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鄭州金水河污水管道遷改工程“3·8”一般中毒和窒息事故調查報告

文檔來源：鄭州市應急管理局		點擊數：	更新時間： 2025年12月22日
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— 1 —
鄭州金水河污水管道遷改工程“3·8”
一般中毒和窒息事故調查報告
2024 年3 月8 日14 時56 分許，位于鄭州市金水區(qū)中州大
道與金水河交匯處西南角第一輔道，金水河污水管道遷改工程在
實施W-34 檢查井管道接駁疏通作業(yè)過程中，發(fā)生一起中毒和窒
息事故，造成2 人死亡，直接經濟損失211 萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和
調查處理條例》（國務院令第493 號）、《河南省生產安全事故
報告和調查處理規(guī)定》（河南省人民政府令第143 號）等法律法
規(guī)，以及《鄭州市加強安全生產責任落實若干制度實施細則》（鄭
安委〔2022〕11 號）有關規(guī)定，鄭州市人民政府于2024 年3 月
18 日成立由市應急局、市公安局、市總工會、市政府國資委和
金水區(qū)政府等單位人員組成的“3·8”一般中毒和窒息事故調查
組，并邀請市監(jiān)察委員會派員參加，對事故進行提級調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實
效”的原則，通過現場勘驗、測繪復核、檢驗檢測、調查取證和
綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、應急處置、人員傷亡
和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關
責任人員及責任單位的處理建議和事故防范整改措施建議。
經調查認定，鄭州金水河污水管道遷改工程“3·8”一般中
毒和窒息事故是一起生產安全責任事故。
— 2 —
一、基本情況
（一）工程有關情況
1.工程概況。金水河污水管道遷改工程為金水河綜合整治工
程九標段的一部分，工程施工內容主要包括：污水管道1183m，
檢查井26 個，騎馬井5 個。工程先后于2022 年2 月17 日、2023
年1 月29 日取得建設工程規(guī)劃許可[1]、建筑工程施工許可[2]手續(xù)。
工程開工日期為2022 年12 月20 日，計劃竣工日期為2023 年4
月20 日。
2.事發(fā)污水檢查井情況。事故發(fā)生在金水河污水管道遷改工
程W-34 檢查井。該檢查井深約6.01m，上部圓形井桶直徑700mm，
下部圓形井室直徑1500mm。與井室連通的污水管道遷改工程新
建污水管道直徑為d800，井底部順中州大道方向的現狀污水管
道直徑為d800。
新建污水管道污水流向為W-33 檢查井→W-34 檢查井，工程
需要將W-34 檢查井底部d800 現狀污水管道破除，實現新建管道
內污水匯入現狀污水管道排放。W-34 檢查井屬于有限空間。
（二）工程參建單位情況
金水河綜合整治工程九標段相關參建單位基本情況如下。
1.建設單位：市城建局，負責人：蘇*設，統(tǒng)一社會信用代
碼：11410100*********2，機構地址：河南省鄭州市中原區(qū)**
[1] 建設工程規(guī)劃許可證，編號：建字第410100202200006（市政）號，建設項目名稱：金水河綜合整治工程-污
水管道遷改工程。
[2] 建筑工程施工許可證，編號：410100202301290702，工程名稱：金水河綜合整治工程-污水管道遷改工程。
— 3 —
西路**號。
2022 年9 月30 日，市城建局成立金水河綜合整治工程指揮
部，負責金水河綜合整治工程的施工管理、設計和技術保障、計
量和決算審計、綜合協(xié)調等工作。指揮部下設綜合部、工程部、
技術計量部、征遷公配部和財務部。
該指揮部指揮長：王*新；執(zhí)行副指揮長：張*福；工程部部
長：劉*①；工程部副部長、岸上九標段生產負責人：陳*敏。
2.施工總承包單位：中國水電建設集團**工程局有限公司
（簡稱：中國水電**局）
中國水電**局，統(tǒng)一社會信用代碼：91610000*********2；
法定代表人：梁*峰；注冊資本：189500 萬元；類型：其他有限
責任公司；成立日期：1986 年9 月6 日；住所：陜西省西安市
灃東新城***路*號；經營范圍：各類工程建設活動、房屋建筑和
市政基礎設施項目工程總承包等。登記機關：西安市工商行政管
理局灃東新城分局，核準日期：2022 年5 月27 日。
該公司持有建筑業(yè)企業(yè)資質證書[3]和安全生產許可證[4]。
中國水電** 局國際工程分公司，統(tǒng)一社會信用代碼：
91610000*********X；負責人：郭*合；類型：有限責任公司分
公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；成立日期：2012 年3
[3] “建筑業(yè)企業(yè)資質證書” 證書編號：D16******6；有效期：2028 年12 月22 日；資質類別及等級：水利水電
工程施工總承包特級，建筑工程施工總承包壹級，公路工程施工總承包壹級，電力工程施工總承包壹級，市政公
用工程施工總承包壹級，機電工程施工總承包壹級，橋梁工程專業(yè)承包壹級，隧道工程專業(yè)承包壹級，公路路基
工程專業(yè)承包壹級。發(fā)證機關：中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部，發(fā)證日期：2023 年12 月22 日。
[4] “安全生產許可證” 證書編號：（陜）JZ 安許證字[2005]00***7；許可范圍：建筑施工；有效期：2023 年4
月26 日至2026 年4 月26 日。發(fā)證機關：陜西省住房和城鄉(xiāng)建設廳，發(fā)證日期：2023 年4 月26 日。
— 4 —
月13 日；經營場所：西安市碑林區(qū)**村**巷*號**大廈*層；經
營范圍：承包境外水利水電、房屋建筑、公路工程，工程所需的
設備、材料出品及對外派遣實施境外工程所需的勞務人員。登記
機關：西安市碑林區(qū)市場監(jiān)督管理局，核準日期：2014 年11 月
6 日。
該分公司不具有獨立法人資格，以其公司名義承攬工程，工
程管理工作由該分公司具體實施。該分公司總經理：張*①；項
目部項目經理：劉*②；常務副經理：夏*朝。
3.專業(yè)分包單位：荷瑜****股份有限公司（簡稱：荷瑜公司）
荷瑜公司，統(tǒng)一社會信用代碼: 91410600*********5；法定
代表人：朱*德；注冊資本: 5100 萬元人民幣；類型: 股份有限
公司(非上市、自然人投資或控股)；成立日期：2014 年4 月4
日；住所：河南省鄭州市金水區(qū)**路*號院*號樓東*單元*號；經
營范圍：園林綠化工程、市政道路工程、管道和設備安裝等。登
記機關：鄭州市市場監(jiān)督管理局，核準日期：2021 年6 月1 日。
該公司持有建筑業(yè)企業(yè)資質證書[5]和安全生產許可證[6]。
該公司法定代表人：朱*德；項目部項目實際負責人：張*
淞（無建造師職業(yè)資格、無項目管理安全生產考核合格證B 證，
[5] “建筑業(yè)企業(yè)資質證書”證書編號：D34******1；有效期至：2029 年2 月4 日；資質類別及等級：建筑工程
施工總承包貳級，電力工程施工總承包貳級，市政公用工程施工總承包貳級，機電工程施工總承包貳級，地基基
礎工程專業(yè)承包貳級，防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級，鋼結構工程專業(yè)承包貳級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包
貳級，建筑機電安裝工程專業(yè)承包貳級，建筑幕墻工程專業(yè)承包貳級，城市及道路照明工程專業(yè)承包貳級，環(huán)保
工程專業(yè)承包貳級，施工勞務不分等級，特種工程（結構補強）專業(yè)承包不分等級，特種工程（特殊設備起重吊
裝）專業(yè)承包不分等級。發(fā)證機關：鄭州市城鄉(xiāng)建設局，發(fā)證日期：2024 年3 月27 日。
[6] “安全生產許可證” 證書編號：（豫）JZ 安許證字[2017]00***6；許可范圍：建筑施工；有效期：2023 年6
月16 日至2026 年6 月16 日。發(fā)證機關：河南省住房和城鄉(xiāng)建設廳，發(fā)證日期：2023 年6 月16 日。
— 5 —
持有A 證）；安全員：馬*鋒；污水管道遷改工程現場負責人：
高*飛。
4.監(jiān)理單位：中元方****有限公司（簡稱：中元方公司）
中元方公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91411600*********N；法
定代表人：張*欽；注冊資本：5006 萬元人民幣；類型：有限責
任公司(自然人投資或控股)；成立日期：1997 年3 月13 日；住
所：周口市川匯區(qū)**路與**路交叉口南100 米路西；經營范圍：
建設工程監(jiān)理、建設工程施工等。登記機關：周口市市場監(jiān)督管
理局川匯分局，核準日期：2023 年10 月9 日。
該公司持有工程監(jiān)理企業(yè)資質證書[7]。
該公司法定代表人：張*欽；項目監(jiān)理部總監(jiān)理工程師: 馮*
凱；總監(jiān)代表: 賀*林；專業(yè)監(jiān)理工程師: 張*②、張*濤。
5.勞務分包單位：鄭州丹泰****有限公司（簡稱：丹泰公司）
丹泰公司，統(tǒng)一社會信用代碼: 91410100*********7；法定
代表人：李*；注冊資本: 200 萬元人民幣，類型: 有限責任公
司(自然人獨資)，成立日期：2021 年8 月20 日；住所：河南省
鄭州市鄭東新區(qū)**街與**路交叉口***社區(qū)*號樓*單元*樓*號；
經營范圍：建筑勞務分包、建設工程施工、施工專業(yè)作業(yè)等。登
記機關：鄭東新區(qū)市場監(jiān)督管理局，核準日期: 2023 年11 月15
日。
[7] “工程監(jiān)理企業(yè)資質證書” 證書編號：E14******4；有效期至：2028 年12 月11 日；業(yè)務范圍：工程監(jiān)理綜
合資質。發(fā)證機關：中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部，發(fā)證日期：2023 年12 月11 日。
— 6 —
該公司持有建筑業(yè)企業(yè)資質證書[8]，無安全生產許可證。
6.勞務分包單位：鄭州市瑞方****工程有限公司（簡稱：瑞
方公司）
瑞方公司，統(tǒng)一社會信用代碼: 91410122*********N；法定
代表人：范*強；注冊資本: 50 萬元人民幣；類型: 有限責任公
司(自然人獨資)；成立日期：2019 年7 月1 日；住所：河南省
鄭州市中牟縣**路與**路交叉口**國際（東苑）*號樓*單元*室；
經營范圍：建筑勞務分包工程、市政公用工程、園林綠化工程等。
登記機關：中牟縣市場監(jiān)督管理局，核準日期: 2019 年7 月1
日。
該公司無建筑業(yè)企業(yè)資質和安全生產許可證。
7.設計單位：中國電建集團華東****研究院有限公司（簡稱：
中電建華東院）
中電建華東院，統(tǒng)一社會信用代碼：91330000*********C；
法定代表人：時*鳴；注冊資本：246363.2376 萬元人民幣；類
型：有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)；成立日期：
1993 年7 月17 日；住所：浙江省杭州市**路*號；經營范圍：
工程項目總承包，國內外工程的規(guī)劃、勘測、設計、咨詢、監(jiān)理、
檢驗檢測及有關的技術服務等。登記機關：浙江省市場監(jiān)督管理
局，核準日期：2023 年7 月26 日。
[8] “建筑業(yè)企業(yè)資質證書” 證書編號：D34******6；有效期：至2028 年11 月29 日；資質類別及等級：施工
勞務不分等級。發(fā)證機關：鄭州市城鄉(xiāng)建設局，發(fā)證日期：2023 年11 月29 日。
— 7 —
該公司持有工程勘察資質證書[9]和工程設計資質證書[10]。
（三）工程發(fā)承包有關情況
2022 年4 月25 日，市城建局與中元方公司簽訂金水河綜合
整治工程監(jiān)理（四標段）“建設工程監(jiān)理合同”[11]，金水河綜合
整治工程施工九標段在其監(jiān)理范圍。
2022 年10 月19 日，市城建局與中國水電**局簽訂金水河
綜合整治工程九標段總承包合同[12]。2022 年12 月9 日，中國水
電**局成立金水河綜合整治工程九標段項目經理部，實際由國際
工程分公司具體負責項目施工組織管理工作。
2023 年1 月9 日，中國水電**局與荷瑜公司簽訂金水河綜
合整治工程九標段“施工專業(yè)分包合同”[13]，合同內容包含金水
河污水管道遷改工程。
2022 年12 月20 日，荷瑜公司與丹泰公司簽訂金水河綜合
整治工程九標段“污水管網施工勞務分包合同”[14]，合同內容即
[9] “工程勘察資質證書” 證書編號：B13******1，工程勘察綜合類甲級，有效期至：2025 年4 月3 日。發(fā)證機
關：中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部，發(fā)證日期：2020 年4 月3 日。
[10] “工程設計資質證書” 證書編號：A13******1，工程設計綜合資質甲級，有效期至：2028 年12 月22 日。
發(fā)證機關：中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部，發(fā)證日期：2023 年12 月22 日。
[11] 工程名稱：鄭州市金水河綜合整治工程監(jiān)理（四標段），工程規(guī)模：紫荊山路到東風渠（河道岸內）、金水
路到東風渠（河道岸外）工程監(jiān)理。監(jiān)理期限：本項目全過程監(jiān)理服務（包括但不限于施工準備期、施工期、工
程收尾期（含移交）、工程保修期等全過程監(jiān)理服務），從監(jiān)理人收到甲方的書面通知之日起算，至所有工程保
修期結束且辦妥竣工結算止。監(jiān)理范圍包括：施工及安裝階段（含缺陷責任期）全過程監(jiān)理（施工圖紙全部內容
的工程施工準備階段、施工階段、竣工驗收階段、移交階段、保修期階段、缺陷責任期階段全過程監(jiān)理）。除本
合同通用條件約定的工作內容外，監(jiān)理工作內容還包括：控制工程安全、質量、造價和工期，監(jiān)督安全生產、文
明施工及環(huán)境保護；……
[12] 合同名稱：鄭州市金水河綜合整治工程合同包ZZCJJSH-Works-09：金水路到東風渠合同，業(yè)主：鄭州市城
鄉(xiāng)建設局，承包商：中國水電建設集團十五工程局有限公司。合同內容：金水路到東風渠。
[13] 分包工程名稱：鄭州市金水河綜合整治工程九標段土建與安裝工程，分包工程承包范圍：土建與安裝工程（污
水管道遷改、鄭林望月橋、9#及17#-20#驛站公廁5 座、強電工程）施工。雙方簽訂有《鄭州市金水河綜合整治
工程九標段項目安全生產協(xié)議書》。
[14] 合同名稱：鄭州市金水河綜合整治項目九標段污水管網施工勞務分包合同，施工范圍：9 標段施工范圍內的
— 8 —
金水河污水管道遷改工程。由丹泰公司為金水河污水管道遷改工
程提供勞務，合同明確工期暫定為2022 年12 月20 日至2023 年
4 月20 日。
另外，2023 年6 月20 日，荷瑜公司與丹泰公司簽訂了金水
河綜合治理工程九標段“園建施工勞務分包合同”[15]，隨后丹泰
公司法定代表人李*聯系到勞務班組負責人趙*中召集工人施工。
趙*中又聯系了瑞方公司法定代表人范*強，二人使用瑞方公司的
營業(yè)執(zhí)照與丹泰公司于2023 年7 月6 日簽訂了“鄭州市金水河
綜合整治項目園建施工勞務合同”。期間，趙*中帶著范*強向荷
瑜公司金水河綜合整治工程九標段項目部實際負責人張*淞咨詢
該勞務合同簽訂有關問題，張*淞未制止該勞務轉包行為。趙*
中和瑞方公司、丹泰公司及荷瑜公司之間均未簽訂勞動合同或協(xié)
議。趙*中和范*強的具體工作由荷瑜公司安排，二人分別帶領各
自的工人干活，按照工程量計算工程款。
（四）工程實施有關情況
1.工程實施總體情況。2022 年10 月12 日，金水河綜合整
治工程九標段開工建設。2023 年12 月29 日，金水河綜合整治
工程九標段進行竣工驗收，同時，金水河污水管道遷改工程進入
污水管安裝、接駁工作，具體包括但不限于施工所需機械運輸、管道交裝、糾偏/糾錯調整、與原有污水井對接、
管節(jié)接口密封、自有機械場內二次搬運、管道閉水試驗，甲方僅提供砼管下管所需吊車，其余機械均由乙方自行
考慮且已包含在合同單價內，包括但不限于乙方自有機械的檢測、保養(yǎng)、操作所需人工。本合同為固定綜合單價
合同，暫定合同總價：162000 元。
[15] 合同名稱：鄭州市金水河綜合整治項目九標段園建施工勞務分包合同，承包范圍：圖紙承包范圍內的廣場、
園路石材鋪裝、臺階施工、仿石透水磚鋪裝、透水混凝土施工、透水磚施工、磚基礎施工、人工配合甲方機械卸
車、基礎修整、砂漿墊層、面沙掃縫、材料二次倒運、施工產生的廢料和垃圾清理清運等所有內容施工。
— 9 —
收尾移交階段。2024 年1 月9 日，市城建局下發(fā)《終止施工安
全監(jiān)督告知書》（鄭建安終字（2024）第1 號），終止對金水河
綜合整治工程九標段的施工安全監(jiān)督。經調查，截至事故發(fā)生時，
金水河污水管道遷改工程未完成污水管道接駁疏通工作，未全部
完成工程設計和合同約定的各項內容[16]。
2.金水河污水管道遷改工程實施有關情況。2023 年4 月底
金水河污水管道遷改工程基本施工完成（剩余W-34 檢查井未施
工），經荷瑜公司和丹泰公司雙方確認，污水管道遷改工程勞務
人員全部撤場。2023 年“10·1”假期前，荷瑜公司項目實際負
責人張*淞安排污水管道遷改工程作業(yè)現場負責人高*飛組織砌
筑W-34 檢查井，高*飛帶領趙*中勞務班組（園建施工勞務人員）
于10 月2 日至6 日完成W-34 檢查井砌筑。經調查，此次作業(yè)未
對W-34 檢查井內順中州大道方向d800 現狀污水管道進行接駁疏
通（破管）作業(yè)；趙*中班組被調換至污水管道遷改工程作業(yè)前，
未進行專門的安全生產教育和培訓。
另外，經過測繪復核，W-33 檢查井至W-34 檢查井段在施工
過程中未按照工程設計圖紙施工[17]，W-34 檢查井實為污水管道
[16] 住房城鄉(xiāng)建設部《房屋建筑和市政基礎設施工程竣工驗收規(guī)定》（建質〔2013〕171 號）第五條：工程符合
下列要求方可進行竣工驗收：（一）完成工程設計和合同約定的各項內容。（二）施工單位在工程完工后對工程
質量進行了檢查，確認工程質量符合有關法律、法規(guī)和工程建設強制性標準，符合設計文件及合同要求，并提出
工程竣工報告。工程竣工報告應經項目經理和施工單位有關負責人審核簽字。......。（十）建設主管部門及工程質
量監(jiān)督機構責令整改的問題全部整改完畢。......”
[17] 事故調查組委托工程設計單位對鄭州市金水河綜合整治工程第九標段污水遷改工程W-33 號井至W-34 號井
段進行現場測繪復核，并于2024 年4 月15 日出具《鄭州市金水河綜合整治工程第九標段污水遷改工程W-33 號
井至W-34 號井段情況說明》，復核結果為：W-33 號井實際施工位置在設計位置的東南方向，直線距離13.977m；
原設計W-34 號井未拆除重建，實際施工為新建檢查井，新建檢查井位于原設計W-34 號井西南側，直線距離
3.132m。
— 10 —
遷改工程新建管道和中州大道現狀污水管道交匯位置新建“騎馬
井”，且未履行工程設計變更、技術洽商等工程技術變更管理手
續(xù)。
3.金水河污水管道遷改工程移交情況。荷瑜公司項目實際負
責人張*淞負責與市政部門對接辦理金水河污水管道遷改工程移
交手續(xù)。張*淞邀約市政部門分別于2023 年10 月31 日、2023
年11 月21 日兩次對污水管道遷改工程進行查驗（復驗），市政
部門提出的問題未整改完畢。截至事故發(fā)生時，金水河污水管道
遷改工程未移交給市政部門，工程設施仍屬建設單位和施工單位
管理。
（五）工程安全管理情況
中國水電**局作為總承包單位，公司和項目建立有“四個責
任體系”，制定有安全生產管理制度、有限空間作業(yè)施工方案、
機械頂管工程專項施工方案、生產安全事故應急救援預案、雙重
預防體系建設實施方案等，開展了入場三級教育（有限空間）、
隱患排查治理等工作。但在2023 年年底，中國水電**局國際工
程分公司以主體工程完工為由，先后下文將項目經理劉*②、總
工程師劉*蘭、安全總監(jiān)劉*③等人相繼調離該項目，僅留有常務
副經理夏*朝、經營部部長董*強負責項目后續(xù)工作。
荷瑜公司作為專業(yè)分包單位，公司建立有全員安全生產責任
制，制定有安全生產管理、安全事故應急預案，部分作業(yè)開展了
班前安全教育。但公司主要負責人朱*德只掛名不管理，公司項
— 11 —
目部原任項目經理董*川于2023 年1 月離職后，未按照規(guī)定[18]
辦理項目負責人變更手續(xù)，安排無建造師職業(yè)資格、無項目管理
安全生產考核合格證的張*淞為項目負責人實際負責項目管理。
項目實際負責人張*淞無證上崗，未及時發(fā)現并制止污水管道遷
改工程W-33 至W-34 檢查井段不按圖紙施工、W-34 檢查井違規(guī)
砌筑作業(yè)、丹泰公司轉包園建施工勞務項目等行為。2024 年2
月19 日，張*淞在污水管道遷改工程未全部完成的情況下，安排
高*飛到安陽市林州新項目工作，其本人也于3 月2 日離開。3
月4 日，高*飛返回到金水河污水管道遷改工程項目。
中元方公司作為監(jiān)理單位，制定有《監(jiān)理大綱》《監(jiān)理規(guī)劃》
《監(jiān)理安全應急預案》《安全監(jiān)理實施細則》《施工現場有限空
間作業(yè)安全監(jiān)理實施細則》，開展了安全教育培訓和安全巡查等
工作。但2023 年12 月29 日金水河綜合整治工程九標段竣工驗
收后，中元方公司以該工程已完成竣工驗收為由，僅留有總監(jiān)理
工程師馮*凱一人在項目監(jiān)理部，其他人員全部撤離。
二、事故發(fā)生經過和應急救援等情況
（一）事故發(fā)生經過
2024 年2 月初，荷瑜公司項目實際負責人張*淞經過與市政
部門溝通，擬將金水河污水管道遷改工程在管道接駁疏通后移
交。張*淞隨即將W-34 檢查井管道接駁疏通工作口頭安排給高*
[18] 《鄭州市建設工程施工安全管理條例》第十七條：施工企業(yè)項目負責人和專職安全生產管理人員不得同時承
擔兩個以上工程施工現場的安全生產管理工作；變更施工企業(yè)項目負責人和專職安全生產管理人員的，應當經建
設單位和監(jiān)理單位同意，并到建設工程安全監(jiān)督管理機構辦理變更手續(xù)。
— 12 —
飛和李*，并要求在施工時要提前告知。當時因臨近春節(jié)找不到
工人未施工。3 月5 日，李*來到金水河綜合整治工程九標段項
目，告知趙*中做好W-34 檢查井管道接駁疏通準備工作，并要求
提前告知后再進行施工。李*當天離開鄭州，至事故發(fā)生前趙*
中未就W-34 檢查井管道接駁疏通事宜向李*報告。
3 月7 日上午，趙*中安排工人武*寅和李*生到W-34 檢查井，
用電動切割機對井底順中州大道方向d800 現狀污水管道實施破
除作業(yè)，當時井內沒有污水。李*生在地面，武*寅在井內切割一
個多小時，未切透管壁。當天晚上，趙*中見到高*飛，并告知正
在進行W-34 檢查井現狀污水管道破除作業(yè)，高*飛口頭提醒作業(yè)
安全注意事項。
3 月8 日13 時30 分許，趙*中、武*寅、李*生繼續(xù)實施W-34
檢查井現狀污水管道破除作業(yè)。三人先將三面圍擋放置在W-34
檢查井口北側，接著武*寅拿著大錘下井實施管道破除作業(yè)，趙*
中在井口地面上，李*生負責在中州大道附近金水河岸上清理垃
圾。14 時許，高*飛巡查至作業(yè)現場，口頭提醒注意安全后離開。
隨后，趙*中讓李*生去取電鎬，讓另一名工人王*青取電源線。
通電后，趙*中又讓李*生去取吹風機。武*寅相繼在井下采用大
錘、電鎬對井底現狀污水管道實施破除作業(yè)。
14 時56 分許，李*生取來吹風機后，不見趙*中，也未看到
武*寅，檢查井井蓋處于打開狀態(tài)。此時高*飛再次巡查至作業(yè)現
場，向李*生詢問趙*中去向情況未果，撥打趙*中電話無人接聽。
— 13 —
在附近尋找約十分鐘左右，又返回到W-34 檢查井處，高*飛綁好
安全繩下至井下約兩米位置查看，聞到有臭味，看到有水流動，
并看見一名人員的腿，便迅速返回地面，立即撥打119、120、
110 電話報警求救。
（二）事故應急救援和救援評估等情況
接到事故報告后，金水區(qū)政府有關領導立即趕到現場組織救
援協(xié)調，成立應急處置工作組，組織指揮應急、公安、消防、衛(wèi)
健等部門人員展開救援。通過消防救援隊伍持續(xù)不間斷的救援行
動，當日15 時58 分、16 時30 分，趙*中、武*寅先后被救出，
經現場120 急救人員確認均已無生命體征。整個應急救援過程指
揮有序，施救科學，未發(fā)生次生事故。
事故造成2 人死亡，直接經濟損失211 萬元。
（三）事故善后處理情況
事故發(fā)生后，金水區(qū)迅速成立善后處置工作小組，全力做好
死亡人員家屬安撫、善后協(xié)商等工作。截至3 月14 日，死亡人
員賠償已到位，事故善后工作處理完畢。
三、事故現場勘察分析和氣體檢測情況
（一）現場應急處置時有關情況
1.現場救援時有關情況。3 月8 日現場救援時，污水從井底
現狀污水管道被打開的破口處快速噴出，兩名人員體位狀態(tài)為武
*寅在下、趙*中在上，二人的口鼻位于水面以下，身上無安全帶、
安全繩、呼吸面具等有限空間作業(yè)安全防護用品?，F場無氣體檢
— 14 —
測監(jiān)測儀器設備，無通信設備，無強制通風設備、照明設備。消
防人員救援時使用氣體探測儀進行現場氣體檢測，數據顯示：井
口硫化氫濃度30ppm（即41.7mg/m3），井底硫化氫濃度70ppm
（即97.3mg/m3）。
分析：根據消防救援人員即時檢測結果，事故井內硫化氫濃
度嚴重超職業(yè)接觸限值。
2.現場急救有關情況。河南省胸科醫(yī)院急救站《鄭州市院前
急救病歷》顯示：編號045-20240308184431-15732，無名氏甲，
體格檢查：皮膚蒼白，口唇紫紺，皮膚冰冷、浮腫、肢體僵硬。
初步診斷：救前死亡，原因待查：窒息？氣體中毒？其他？。編
號045-20240308184431-15733，無名氏乙，體格檢查：皮膚蒼
白，口唇紫紺，皮膚冰冷、浮腫、肢體僵硬；初步診斷：救前死
亡，原因待查：窒息？氣體中毒？其他？。
分析：兩名死者死亡狀態(tài)符合硫化氫中毒窒息死亡特征。
（二）事故井氣體采樣檢測情況
1.河南省** 研究所有限責任公司出具的檢測任務編號
HNYJZ-2024-015《檢測報告》：
3 月12 日，事故井（位于金水區(qū)中州大道與金水河交匯處
北向南西側第一輔道）現場采樣檢測，檢測結果：一氧化碳
0mg/m3、二氧化碳0.03%、一氧化氮0mg/m3、二氧化氮0mg/m3、
含氧量16.3%、硫化氫<0.53mg/m3、氨<0.13mg/m3。
所檢測有毒有害氣體均不超職業(yè)接觸限值，氧氣濃度低于最
— 15 —
小的允許氧氣含量（19.50%）。
2.河南省** 研究所有限責任公司出具的檢測任務編號
HNYJZ-2024-017《檢測報告》：
3 月22 日，事故井（位于金水區(qū)中州大道與金水河交匯處
北向南西側第一輔道）現場采樣檢測，檢測結果：一氧化碳
0mg/m3、二氧化碳0.14%、一氧化氮0mg/m3、二氧化硫0mg/m3、
二氧化氮0mg/m3、含氧量17.7%、硫化氫最大值0.120mg/m3、氨
<0.13mg/m3。
所檢測有毒有害氣體均不超職業(yè)接觸限值，氧氣濃度低于最
小的允許氧氣含量（19.50%）。
分析：事故發(fā)生于3 月8 日，事故井兩次氣體采樣檢測分別
是在3 月12 日和3 月22 日，距離事故發(fā)生時間較長，在此期間
多次打開井蓋檢查（通風），井內現狀污水管道持續(xù)有水排出，
特別是在事故救援時消防救援人員對井內實施了強制通風，致使
井內有毒有害氣體擴散，故兩次氣體采樣檢測結果顯示硫化氫等
有毒有害氣體均未超職業(yè)接觸限值。
（三）事故井水下摸排情況
3 月31 日，事故調查組委托市城管局派出蛙人對W-34 檢查
井水下情況進行摸排，打撈出一把標有“14LB”的14 磅鐵錘，
錘把長約820mm，錘頭長約168mm。摸排還發(fā)現，自W-33 檢查井
方向鋪設而來的d800 新建污水管道已經進入W-34 檢查井，W-34
檢查井內順中州大道方向d800 現狀污水管道上部，有一個打撈
— 16 —
出的鐵錘錘頭大小的破洞，污水自破洞持續(xù)涌出。
四、事故直接原因分析
在不具備安全作業(yè)條件的情況下，作業(yè)人員違規(guī)進入W-34
檢查井有限空間，冒險實施管道接駁疏通作業(yè)?，F狀污水管道被
破洞后，管道內集聚的大量硫化氫等有毒有害氣體隨污水急速溢
出，導致井內硫化氫濃度嚴重超職業(yè)接觸限值，同時，井內氧含
量低于最小允許值，造成正在井內作業(yè)的武*寅中毒窒息死亡。
發(fā)生險情后，在致害因素不明且未采取任何安全防護措施的情況
下，趙*中盲目下井施救，亦中毒窒息死亡。
五、事故暴露出的主要問題
（一）荷瑜公司
1.安全生產法制不落實。違反《中華人民共和國安全生產法》
第二十二條[19]、第二十四條第一款[20]和《建設工程安全生產管理
條例》第二十三條第一款[21]之規(guī)定，未落實全員安全生產責任制，
未依法設置安全生產管理機構；違反《中華人民共和國安全生產
法》第二十八條第一款和第四款[22]、第四十四條第一款[23]，未對
[19] 《中華人民共和國安全生產法》第二十二條：生產經營單位的全員安全生產責任制應當明確各崗位的責任人
員、責任范圍和考核標準等內容。
生產經營單位應當建立相應的機制，加強對全員安全生產責任制落實情況的監(jiān)督考核，保證全員安全生產責
任制的落實。
[20] 《中華人民共和國安全生產法》第二十四條第一款：礦山、金屬冶煉、建筑施工、運輸單位和危險物品的生
產、經營、儲存、裝卸單位，應當設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員。
[21] 《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393 號）第二十一條第二款：施工單位應當設立安全生產管理
機構，配備專職安全生產管理人員。
[22] 《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四款：生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教
育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位
的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合
格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
— 17 —
勞務從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，未建立安全生產教育和
培訓檔案，致使勞務從業(yè)人員不清楚作業(yè)場所存在的危險因素；
違反《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款[24]、第四十一
條第一款和第二款[25]，未建立安全風險分級管控和隱患排查治理
雙重預防機制，未及時發(fā)現消除作業(yè)現場事故隱患；違反《中華
人民共和國安全生產法》第四十五條[26]，未依法為作業(yè)人員配備
必要的安全防護裝備；違反《建設工程安全生產管理條例》第二
十一條第二款[27]規(guī)定，安排無建造師職業(yè)資格和項目管理安全生
產考核合格證（B 證）人員為項目實際負責人實施項目管理。
2.工程建設活動管理混亂。違反《中華人民共和國安全生產
法》第四十九條[28]規(guī)定，將污水管道遷改工程的勞務施工分包給
生產經營單位應當建立安全生產教育和培訓檔案，如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以
及考核結果等情況。
[23] 《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款：生產經營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位
的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以
及事故應急措施。
[24] 《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款：生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法
規(guī)，加強安全生產管理，建立健全全員安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，加大對安全生產資金、物資、技術、
人員的投入保障力度，改善安全生產條件，加強安全生產標準化、信息化建設，構建安全風險分級管控和隱患排
查治理雙重預防機制，健全風險防范化解機制，提高安全生產水平，確保安全生產。
[25] 《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款、第二款：生產經營單位應當建立安全風險分級管控制度，
按照安全風險分級采取相應的管控措施。
生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除
事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)
人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門和職工大會或者職工
代表大會報告。
[26] 《中華人民共和國安全生產法》第四十五條：生產經營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準
的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。
[27] 《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393 號）第二十一條第二款：施工單位的項目負責人應當由取
得相應執(zhí)業(yè)資格的人員擔任，對建設工程項目的安全施工負責，落實安全生產責任制度、安全生產規(guī)章制度和操
作規(guī)程，確保安全生產費用的有效使用，并根據工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、
如實報告生產安全事故。
[28] 《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第一款、第二款：生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設
備發(fā)包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。
生產經營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全
— 18 —
不具備安全生產條件的勞務單位，且未簽訂專門的安全生產管理
協(xié)議，未對勞務分包單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，對勞
務分包單位違法轉包勞務項目行為失管。違反《中華人民共和國
建筑法》第五十八條第二款[29]和《建設工程質量管理條例》第二
十八條[30]之規(guī)定，W-33 檢查井至W-34 檢查井段未按工程設計圖
紙施工，且未履行工程設計變更手續(xù)。
3.有限空間作業(yè)管理失控。違反《中華人民共和國安全生產
法》第四十三條[31]、《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護規(guī)范》GBZ/T
205-2007 第4.1 條[32]之規(guī)定，未對W-34 檢查井有限空間作業(yè)進
行有效管理，未進行危險源辨識，未制定作業(yè)方案、安全作業(yè)規(guī)
程，致使作業(yè)人員冒險進入有限空間違規(guī)作業(yè)。違反《建設工程
安全生產管理條例》第三十七條[33]之規(guī)定，未對W-34 檢查井管
生產管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單
位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現安全問題的，應當及時督促整改。
[29] 《中華人民共和國建筑法》第五十八條第二款：建筑施工企業(yè)必須按照工程設計圖紙和施工技術標準施工，
不得偷工減料。工程設計的修改由原設計單位負責，建筑施工企業(yè)不得擅自修改工程設計。
[30] 《建設工程質量管理條例》（國務院令第279 號）第二十八條：施工單位必須按照工程設計圖紙和施工技術
標準施工，不得擅自修改工程設計，不得偷工減料?！?
[31] 《中華人民共和國安全生產法》第四十三條：生產經營單位進行爆破、吊裝、動火、臨時用電以及國務院應
急管理部門會同國務院有關部門規(guī)定的其他危險作業(yè)，應當安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規(guī)程的遵
守和安全措施的落實。
[32] 《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護規(guī)范》GBZ/T 205-2007 第4.1 條：用人單位的職責。
4.1.1 按照本規(guī)范組織、實施密閉空間作業(yè)。制定密閉空間作業(yè)職業(yè)病危害防護控制計劃、密閉空間作業(yè)準入程序
和安全作業(yè)規(guī)程，并保證相關人員能隨時得到計劃、程序和規(guī)程。
4.1.2 確定并明確密閉空間作業(yè)負責人、準入者和監(jiān)護者及其職責。
4.1.3 在密閉空間外設置警示標識，告知密閉空間的位置和所存在的危害。
4.1.4 提供有關的職業(yè)安全衛(wèi)生培訓。
4.1.5 當實施密閉空間作業(yè)前，對密閉空間可能存在的職業(yè)病危害進行識別、評估，以確定該密閉空間是否可以準
入并作業(yè)。
4.1.6 采取有效措施，防止未經允許的勞動者進入密閉空間。
4.1.7 提供合格的密閉空間作業(yè)安全防護設施與個體防護用品及報警儀器。
4.1.8 提供應急救援保障。
[33] 《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393 號）第三十七條：作業(yè)人員進入新的崗位或者新的施工現
— 19 —
道接駁、破除和疏通作業(yè)進行安全教育培訓和交底；園建勞務班
組負責人趙*中等轉崗污水管道遷改工程，未對其進行專門安全
教育培訓。
（二）中國水電**局
1.安全管理機構不健全。違反《中華人民共和國安全生產法》
第二十四條第一款[34][35]和《建設工程安全生產管理條例》第二十
三條第一款[36][37]之規(guī)定，作為建筑施工單位，未依法設立專門負
責安全生產管理事務的獨立的部門，而是設立了“安全環(huán)保部”，
這個部門的負責人也就不可能專門負責安全生產管理、不再兼任
其他工作。
2.安全管理法規(guī)不落實。違反《中華人民共和國安全生產法》
第三十五條[38]和第四十九條第二款[39]之規(guī)定，未在有較大危險因
素的W-34 檢查井作業(yè)現場設置明顯的安全警示標志，未對專業(yè)
場前，應當接受安全生產教育培訓。未經教育培訓或者教育培訓考核不合格的人員，不得上崗作業(yè)。
[34] 《中華人民共和國安全生產法》第二十四條第一款：礦山、金屬冶煉、建筑施工、運輸單位和危險物品的生
產、經營、儲存、裝卸單位，應當設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員。
[35] 全國人大常委會法制工作委員會《中華人民共和國安全生產法釋義》：礦山、金屬冶煉、建筑施工、運輸和
危險物品生產、經營、儲存、裝卸是危險性比較大的生產經營活動，從事這些活動的單位是危險性比較大的單位。
因而，規(guī)定礦山、金屬冶煉、建筑施工、運輸單位和危險物品的生產、經營、儲存、裝卸單位，應當設置安全生
產管理機構或者配備專職安全生產管理人員。這些單位必須成立專門從事安全生產管理工作的機構或者配備專職
的人員從事安全生產管理工作。這里講的“安全生產管理機構”，是指生產經營單位內部設立的專門負責安全生
產管理事務的獨立的部門；“專職安全生產管理人員”，是指生產經營單位中專門負責安全生產管理、不再兼任
其他工作的人員。
[36] 《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393 號）第二十三條第一款：施工單位應當設立安全生產管理
機構，配備專職安全生產管理人員。
[37] 《建筑施工企業(yè)安全生產管理機構設置及專職安全生產管理人員配備辦法》第三條：本辦法所稱安全生產管
理機構是指建筑施工企業(yè)設置的負責安全生產管理工作的獨立職能部門。
[38] 《中華人民共和國安全生產法》第三十五條：生產經營單位應當在有較大危險因素的生產經營場所和有關設
施、設備上，設置明顯的安全警示標志。
[39] 《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款：……生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工
作統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現安全問題的，應當及時督促整改。
— 20 —
分包單位安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理。違反《建設工程安全生
產管理條例》第二十四條[40]之規(guī)定，未嚴格履行施工總承包安全
生產責任，對專業(yè)分包單位不按照工程設計圖紙施工、將所分包
工程的勞務項目違法分包給不具備安全生產條件的單位、勞務分
包單位項目實際負責人不具備相應資格等問題失察。
3.危險作業(yè)管理不重視。違反《中華人民共和國安全生產法》
第四十三條[41]和《建設工程安全生產管理條例》第四十九條[42]
之規(guī)定，對工程收尾階段有限空間作業(yè)不重視，未對施工現場易
發(fā)生事故的部位、環(huán)節(jié)重點實施監(jiān)控，特別是在2023 年底工程
組織驗收后，將項目部主要負責人、技術負責人和安全負責人先
后調離項目，直接導致項目日常安全生產管理能力嚴重不足。
（三）中元方公司
1.對施工單位資料審核不嚴。違反《建設工程監(jiān)理規(guī)范》GB/T
50319-2013 第5.1.10 條[43]和第5.5.2 條[44]之規(guī)定，未及時發(fā)現
和糾正施工專業(yè)分包單位項目實際負責人無建造師資格和項目
[40] 《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393 號）第二十四條：建設工程實行施工總承包的，由總承包
單位對施工現場的安全生產負總責?！偝邪鼏挝灰婪▽⒔ㄔO工程分包給其他單位的，分包合同中應當明確各
自的安全生產方面的權利、義務?？偝邪鼏挝缓头职鼏挝粚Ψ职こ痰陌踩a承擔連帶責任?！?
[41] 《中華人民共和國安全生產法》第四十三條：生產經營單位進行爆破、吊裝、動火、臨時用電以及國務院應
急管理部門會同國務院有關部門規(guī)定的其他危險作業(yè)，應當安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規(guī)程的遵
守和安全措施的落實。
[42] 《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393 號）第四十九條：施工單位應當根據建設工程施工的特點、
范圍，對施工現場易發(fā)生重大事故部位、環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，制定施工現場生產安全事故應急救援預案?！?
[43] 《建設工程監(jiān)理規(guī)范》GB/T 50319-2013 第5.1.10 條：分包工程開工前，項目監(jiān)理機構應審核施工單位報送
的分包單位資格報審表，專業(yè)監(jiān)理工程師提出審查意見后，應由總監(jiān)理工程師審核簽認。
分包單位資格審核應包括下列基本內容：1 營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)資質等級證書。2 安全生產許可文件。3 類似工
程業(yè)績。4 專職管理人員和特種作業(yè)人員的資格。
[44] 《建設工程監(jiān)理規(guī)范》GB/T 50319-2013 第5.5.2 條：項目監(jiān)理機構應審查施工單位現場安全生產規(guī)章制度的
建立和實施情況，并應審查施工單位安全生產許可證及施工單位項目經理、專職安全生產管理人員和特種作業(yè)人
員的資格，同時應核查施工機械和設施的安全許可驗收手續(xù)。
— 21 —
管理安全生產考核合格證（B 證）問題，未發(fā)現勞務分包單位無
安全生產許可證違法承接勞務工程等問題。
2.對施工過程監(jiān)理不到位。違反《建設工程安全生產管理條
例》第十四條[45]和《建設工程監(jiān)理規(guī)范》GB/T 50319-2013 第
5.2.14 條[46]、第5.5.1 條[47]之規(guī)定，未發(fā)現新建W-34 檢查井與
原設計不符問題，未依法對W-34 檢查井有限空間污水管道接駁
疏通作業(yè)實施監(jiān)理。
（四）丹泰公司
1.違規(guī)從事建筑施工活動。違反《安全生產許可證條例》第
二條[48]和《建筑施工企業(yè)安全生產許可證管理規(guī)定》第二條[49]
之規(guī)定，未取得安全生產許可證違規(guī)承攬施工項目，違規(guī)從事建
[45] 《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393 號）第十四條：工程監(jiān)理單位應當審查施工組織設計中的
安全技術措施或者專項施工方案是否符合工程建設強制性標準。
工程監(jiān)理單位在實施監(jiān)理過程中，發(fā)現存在安全事故隱患的，應當要求施工單位整改；情況嚴重的，應當要
求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監(jiān)理單位應當及時
向有關主管部門報告。
工程監(jiān)理單位和監(jiān)理工程師應當按照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準實施監(jiān)理，并對建設工程安全生產承
擔監(jiān)理責任。
[46] 《建設工程監(jiān)理規(guī)范》GB/T 50319-2013 第5.2.14 條：項目監(jiān)理機構應對施工單位報驗的隱蔽工程、檢驗批、
分項工程和分部工程進行驗收，對驗收合格的應給予簽認；對驗收不合格的應拒絕簽認，同時應要求施工單位在
指定的時間內整改并重新報驗。
對已同意覆蓋的工程隱蔽部位質量有疑問的，或發(fā)現施工單位私自覆蓋工程隱蔽部位的，項目監(jiān)理機構應要
求施工單位對該隱蔽部位進行鉆孔探測、剝離或其他方法進行重新檢驗?！?
[47] 《建設工程監(jiān)理規(guī)范》GB/T 50319-2013 第5.5.1 條：項目監(jiān)理機構應根據法律法規(guī)、工程建設強制性標準，
履行建設工程安全生產管理的監(jiān)理職責，并應將安全生產管理的監(jiān)理工作內容、方法和措施納入監(jiān)理規(guī)劃及監(jiān)理
實施細則。
[48] 《安全生產許可證條例》（國務院令第397 號）第二條：國家對礦山企業(yè)、建筑施工企業(yè)和危險化學品、煙
花爆竹、民用爆炸物品生產企業(yè)實行安全生產許可制度。
企業(yè)未取得安全生產許可證的，不得從事生產活動。
[49] 《建筑施工企業(yè)安全生產許可證管理規(guī)定》第二條：國家對建筑施工企業(yè)實行安全生產許可制度。建筑施工
企業(yè)未取得安全生產許可證的，不得從事建筑施工活動。本規(guī)定所稱建筑施工企業(yè)，是指從事土木工程、建筑工
程、線路管道和設備安裝工程及裝修工程的新建、擴建、改建和拆除等有關活動的企業(yè)。
— 22 —
筑施工活動。違反《中華人民共和國建筑法》第二十八條[50]之規(guī)
定，違法將其承攬的金水河綜合整治工程九標段園建勞務施工項
目轉包給瑞方公司。
2.安全生產管理機構缺失。違反《中華人民共和國安全生產
法》第二十四條第一款[51]和《建設工程安全生產管理條例》第二
十三條第一款[52]之規(guī)定，公司組織機構不健全，實際僅有法定代
表人一名管理人員，公司和項目均未設立安全生產管理機構，也
未配備安全生產管理人員。違反《中華人民共和國安全生產法》
第四條[53]之規(guī)定，安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度等不健全，
未建立安全生產風險分級管控與隱患排查治理雙重預防機制，未
按照規(guī)定開展安全生產管理工作。
（五）瑞方公司
違反《中華人民共和國建筑法》第二十六條[54]和《安全生產
許可證條例》第二條[55]之規(guī)定，無建筑業(yè)企業(yè)施工資質，無安全
生產許可證，不具備安全生產條件，違法承攬金水河綜合整治工
[50] 《中華人民共和國建筑法》第二十八條：禁止承包單位將其承包的全部建筑工程轉包給他人，禁止承包單位
將其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名義分別轉包給他人。
[51] 《中華人民共和國安全生產法》第二十四條第一款：礦山、金屬冶煉、建筑施工、運輸單位和危險物品的生
產、經營、儲存、裝卸單位，應當設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員。
[52] 《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393 號）第二十三條第一款：施工單位應當設立安全生產管理
機構，配備專職安全生產管理人員。
[53] 《中華人民共和國安全生產法》第四條：生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規(guī)，加
強安全生產管理，建立、健全安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，改善安全生產條件，推進安全生產標準化建
設，提高安全生產水平，確保安全生產。
[54] 《中華人民共和國建筑法》第二十六條：承包建筑工程的單位應當持有依法取得的資質證書，并在其資質等
級許可的業(yè)務范圍內承攬工程?！?
[55] 《安全生產許可證條例》（國務院令第397 號）第二條：國家對礦山企業(yè)、建筑施工企業(yè)和危險化學品、煙
花爆竹、民用爆炸物品生產企業(yè)實行安全生產許可制度。
企業(yè)未取得安全生產許可證的，不得從事生產活動。
— 23 —
程九標段園建施工勞務項目。
（六）中電建華東院
在施工過程中和2023 年底工程組織驗收時，未發(fā)現金水河
污水管道遷改工程W-33 至W-34 檢查井段不按照工程設計圖紙施
工等問題。
（七）鄭州市金水河綜合整治工程指揮部
未嚴格落實《建設工程質量管理條例》第十六條[56]和住房城
鄉(xiāng)建設部《房屋建筑和市政基礎設施工程竣工驗收規(guī)定》（建質
〔2013〕171 號）第五條之規(guī)定[57]，在未完成工程設計和合同約
定全部內容的情況下，組織各參建主體對金水河污水管道遷改工
程進行竣工驗收，且驗收中未發(fā)現施工單位不按圖施工等問題，
驗收后對工程收尾相關工作安全監(jiān)管不到位。
六、對事故相關責任人員和責任單位的處理建議
（一）建議免于追究責任人員
趙*中、武*寅，在未履行審批手續(xù)、無任何安全防護、未進
行通風和檢測、無安全監(jiān)護，不滿足安全生產條件的情況下，冒
險實施W-34 檢查井管道接駁疏通作業(yè)，發(fā)生險情后在致害因素
不明的情況下，未采取任何有效防護措施，盲目施救，造成傷亡
[56] 《建設工程質量管理條例》（國務院令第279 號）第十六條：……建設工程竣工驗收應當符合下列條件：（一）
完成建設工程設計和合同約定的各項內容；……
[57] 住房城鄉(xiāng)建設部《房屋建筑和市政基礎設施工程竣工驗收規(guī)定》（建質〔2013〕171 號）第五條：工程符合
下列要求方可進行竣工驗收：（一）完成工程設計和合同約定的各項內容。（二）施工單位在工程完工后對工程
質量進行了檢查，確認工程質量符合有關法律、法規(guī)和工程建設強制性標準，符合設計文件及合同要求，并提出
工程竣工報告。工程竣工報告應經項目經理和施工單位有關負責人審核簽字。（三）對于委托監(jiān)理的工程項目，
監(jiān)理單位對工程進行了質量評估，具有完整的監(jiān)理資料，并提出了工程質量檢查報告。質量檢查報告應經該項目
勘察、設計負責人和勘察設計單位有關負責人審核簽字?！?。（十）建設主管部門及工程質量監(jiān)督機構責令整
改的問題全部整改完畢?！?
— 24 —
擴大。對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議
免于追究其責任。
（二）建議給予行政處罰人員
1.朱*德，荷瑜公司法定代表人。作為公司安全生產第一責
任人，未依法履行安全生產管理職責。未落實全員安全生產責任
制，未依法設置安全生產管理機構，未建立安全風險分級管控和
隱患排查治理雙重預防機制，將工程的勞務施工分包給不具備安
全生產條件的勞務單位，未及時發(fā)現消除作業(yè)現場存在的事故隱
患。對事故發(fā)生負有主要責任。
依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項[58]
和《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第十九條第一項[59]之規(guī)定，建
議由應急管理部門對其處以2023 年年收入40%的罰款的行政處
罰。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款
[60]之規(guī)定，建議由建設行政主管部門依法暫停其安全生產考核合
格證書。
2.張*淞，荷瑜公司金水河綜合整治工程項目部實際負責人。
未依法履行安全生產管理職責。無建造師職業(yè)資格和項目管理安
[58] 《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項：生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全
生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處
上一年年收入百分之四十的罰款；……
[59] 《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》（應急管理部令第14 號）第十九條第（一）項：事故發(fā)生單位主要負責人未
依法履行安全生產管理職責，導致事故發(fā)生的，依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收
入40％的罰款；……
[60] 《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493 號）第四十條第一款：事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負
有責任的，由有關部門依法暫扣或者吊銷其有關證照；對事故發(fā)生單位負有事故責任的有關人員，依法暫?；蛘?
撤銷其與安全生產有關的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書；事故發(fā)生單位主要負責人受到刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰
執(zhí)行完畢或者受處分之日起，5 年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人?！?
— 25 —
全生產考核合格證違規(guī)擔任項目負責人，未嚴格落實項目安全施
工責任，未組織制定項目安全施工措施，未及時消除生產安全事
故隱患，尤其是未對有限空間作業(yè)實施重點管理，導致亡人事故
發(fā)生。對事故發(fā)生負有主要責任。同時，在事故調查中提供虛假
信息、隱瞞事實真相，作偽證。
依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[61]和《生產
安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第一項[62]之規(guī)定，建議由應急
管理部門對其處以2023 年年收入25%的罰款的行政處罰。依據
《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條[63]和《生產安
全事故罰款處罰規(guī)定》第十二條[64]之規(guī)定，建議由應急管理部門
對其處以2023 年年收入70%的罰款的行政處罰。合并處以2023
年年收入95%的罰款的行政處罰。
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款
[65]之規(guī)定，建議由建設行政主管部門依法暫停其安全生產考核合
[61] 《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規(guī)
定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產安全事故的，暫?；?
者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照
刑法有關規(guī)定追究刑事責任。
[62] 《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》（應急管理部令第14 號）第二十條第（一）項：事故發(fā)生單位其他負責人和
安全生產管理人員未依法履行安全生產管理職責，導致事故發(fā)生的，依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事
故的，處上一年年收入20％至30%的罰款；
[63] 《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493 號）第三十六條：事故發(fā)生單位及其有關人員有下
列行為之一的，對事故發(fā)生單位處100 萬元以上500 萬元以下的罰款；對主要負責人、直接負責的主管人員和其
他直接責任人員出上一年年收入60%至100%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成違反治安管
理行為的，由公安機關依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任：……（五）在事故調查中作偽
證或者指使他人作偽證的；……
[64] 《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》（應急管理部令第14 號）第十二條：事故發(fā)生單位直接負責的主管人員和其
他直接責任人員有《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條規(guī)定的行為之一的，處上一年年收入60%至
80％的罰款；……
[65] 《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493 號）第四十條第一款：事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負
有責任的，由有關部門依法暫扣或者吊銷其有關證照；對事故發(fā)生單位負有事故責任的有關人員，依法暫?；蛘?
— 26 —
格證書。
3.馬*鋒，荷瑜公司金水河綜合整治工程項目部安全員。未
依法履行安全生產管理職責。未認真開展項目安全檢查，班前安
全教育流于形式，未及時發(fā)現和消除有限空間作業(yè)現場存在的生
產安全事故隱患。對事故發(fā)生負有重要責任。
依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[66]和《生產
安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第一項[67]之規(guī)定，建議由應急
管理部門對其處以2023 年年收入25%的罰款的行政處罰。依據
《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款[68]之規(guī)
定，建議由建設行政主管部門依法暫停其安全生產考核合格證
書。
4.高*飛，荷瑜公司金水河綜合整治工程項目部污水管道遷
改工程現場負責人。未依法履行安全生產管理職責。未對工程收
尾階段有限空間作業(yè)實施有效的監(jiān)督和管理，未及時發(fā)現和消除
有限空間作業(yè)現場存在的生產安全事故隱患。對事故發(fā)生負有重
要責任。同時，在事故調查中提供虛假信息、隱瞞事實真相，作
撤銷其與安全生產有關的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書；事故發(fā)生單位主要負責人受到刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰
執(zhí)行完畢或者受處分之日起，5 年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人?！?
[66] 《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規(guī)
定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產安全事故的，暫停或
者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照
刑法有關規(guī)定追究刑事責任。
[67] 《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》（應急管理部令第14 號）第二十條第（一）項：事故發(fā)生單位其他負責人和
安全生產管理人員未依法履行安全生產管理職責，導致事故發(fā)生的，依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事
故的，處上一年年收入20％至30%的罰款；
[68] 《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493 號）第四十條第一款：事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負
有責任的，由有關部門依法暫扣或者吊銷其有關證照；對事故發(fā)生單位負有事故責任的有關人員，依法暫?；蛘?
撤銷其與安全生產有關的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書；事故發(fā)生單位主要負責人受到刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰
執(zhí)行完畢或者受處分之日起，5 年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人?！?
— 27 —
偽證。
依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[69]和《生產
安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第一項[70]之規(guī)定，建議由應急
管理部門對其處以2023 年年收入25%的罰款的行政處罰。依據
《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條[71]和《生產安
全事故罰款處罰規(guī)定》第十二條[72]之規(guī)定，建議由應急管理部門
對其處以2023 年年收入65%的罰款的行政處罰。合并處以2023
年年收入90%的罰款的行政處罰。
5.李*，丹泰公司法定代表人，金水河污水管道遷改工程勞
務分包負責人。未依法履行安全生產管理職責。未嚴格組織勞務
作業(yè)人員按照工程設計文件和合同約定內容進行施工，未就工程
收尾階段相關作業(yè)按要求報備，未及時發(fā)現和消除生產安全事故
隱患。對事故發(fā)生負有重要責任。同時，在事故調查中提供虛假
信息、隱瞞事實真相，作偽證。
[69] 《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規(guī)
定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產安全事故的，暫?；?
者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照
刑法有關規(guī)定追究刑事責任。
[70] 《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》（應急管理部令第14 號）第二十條第（一）項：事故發(fā)生單位其他負責人和
安全生產管理人員未依法履行安全生產管理職責，導致事故發(fā)生的，依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事
故的，處上一年年收入20％至30%的罰款；
[71] 《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493 號）第三十六條：事故發(fā)生單位及其有關人員有下
列行為之一的，對事故發(fā)生單位處100 萬元以上500 萬元以下的罰款；對主要負責人、直接負責的主管人員和其
他直接責任人員出上一年年收入60%至100%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成違反治安管
理行為的，由公安機關依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任：……（五）在事故調查中作偽
證或者指使他人作偽證的；……
[72] 《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》（應急管理部令第14 號）第十二條：事故發(fā)生單位直接負責的主管人員和其
他直接責任人員有《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條規(guī)定的行為之一的，處上一年年收入60%至
80％的罰款；……
— 28 —
依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[73]和《生產
安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第一項[74]之規(guī)定，建議由應急
管理部門對其處以2023 年年收入25%的罰款的行政處罰。依據
《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條[75]和《生產安
全事故罰款處罰規(guī)定》第十二條[76]之規(guī)定，建議由應急管理部門
對其處以2023 年年收入60%的罰款的行政處罰。合并處以2023
年年收入85%的罰款的行政處罰。
6.馮*凱，中元方公司項目監(jiān)理部總監(jiān)理工程師。未依法履
行安全生產監(jiān)理職責。對施工單位報送資料審核把關不嚴格，對
工程施工過程監(jiān)理履職不力。對事故發(fā)生負有重要責任。
依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[77]和《生產
安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第一項[78]之規(guī)定，建議由應急
[73] 《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規(guī)
定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產安全事故的，暫?；?
者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照
刑法有關規(guī)定追究刑事責任。
[74] 《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》（應急管理部令第14 號）第二十條第（一）項：事故發(fā)生單位其他負責人和
安全生產管理人員未依法履行安全生產管理職責，導致事故發(fā)生的，依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事
故的，處上一年年收入20％至30%的罰款；
[75] 《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493 號）第三十六條：事故發(fā)生單位及其有關人員有下
列行為之一的，對事故發(fā)生單位處100 萬元以上500 萬元以下的罰款；對主要負責人、直接負責的主管人員和其
他直接責任人員出上一年年收入60%至100%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成違反治安管
理行為的，由公安機關依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任：……（五）在事故調查中作偽
證或者指使他人作偽證的；……
[76] 《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》（應急管理部令第14 號）第十二條：事故發(fā)生單位直接負責的主管人員和其
他直接責任人員有《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條規(guī)定的行為之一的，處上一年年收入60%至
80％的罰款；……
[77] 《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規(guī)
定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產安全事故的，暫停或
者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照
刑法有關規(guī)定追究刑事責任。
[78] 《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》（應急管理部令第14 號）第二十條第（一）項：事故發(fā)生單位其他負責人和
安全生產管理人員未依法履行安全生產管理職責，導致事故發(fā)生的，依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事
— 29 —
管理部門對其處以2023 年年收入25%的罰款的行政處罰。
7.夏*朝，中國水電**局項目部常務副經理。未依法履行安
全生產管理職責。未嚴格實施項目安全生產管理，對工程收尾階
段相關作業(yè)管理不力。對事故發(fā)生負有重要責任。
依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[79]和《生產
安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第一項[80]之規(guī)定，建議由應急
管理部門對其處以2023 年年收入25%的罰款的行政處罰。
8.張*①，中國水電**局國際工程分公司總經理。未依法履
行安全生產管理職責。未嚴格履行施工總承包單位安全生產責
任，對分包單位安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調和管理不力。對事故發(fā)生
負有重要責任。
依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項[81]
之規(guī)定，建議由應急管理部門對其處以2023 年年收入40%的罰
款的行政處罰。
（三）對事故發(fā)生單位和相關單位的處理建議
1.荷瑜公司，未依法履行安全生產主體責任。對事故發(fā)生負
有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四
故的，處上一年年收入20％至30%的罰款；
[79] 《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規(guī)
定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產安全事故的，暫?；?
者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照
刑法有關規(guī)定追究刑事責任。
[80] 《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》（應急管理部令第14 號）第二十條第（一）項：事故發(fā)生單位其他負責人和
安全生產管理人員未依法履行安全生產管理職責，導致事故發(fā)生的，依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事
故的，處上一年年收入20％至30%的罰款；
[81] 《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項：生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全
生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處
上一年年收入百分之四十的罰款；……
— 30 —
條第一項[82]和《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第三項[83]
之規(guī)定，建議由應急管理部門對其實施行政處罰。依據《生產安
全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款[84]之規(guī)定，建議由
建設行政主管部門依法暫扣其安全生產許可證。
2.中國水電**局，未依法履行安全生產主體責任。對事故發(fā)
生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一
十四條第一項[85]和《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第三
項[86]之規(guī)定，建議由應急管理部門對其實施行政處罰。
3.丹泰公司，未取得安全生產許可證違規(guī)承攬勞務施工項
目，違規(guī)從事建筑施工活動，違法轉包勞務施工項目。建議由市
城建局依法對其進行處理。
4.瑞方公司，未取得建筑業(yè)企業(yè)施工資質和安全生產許可
證，違規(guī)從事建筑施工活動，不具備安全生產條件，違法承攬勞
務施工項目。建議由市城建局依法對其進行處理。
5.鄭州市金水河綜合整治工程指揮部，未嚴格按照工程管理
[82] 《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項：發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單
位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處三
十萬元以上一百萬元以下的罰款；……
[83] 《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》（應急管理部令第14 號）第十四條第（三）項：事故發(fā)生單位對一般事故負
有責任的，依照下列規(guī)定處以罰款：……（三）造成2 人死亡，或者6 人以上10 人以下重傷，或者500 萬元以上
1000 萬元以下直接經濟損失的，處70 萬元以上100 萬元以下的罰款。
[84] 《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493 號）第四十條第一款：事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負
有責任的，由有關部門依法暫扣或者吊銷其有關證照；……
[85] 《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項：發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單
位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處三
十萬元以上一百萬元以下的罰款；……
[86] 《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》（應急管理部令第14 號）第十四條第（三）項：事故發(fā)生單位對一般事故負
有責任的，依照下列規(guī)定處以罰款：（三）造成2 人死亡，或者6 人以上10 人以下重傷，或者500 萬元以上1000
萬元以下直接經濟損失的，處70 萬元以上100 萬元以下的罰款。
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法律法規(guī)規(guī)定履行工程建設管理職責，對工程建設中存在的問題
負有責任。建議責成其向鄭州市城鄉(xiāng)建設局作出深刻檢查。
（四）對有關監(jiān)管部門公職人員的處理意見
對事故調查過程中發(fā)現的有關政府監(jiān)管單位公職人員履職
方面的問題線索及相關材料，移交市監(jiān)察委員會，由監(jiān)察部門依
規(guī)依紀依法處理。
七、事故防范整改措施建議
（一）堅持底線思維，增強本質安全能力
工程所涉各參建單位要牢固樹立安全發(fā)展理念，全面落實企
業(yè)安全生產主體責任。特別是企業(yè)主要負責人作為本企業(yè)生產經
營活動和安全生產工作具有決策權的領導人員，其作用發(fā)揮的好
壞決定著企業(yè)安全生產整體水平。企業(yè)主要負責人要有底線思
維，不能只掛名不管理、只追求經濟效益不重視安全管理，要強
化安全生產基礎建設，健全安全生產管理機構，配強安全生產管
理人員，切實加強安全生產管理。要嚴守法律底線，嚴格依法開
展建設活動，禁止出現項目負責人無證上崗、項目違法分包、轉
包等行為，依法選擇符合安全生產條件企業(yè)進駐項目，加強對分
包隊伍的管理。要以本質安全為目標，始終繃緊安全弦，全面加
強過程管理，及時根據項目進展情況，分階段、有重點地采取有
針對性安全生產管理措施，不能使安全生產工作走過場，更不能
因為項目臨近收尾就將安全生產工作拋之腦后，必須以過程管理
保安全生產，做到一以貫之遏制生產安全事故發(fā)生。
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針對此次事故，中國水電**局要組織開展警示教育，細化安
全生產管理機制和項目管理措施。荷瑜公司要進行全面自查，確
保公司主要負責人具備相應安全生產管理能力，項目經理要具備
相應資質資格，提升安全生產管理水平。
（二）堅持關口前移，有效做好風險管控
施工單位要嚴格落實全員安全生產責任制，重點加強危險作
業(yè)安全管控，認真組織學習安全生產有關法律法規(guī)和相關技術標
準，對照應急管理部《有限空間作業(yè)安全指導手冊》，全面排查
有限空間事故隱患，逐一登記造冊，建立管理臺賬，全面進行風
險辨識與評估。落實有限空間作業(yè)審批制度，加強對有限空間作
業(yè)的安全風險辨識評估，嚴格執(zhí)行“先通風、再檢測、后作業(yè)”
的有限空間作業(yè)程序，保證檢測、防護、監(jiān)護等安全生產條件。
制定有針對性的應急預案和現場處置措施，配備有限空間作業(yè)必
備的安全防護裝備、有毒有害氣體檢測設備、通風設備等，制定
實施應急救援預案，開展有限空間作業(yè)應急演練。監(jiān)督、檢查安
全防護用品和裝備、有毒有害氣體檢測設備的使用，查處違章作
業(yè)行為。加強針對有限空間作業(yè)安全教育培訓工作，切實執(zhí)行安
全技術交底制度，提高作業(yè)人員安全意識。構建完善風險分級管
控和隱患排查治理雙重預防機制，安全生產不留死角。加強安全
檢查力度，加大對“三違”行為的處罰力度。加強應急教育和培
訓，增強施工人員安全意識、熟悉作業(yè)程序，提升應急救援能力。
勞務分包單位，應具備安全生產條件，合法承攬工程、依法
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依規(guī)組織施工。應嚴格執(zhí)行安全生產責任制度和落實安全生產管
理制度，加強對現場作業(yè)人員管理。應設置安全生產管理機構，
配備專職安全生產管理人員。應組織建立并落實安全風險分級管
控和隱患排查治理雙重預防工作機制，編制實施《生產安全事故
應急預案》及進行應急預案演練，增強應急能力。實施有限空間
作業(yè)等風險較大工程施工時，應制定實施專項施工方案，對作業(yè)
人員進行針對性的安全教育培訓和交底。
監(jiān)理單位應依據法律法規(guī)加強對施工單位的安全監(jiān)理。嚴格
對專業(yè)分包單位、勞務分包單位的資質及人員資格審查，嚴格落
實危大工程管理規(guī)定。嚴格執(zhí)行《建設工程監(jiān)理規(guī)范》，履行監(jiān)
理職責。對工程收尾階段，尤其是危險性較大的作業(yè)，要重點實
施監(jiān)理，嚴格查處施工單位違規(guī)違章作業(yè)行為。
（三）堅持舉一反三，堅決堵塞管理漏洞
工程建設主管部門和工程建設指揮管理機構要舉一反三，加
強對所管項目的管理，對建設項目安全生產管理情況做到心中有
數，針對項目關鍵節(jié)點做好督導檢查。同時作為建設單位要加強
對各參建單位履約情況的管理，切實負起建設工程安全質量首要
責任，及時處理施工單位、監(jiān)理單位相關人員不依法履職的問題。
認真落實安全生產監(jiān)管責任，加強對施工單位安全生產責任制度
和安全生產管理制度落實情況的監(jiān)管。加強對施工項目安全生產
工作檢查頻次，督促施工單位嚴格執(zhí)行各專項施工方案，特別是
對有限空間作業(yè)等危險性較大的作業(yè)過程的管理。嚴格監(jiān)督監(jiān)理
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單位切實履行工程施工質量安全監(jiān)理責任。要深刻汲取事故教
訓，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，在在施市管項目開展事
故警示教育，以案為鑒、舉一反三，強化安全意識，壓實各環(huán)節(jié)
責任，嚴格實施監(jiān)管，堅決遏制事故發(fā)生。

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