè)與家屬簽訂賠償協(xié)議，善后工作結束。
（五）應急處置評估
該起事故應急救援行動迅速，事故信息按要求上報，經開區(qū)
妥善開展善后處置工作，未發(fā)生次生災害、無衍生事故，沒有因
處置不力造成不良社會影響。
三、事故發(fā)生原因及分析
（一）現場勘察情況
為認定事故地點、類別等情況并提供認定依據，受事故調查
組委托，2025 年2 月28 日調查組成員，專家會同事發(fā)企業(yè)人員
等對事故現場進行了勘查。事故調查組先后勘察了發(fā)生設備2#
真空速凝甩帶爐；設備氬氣管道、供氣閥等供氣裝置系統(tǒng)；車間
現場；現場到更衣室?，F場勘察發(fā)現：2#爐內已放置熔煉材料，
爐上放置一桶硅鐵，平臺上一塊鋁錠、5 根鐵錠、2 個編織袋補
爐料（下一班準備）；現場電源和氬氣總閥門關閉，爐門開啟；
現場事故發(fā)生后已變化（原始現場：電源和氬氣總閥門開啟，爐
門關閉狀態(tài)）。經現場模擬實驗：卸下氣動閥出口法蘭，將出口
部位浸入水盆中發(fā)現較大氣泡不間斷產生，專家拍視頻取證，證
明氣動閥在關閉狀態(tài)下有大量氬氣泄漏溢出；同時關閉手動閥，
發(fā)現在氣動閥和手動閥同時關閉時仍有氬氣泄露溢出?？辈旖Y論：
氬氣輸送系統(tǒng)在氣動閥關閉和氣動閥、手動閥同時關閉狀態(tài)均有
氬氣泄露溢出。有關勘察圖片和模擬實驗如下：
氣動閥
普通快開閥
連接軟管
附圖（6） 氬氣管道及閥門圖
（二）直接原因
通往爐子氬氣管道上的氣動閥和手動快開閥不能正常關閉
造成氬氣長時間泄漏[3]，且爐前門沒有打開，從而在爐內形成一
個相對密閉的空間，由于氬氣[4]較空氣沉，大部分集中于爐下方，
即使上蓋打開，爐內仍充滿氬氣，具備窒息環(huán)境。索某鋒在未
打開爐前門、未對爐內作業(yè)環(huán)境進行檢測確認，未采取安全防護
措施的情況下，從頂部進入真空速凝甩帶爐內作業(yè)，吸入氬氣造
成窒息，同時，王某義在沒有確認爐內安全狀況的情況下，未采
取任何防護措施就盲目進入爐內施救，導致死亡。是發(fā)生本起事
故的直接原因。
（三）間接原因
1. 企業(yè)安全生產主體責任落實不到位。洛陽晟源新材料有
限公司未結合本企業(yè)實際制定《真空甩帶爐安全操作規(guī)程》；安
全風險辨識不全面，未辨識出氬氣存在的風險；全員安全生產責
任制和規(guī)章制度不完善，安全操作規(guī)程未進行審批、發(fā)布，現場
發(fā)現多個版本，且各版本沒有按照操作步驟制定防范措施，防控
環(huán)節(jié)缺失較多；安全教育不到位，部分員工三級安全教育缺失較
多，死者索某鋒沒有三級安全教育試卷，其余人三級教育只有一
張卷子；設備檢修維護制度不完善，未對氬氣輸送系統(tǒng)在氣動閥
[3]該設備于2025 年1 月17 日停用，2 月26 日啟用，間隔40 天。
[4] 空氣密度1.293kg/m3,氬氣密度1.78kg/m3。
附圖（7） 模擬實驗 1 附圖（8） 模擬實驗 2
關閉和手動快開閥等設備進行檢修維護；未及時發(fā)現并治理氬氣
管道系統(tǒng)長期泄露存在的隱患。
2. 屬地管理責任缺位。新安經開區(qū)對節(jié)后復工復產工作重
視不夠，未認真分析研判節(jié)后復工復產存在的安全風險，聯(lián)企干
部安全管理責任虛化，未有效督促洛陽晟源新材料有限公司落實
節(jié)后復工復產有關防范措施是該事故發(fā)生的間接原因之一。
3. 行業(yè)監(jiān)管責任存在漏洞。新安縣應急管理局2024 年以來
未將該企業(yè)列入執(zhí)法計劃，在專項執(zhí)法檢查中也未對該企業(yè)進行
監(jiān)督檢查，對企業(yè)主體責任落實上缺乏有效的督促和指導，監(jiān)管
工作存在漏洞，是該事故發(fā)生的間接原因之一。
四、有關責任單位存在的主要問題
（一）有關企業(yè)
1. 洛陽晟源新材料有限公司。《安全操作規(guī)程》不健全，
全員安全生產責任制不完善；雙重預防體系建設未對氬氣存在的
風險進行辨識，并制定有效的管控措施；安全教育不到位，未認
真開展全員培訓；企業(yè)主要負責人和安全管理人員未按照規(guī)定經
考核合格；對設施設備安全檢查不到位，日常生產過程中未對氬
氣閥門、管道進行檢查和維護，未及時發(fā)現作業(yè)現場存在的安全
隱患。
2. 河南中原勞務派遣管理有限公司洛陽分公司，安全管理
制度不完善，對勞務派遣人員未依法進行安全生產教育和培訓。
（二）有關部門
1. 新安經濟技術開發(fā)區(qū)。未認真履行生產經營性企業(yè)的屬
地管理職能[5]，未對分包企業(yè)責任人員進行系統(tǒng)的安全培訓，未
嚴格落實《新安縣安全生產職責清單》第五十一條之規(guī)定[6]，未
進一步細化本轄區(qū)貫徹落實的具體舉措，確?！叭齻€必須”落到實處；
經濟發(fā)展部對春節(jié)后復工復產工作重視不夠，僅通過微信群轉發(fā)了
《節(jié)后企業(yè)復工復產安全生產工作提示函》，未嚴格落實《新安縣
安全生產委員會辦公室關于做好春節(jié)后企業(yè)安全復工復產工作的
通知》（新安委辦〔2025〕1 號）文件要求，安全生產工作開展不
扎實。
2. 新安縣應急管理局。在指導全縣工貿企業(yè)安全生產工作
落實上存在欠缺，對經開區(qū)具體工作落實上缺乏有效的督促和指
導；對企業(yè)主體責任落實上缺乏有效的監(jiān)管和指導，監(jiān)管工作存
在漏洞。
五、對事故責任人員和責任單位的處理建議
（一）責任單位處理建議
1. 洛陽晟源新材料有限公司?！栋踩僮饕?guī)程》不健全；
全員安全生產責任制不完善；雙重預防體系建設未對氬氣存在的
風險進行辨識，并制定有效的管控措施，未對該風險進行培訓；
安全教育不規(guī)范，未認真全員培訓；企業(yè)主要負責人和安全管理
人員未按照規(guī)定經考核合格；對設施設備安全檢查不到位，日常
[5] 中共新安縣委全面深化改革委員會辦公室《關于推進開發(fā)區(qū)三化三制改革剝離社會職能的通知》第11 條，安全生產職能：
開發(fā)區(qū)承擔所轄生產經營性企業(yè)的屬地安全生產管理職能。
[6] 各鎮(zhèn)、各有關部門要參照本職責清單，進一步細化本轄區(qū)本部門貫徹落實的具體舉措，確保“三個必須”落到實處。
生產過程中未對氬氣閥門、管道進行檢查和維護；未及時發(fā)現作
業(yè)現場存在的安全隱患。以上行為違反了《中華人民共和國安全
生產法》第二十七條[7]、第二十八條[8]、第三十六條[9]、第四十一
條[10]、第四十四條[11]、第八十一條[12]之規(guī)定，建議由縣應急管理
局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）
項規(guī)定[13]等法律法規(guī)給予其相應行政處罰。
2. 河南中原勞務派遣管理有限公司洛陽分公司。安全管理
制度不完善，對勞務派遣人員王某義未進行安全生產教育和培
訓。該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條
之規(guī)定，建議由縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產
法》第九十七條[14]等法律法規(guī)給予其相應行政處罰。
（二）企業(yè)有關人員處理建議
[7] 《中華人民共和國安全生產法》第二十七條：生產經營單位的主要負責人和安全管理人員必須具備與本單位所從事的生產
經營活動相應的安全生產知識和管理能力。
[8] 《中華人民共和國安全生產法》第二十八條：生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備
必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，
知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
[9]《中華人民共和國安全生產法》第三十六條：生產經營單位必須對安全設備進行經常性維護、保養(yǎng)，并定期檢測，保證正
常運轉。維護、保養(yǎng)、檢測應當作好記錄，并由有關人員簽字。
[10]《中華人民共和國安全生產法》第四十一條：生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技
術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公
示欄等方式向從業(yè)人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門和職工大會或者
職工代表大會報告。
[11] 《中華人民共和國安全生產法》第四十四條：生產經營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制
度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
[12] 《中華人民共和國安全生產法》第八十一條：生產經營單位應當制定本單位生產安全事故應急救援預案，與所在地縣級
以上地方人民政府組織制定的生產安全事故應急救援預案相銜接，并定期組織演練。
[13] 《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條：發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相
應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。
[14] 《中華人民共和國安全生產法》第九十七條生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，處十萬元以下的罰款；
逾期未改正的，責令停產停業(yè)整頓，并處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二
萬元以上五萬元以下的罰款:（三）未按照規(guī)定對從業(yè)人員、被派遣勞動者、實習學生進行安全生產教育和培訓，或者未按照
規(guī)定如實告知有關的安全生產事項的。
1. 索某鋒、王某義，洛陽晟源新材料有限公司真空速凝甩
帶爐操作人員。索某鋒未按正常操作要求打開爐門，造成爐腔內
氬氣未及時排出導致窒息；王某義未采取防護任何措施盲目施救
導致死亡，對事故的發(fā)生負直接責任，鑒于其已在事故中死亡，
免于追究其責任。
2. 董某飛，洛陽晟源新材料有限公司設備部部長。設備檢
修維護制度不完善，沒有對設備及時檢修維護，對氬氣使用現場
管道閥門長期泄漏不能及時發(fā)現，對事故的發(fā)生負主要管理責任。
以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條[15]之規(guī)定，
建議由縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十
六條[16]規(guī)定，給予其相應行政處罰。
3. 郭某武，洛陽晟源新材料有限公司班長。節(jié)后復工后未
及時檢查2#真空速凝甩帶爐的安全生產狀況，未及時排查甩帶
爐氬氣系統(tǒng)閥門存在的生產安全事故隱患；未制止和糾正索某鋒
違規(guī)行為，對事故的發(fā)生負重要管理責任，建議由洛陽晟源新材
料有限公司依照公司有關規(guī)定給予其處理。
4. 陳某鵬，洛陽晟源新材料有限公司安全員。沒有認真組
織開展危險源辨識，危險設備、危險場所、關鍵操作工序的危險
源沒有辨識出來，致使關鍵風險控制措施缺失；安全教育不規(guī)范，
[15] 《中華人民共和國安全生產法》第五條：生產經營單位的主要負責人是本單位安全生產第一責任人，對本單位的安全生
產工作全面負責。其他負責人對職責范圍內的安全生產工作負責。
[16] 《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規(guī)定的安全生
產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產有關
的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。
隱患排查不扎實、應急管理方面缺失造成人員進入危險環(huán)境而后
盲目施救，對事故的發(fā)生負重要管理責任，建議由洛陽晟源新材
料有限公司依照公司有關規(guī)定給予其處理。
5. 張某華，洛陽晟源新材料有限公司生產廠長。春節(jié)后復
工未對生產現場設備設施及現場進行復工安全檢查，對作業(yè)現場
違章作業(yè)疏于管理，對事故的發(fā)生負直接領導責任，建議由洛陽
晟源新材料有限公司依照公司有關規(guī)定給予其處理。
6. 潘某軍，洛陽晟源新材料有限公司副總經理，分管設備
和安全生產工作。設備檢修維護制度不完善，沒有對設備及時檢
修維護，對氬氣使用現場管道閥門長期泄漏不能及時發(fā)現；沒有
認真組織開展危險源辨識，危險設備、危險場所、關鍵操作工序
的危險源沒有辨識出來，致使關鍵風險控制措施缺失，安全教育
不規(guī)范，作為安全管理人員未按照規(guī)定經考核合格；隱患排查不
扎實、應急管理方面缺失造成人員進入危險環(huán)境后盲目施救，對
事故的發(fā)生負直接領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國
安全生產法》第五條、第二十五條[17]之規(guī)定，建議縣應急管理局
依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[18]規(guī)定，給予其
相應行政處罰。
7. 王某安，洛陽晟源新材料有限公司董事長兼總經理。全
[17] 《中華人民共和國安全生產法》第二十五條：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：
（三）組織開展危險源辨識和評估；（四）及時排查生產安全事故隱患。
[18]《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產
管理職責的，導致發(fā)生生產安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五
十以下的罰款。
員安全生產責任制不完善，安全管理制度和操作規(guī)程不健全，對
企業(yè)危險源辨識不全面，企業(yè)風險控制措施有缺失和控制措施落
實不到位、應急預案編制演練和應急物資配備不符合法律要求；
作為企業(yè)主要負責人未按照規(guī)定經考核合格；對事故的發(fā)生負重
要領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第
二十一條之規(guī)定，建議由縣應急管理局依據《中華人民共和國安
全生產法》第九十五條第（一）項規(guī)定[19]，給予其相應行政處罰。
（三）有關公職人員處理建議
（四）有關部門的處理建議
1. 新安經濟技術開發(fā)區(qū)管委會：對事故的發(fā)生負管理責任，
建議責成其向新安縣人民政府作出深刻檢查，并由新安縣人民政
府予以通報批評。
2. 縣應急管理局：對事故的發(fā)生負監(jiān)管責任，建議責成其
向新安縣人民政府作出深刻檢查，并由新安縣人民政府予以通報
批評。
六、事故教訓
（一）只有壓實安全生產主體責任，才能有效確保安全生產
和作業(yè)安全
該事故暴露出洛陽晟源新材料有限公司安全生產責任不落
實，安全教育培訓不到位，現場工人違章作業(yè)、隱患排查不徹底，
[19]《中華人民共和國安全生產法》第九十五條：生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生
生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。
安全管理層層失守等問題。《中華人民共和國安全生產法》明確
規(guī)定：生產經營單位要督促檢查本單位安全生產工作，及時消除
安全事故隱患；必須對安全設備進行經常性的維護、保養(yǎng)，并定
期檢測，保證正常運轉。此次事故中氬氣系統(tǒng)氣動閥和手動快開
閥同時失效，且索佳峰、王某義在未打開爐前門的情況下違規(guī)進
入爐內作業(yè)導致事故發(fā)生。
（二）只有全面辨識安全風險，落實管控措施，才能有效地
預防事故發(fā)生
習近平總書記多次指出，對易發(fā)生重特大事故的行業(yè)領域，
要將安全風險逐一建檔入賬，采取風險分級管控、隱患排查治理
雙重預防工作機制，把新情況和想不到的問題都想到。構建雙重
預防機制就是針對安全生產領域“認不清、想不到”的突出問題，
強調安全生產的關口前移，從隱患排查治理前移到安全風險管控。
該起事故暴露出洛陽晟源新材料有限公司風險意識不強，未認真
分析事故發(fā)生的全鏈條，并制定有效的管控措施，最終導致防范
安全風險管控不到位變成事故隱患、隱患未及時被發(fā)現和治理演
變成事故。
（三）只有提升一線員工安全生產意識和技能，才能有效避
免事故發(fā)生
一線員工是企業(yè)安全生產的直接執(zhí)行者，其安全意識和技能
水平直接影響作業(yè)過程的安全性。部分員工對安全操作規(guī)程認識
不足，安全意識淡薄，甚至在缺乏必要防護措施的情況下違規(guī)作
業(yè)，最終釀成事故。只有員工熟練掌握安全操作技能，確保每一
名作業(yè)人員都能正確執(zhí)行安全規(guī)程，真正做到“懂安全、會操作、
能應急”。
七、事故防范和整改措施建議
（一）落實企業(yè)主體責任，防范化解重大安全風險
洛陽晟源新材料有限公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，
全面落實企業(yè)安全生產主體責任，重新辨識生產工藝、作業(yè)環(huán)境、
人員行為和管理體系等方面存在的安全風險，及時整改存在的問
題和隱患。一是要按照“四不放過”的原則，認真吸取這次事故的
教訓，加強對作業(yè)現場安全設施設備、生產工藝、作業(yè)行為等安
全隱患的排查，加強對作業(yè)人員的安全教育培訓，提高安全生產
水平；二要針對廠區(qū)內使用氬氣、氮氣等氣體的管線、閥門進行
一次全面的排查，加快有關老舊設施設備更新?lián)Q代，嚴防類似事
故再次發(fā)生；三是加強設備安全技術改造，對真空甩帶爐頂蓋和
前門設置連鎖，在人員進入爐內作業(yè)時頂蓋和前門能夠同時打開，
提升設備的本質安全化。四是重新制定各項安全生產規(guī)章制度和
操作規(guī)程，建立全員安全生產責任制，提高作業(yè)人員安全意識和
操作技能，嚴格落實各項安全防范措施。堅決杜絕現場管理和安
全監(jiān)管工作形式化，牢牢守住安全底線。
（二）壓實壓緊監(jiān)管責任，深化開展安全生產治本攻堅三年
行動
經開區(qū)、各鎮(zhèn)（街道）、各部門必須深刻吸取本次事故教訓，
深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產重要指示批示和重要
論述精神，舉一反三，切實加強安全生產工作的組織領導。要結
合安全生產治本攻堅三年行動部署要求和近期開展的安全生產
專項工作，進一步加強安全生產行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管，切實做好
安全生產工作；要強化涉及危險化學品使用的各行業(yè)各環(huán)節(jié)安全
監(jiān)管，深入開展隱患排查治理；要將本次事故通報轄區(qū)企業(yè)，督
促企業(yè)認真學習安全生產法律法規(guī)，嚴格落實安全生產主體責任，
做好各項安全生產工作。
（三）強化安全宣傳培訓和監(jiān)管執(zhí)法，提升企業(yè)本質安全水
平
經開區(qū)、各鎮(zhèn)（街道）及相關行業(yè)監(jiān)管部門要認真履行安全
監(jiān)管職責，緊緊抓住企業(yè)主要負責人、安全管理人員等“關鍵少
數”，強化企業(yè)“關鍵少數”的底線思維和紅線意識，提高安全意
識和管理能力。一是督促轄區(qū)企業(yè)嚴格落實安全培訓制度，特別
是涉及危險作業(yè)的企業(yè)，要重點加強作業(yè)人員的安全技能和應急
處置能力培訓，確保員工上崗前經過嚴格的安全考核，杜絕“帶
病上崗”現象；二是加大安全宣傳力度，提高一線員工的安全意
識，營造全員關注安全、共筑安全防線的良好氛圍；三是加大安
全執(zhí)法力度，定期對企業(yè)安全培訓開展情況進行專項檢查，嚴肅
查處未按規(guī)定開展安全培訓、培訓流于形式、作業(yè)人員無證上崗
等違法違規(guī)行為，推動企業(yè)真正將安全培訓落到實處；四是依照
《新安縣安全生產隱患“大排查”三年行動”行動方案》，全面動
員各行業(yè)領域排查治理安全生產問題隱患，實施關鍵崗位人員安
全技能大培訓，推動企業(yè)建立長效培訓機制，全面提升企業(yè)安全
管理水平和從業(yè)人員安全素養(yǎng)，從源頭上減少事故發(fā)生，確保安
全生產形勢持續(xù)穩(wěn)定。

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