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上海樂(lè)晅建筑工程有限公司“11·4”高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告

文檔來(lái)源：上海市浦東新區(qū)應(yīng)急管理局		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時(shí)間： 2025年11月25日
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1
上海樂(lè)晅建筑工程有限公司“11·4”
高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告
2024 年11 月4 日13 時(shí)10 分左右，塘橋04-01 地塊項(xiàng)
目工地內(nèi)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1 人死亡。
事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生
產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493 號(hào)）等
相關(guān)法律法規(guī)的要求，以及浦東新區(qū)人民政府的授權(quán)，由浦
東新區(qū)應(yīng)急管理局（以下簡(jiǎn)稱：區(qū)應(yīng)急管理局）牽頭，會(huì)同
上海市公安局浦東分局、浦東新區(qū)建設(shè)和交通委員會(huì)、浦東
新區(qū)總工會(huì)、塘橋街道辦事處，并邀請(qǐng)浦東新區(qū)監(jiān)察委員會(huì)
派員組成調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取
證和綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性
質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措
施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）項(xiàng)目基本情況
塘橋04-01 地塊項(xiàng)目，建設(shè)單位為上海塘贏置業(yè)有限公
司（以下簡(jiǎn)稱：塘贏公司）；施工總承包單位為上海建工七
建集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：上海七建）；粗裝修及裝修砌
墻工程專業(yè)分包單位為上海樂(lè)晅建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)
稱：樂(lè)晅公司）；監(jiān)理單位為上海建浩工程顧問(wèn)有限公司（以
下簡(jiǎn)稱：建浩公司）；勞務(wù)分包單位為上海上園建筑勞務(wù)有
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限公司（以下簡(jiǎn)稱：上園公司）。
（二）相關(guān)單位情況
1.塘贏公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310115MABUAWWQ2B，
成立于2022 年08 月15 日；住所：中國(guó)（上海）自由貿(mào)易
試驗(yàn)區(qū)環(huán)龍路65 弄1 號(hào)三層、四層；法定代表人：郁春豪；
公司類型：有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資)；
經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)；建設(shè)工程施工；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；
物業(yè)管理；非居住房地產(chǎn)租賃；停車場(chǎng)服務(wù)；園林綠化工程
施工。
2.上海七建，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310115133504675F，
成立于1993 年05 月10 日；住所：中國(guó)（上海）自由貿(mào)易
試驗(yàn)區(qū)福山路33 號(hào)17 樓C 座；法定代表人：李志宏；公司
類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；
經(jīng)營(yíng)范圍：建筑設(shè)計(jì)，建設(shè)工程總承包，土木建筑，設(shè)備安
裝，建筑機(jī)械施工、修理、設(shè)備租賃，建筑裝潢設(shè)計(jì)、施工
及技術(shù)服務(wù)，結(jié)構(gòu)件的產(chǎn)銷、修理及租賃，建筑材料、金屬
材料、木材、五金交電的銷售，普通貨運(yùn)（憑許可證經(jīng)營(yíng)）。
持有建筑工程施工總承包特級(jí),市政公用工程施工總承包一
級(jí)，機(jī)電工程施工總承包二級(jí),公路工程施工總承包三級(jí),地
基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包一級(jí),起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包一級(jí),
建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包一級(jí),建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承
包一級(jí), 鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包二級(jí)資質(zhì)， 證書編號(hào)：
D131089495、D231531337；安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（滬）
3
JZ 安許證字[2016]010030。
3.樂(lè)晅公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310230MA1JTHQ739，
成立于2019 年05 月21 日，法定代表人：陳青松，企業(yè)類
型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股的法人獨(dú)資)；住所：
上海市崇明區(qū)長(zhǎng)興鎮(zhèn)潘園公路1800 號(hào)3 號(hào)樓64888 室（上
海泰和經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)），經(jīng)營(yíng)范圍：土石方工程施工；建筑材
料銷售；五金產(chǎn)品零售；太陽(yáng)能熱利用裝備銷售；模具銷售；
隔熱和隔音材料銷售；機(jī)械設(shè)備銷售；機(jī)械設(shè)備租賃；砼結(jié)
構(gòu)構(gòu)件銷售；水泥制品銷售；緊固件銷售；特種設(shè)備銷售；
技術(shù)玻璃制品銷售；日用玻璃制品銷售；信息咨詢服務(wù)；廣
告設(shè)計(jì)、代理；建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃；建筑勞務(wù)分包；
施工專業(yè)作業(yè)；建設(shè)工程設(shè)計(jì)。持有專業(yè)承包建筑裝修裝飾
工程二級(jí)，勞務(wù)分包施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì)不分級(jí)資質(zhì)，證書編
號(hào)：D231612042，安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：(滬)JZ 安許證字
[2019]163365。
4.上園公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310230MA1JX99U36，
成立于1998 年06 月15 日，法定代表人：江湄，企業(yè)類型：
有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資)；住所：上
海市崇明區(qū)新河鎮(zhèn)新開(kāi)河路825 號(hào)8 幢B 幢328 室（上海新
河經(jīng)濟(jì)小區(qū)）；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑勞務(wù)分包；建設(shè)工程施工；
住宅室內(nèi)裝飾裝修；施工專業(yè)作業(yè)；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；勞務(wù)派
遣服務(wù)；物業(yè)管理；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；機(jī)械設(shè)備租賃；
租賃服務(wù)；票務(wù)代理服務(wù)；建筑材料銷售；五金產(chǎn)品零售；
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機(jī)械設(shè)備銷售。持有專業(yè)承包模板腳手架不分級(jí),勞務(wù)分包
施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì)不分級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào)：D231552425，安
全生產(chǎn)許可證編號(hào)：(滬)JZ 安許證字[2016]162163。
5.建浩公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310113747266413Y;
成立于2003 年02 月10 日；住所：上海市寶山區(qū)上大路668
號(hào)256C 室；法定代表人：?jiǎn)握啵还绢愋停河邢挢?zé)任公
司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資)；經(jīng)營(yíng)范圍：工程建設(shè)
專業(yè)領(lǐng)域的工程咨詢業(yè)務(wù)，工程監(jiān)理甲級(jí)，工程設(shè)備監(jiān)理甲
級(jí)，工程造價(jià)咨詢甲級(jí)，工程招標(biāo)代理甲級(jí)，工程測(cè)量業(yè)務(wù)，
工程項(xiàng)目管理業(yè)務(wù)，工程建設(shè)領(lǐng)域內(nèi)的“四技”服務(wù)。持有
水利水電工程乙級(jí),電力工程乙級(jí),鐵路工程乙級(jí),公路工程
乙級(jí),通信工程乙級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào)：E231001058。
（三）項(xiàng)目承發(fā)包關(guān)系情況
1.塘贏公司將塘橋04-01 地塊項(xiàng)目2 標(biāo)（除樁基工程）
發(fā)包給上海七建，雙方于2023 年3 月7 日簽訂了《塘橋04-01
地塊項(xiàng)目2 標(biāo)（除樁基工程）建設(shè)工程施工合同》，工程內(nèi)
容包括基坑圍護(hù)、土方、鋼結(jié)構(gòu)工程、建筑工程、綜合機(jī)電
工程、精裝修工程、外立面工程、景觀工程、弱電工程、消
防工程、光伏發(fā)電工程、電梯工程、泛光照明工程施工等。
2.2024 年6 月1 日，上海七建將1#樓粗裝修及裝修砌
墻工作發(fā)包給樂(lè)晅公司，承包形式為包材料、包機(jī)械工具、
包人工、包工期、包質(zhì)量、包安全治安、包文明施工等一切
相關(guān)工作，雙方簽訂《塘橋04-01 地塊項(xiàng)目2 標(biāo)（除樁基工
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程）粗裝修及裝修砌墻工程分包合同》及《安全生產(chǎn)責(zé)任協(xié)
議書》。
3.2024 年6 月15 日，樂(lè)晅公司將塘橋04-01 地塊項(xiàng)目
2 標(biāo)（除樁基工程）1#樓裝飾二結(jié)構(gòu)勞務(wù)作業(yè)發(fā)包給上園公
司，雙方簽訂了《塘橋04-01 地塊項(xiàng)目2 標(biāo)（除樁基工程）
勞務(wù)分包合同》。
4.塘贏公司將塘橋04-01 地塊項(xiàng)目監(jiān)理工程委托給建浩
公司，由建浩公司對(duì)工程建設(shè)實(shí)施監(jiān)督管理，雙方簽訂了《塘
橋04-01 地塊項(xiàng)目監(jiān)理合同》。
（四）相關(guān)人員情況
1.白祥山，男，上園公司鋼筋工，從事鋼筋捆扎作業(yè)。
2.王桂等，男，上園公司鋼筋工，從事鋼筋捆扎作業(yè)。
3.陳偉，男，上園公司鋼筋班組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)鋼筋班組工
作安排、人員管理。
4.費(fèi)風(fēng)良，男，樂(lè)晅公司項(xiàng)目經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)樂(lè)晅公司
在項(xiàng)目上管理工作。
5.鄧朝文，男，上海七建安全員，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)安全巡
查及人員安全教育。
6.姚華同，男，建浩公司安全監(jiān)理，負(fù)責(zé)監(jiān)理方的安全
巡查。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
2024 年11 月4 日8 時(shí)，上園公司白祥山、王桂等按照
班組長(zhǎng)陳偉的安排，在1 號(hào)樓整理、搬運(yùn)鋼筋材料至各個(gè)作
6
業(yè)點(diǎn)，為之后鋼筋捆扎做施工準(zhǔn)備；12 時(shí)開(kāi)始，兩人在7 層
核心筒外側(cè)整理材料；13 時(shí)左右，陳偉巡視至7 層，發(fā)現(xiàn)2
人正在實(shí)施搬運(yùn)鋼筋作業(yè)，后前往2#樓巡視；13 時(shí)10 分左
右，王桂等上8 層搬材料時(shí)，接到陳偉電話，詢問(wèn)白祥山在
不在，說(shuō)聽(tīng)到人喊有工人摔下去了，王桂等立即返回7 層，
沒(méi)有看到白祥山，邊跟陳偉匯報(bào)邊下樓，到1 層看到白祥山
摔在1 層處的硬隔離上?，F(xiàn)場(chǎng)工人撥打了“120”，“120”
救護(hù)人員到場(chǎng)后確認(rèn)白祥山已死亡。
三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及安全管理情況
（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
1.事故發(fā)生在峨山路650 號(hào)塘橋04-01 地塊項(xiàng)目的1#
樓，白祥山墜落在1#樓1 層地面，墜落高度約30 米，現(xiàn)場(chǎng)
可見(jiàn)若干木條，木條上一灘血跡（見(jiàn)圖一）。
圖一圖二
2.白祥山事發(fā)前作業(yè)點(diǎn)位于1#樓7 層消防水管井道周邊，
7
消防水管井道的西側(cè)防護(hù)欄桿完好，東側(cè)電梯井道腳手架完
好（見(jiàn)圖二）。
3.事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的消防水管井道尚未完全封閉，臨邊處設(shè)置
了防護(hù)欄桿，但未設(shè)置安全警示標(biāo)志（見(jiàn)圖三--圖六）。
圖三圖四
圖五圖六
4.從核心筒內(nèi)到電梯井后側(cè)，正常應(yīng)先向后走出核心筒，
左轉(zhuǎn)繞核心筒一圈，抵達(dá)電梯井后側(cè)，行走距離約50 米左
8
右，直接往電梯井方向直行，違章翻越消防水管井道防護(hù)欄
桿至電梯井后側(cè)行走距離約3 米，少走約47 米（見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)平
面示意圖）。
現(xiàn)場(chǎng)平面示意圖
（二）死因鑒定情況
復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心鑒定意見(jiàn)：白祥山死
因符合高墜致多發(fā)傷。
（三）安全管理情況
1.上海七建制訂了《安全生產(chǎn)管理制度》，主要負(fù)責(zé)人
和安全管理人員持證上崗，對(duì)進(jìn)場(chǎng)施工人員進(jìn)行了進(jìn)場(chǎng)安全
教育和安全技術(shù)交底，與樂(lè)晅公司簽訂了《安全生產(chǎn)管理協(xié)
議》，其中第12 條明確規(guī)定“總包方與分包人的人員，對(duì)
施工現(xiàn)場(chǎng)的腳手架、各類安全防護(hù)措施、安全標(biāo)志和警告牌，
不得擅自加固、更動(dòng)。如確實(shí)需要加固更動(dòng)的，必須經(jīng)工地
施工負(fù)責(zé)人和分包人指派的安全管理人員的同意，并采取必
9
要、可靠的安全措施后方能加固、更動(dòng)”。2024 年10 月18
日，上海七建向樂(lè)晅公司移交了1#樓1-4 層電梯井腳手架、
臨邊洞口安全防護(hù)設(shè)施；2024 年10 月24 日，七建公司向樂(lè)
晅公司移交了1#樓5-7 層電梯井腳手架、臨邊洞口安全防護(hù)
設(shè)施。
2.上海七建日常對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展了安全巡查，巡查中未
發(fā)現(xiàn)工人翻越防護(hù)欄桿及消防水管井道臨邊處警示標(biāo)志缺
失的情況。上海七建對(duì)施工人員進(jìn)行了二次結(jié)構(gòu)施工安全技
術(shù)交底，其中明確規(guī)定“禁止翻越防護(hù)欄桿”，交底記錄上
有白祥山的簽名。
3.樂(lè)晅公司制定了《安全管理制度》，其中“臨邊作業(yè)
管理”明確規(guī)定“臨邊區(qū)域設(shè)置防護(hù)欄桿(高度>1.2m，橫桿
兩道)，懸掛警示標(biāo)志，但樂(lè)晅公司未嚴(yán)格執(zhí)行該制度，未
在消防水管井道臨邊處懸掛警示標(biāo)志。
4.樂(lè)晅公司組織編制了塘橋04-01 地塊項(xiàng)目粗裝修及裝
修砌墻專項(xiàng)施工方案，并針對(duì)高處作業(yè)進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，辨
識(shí)到了電梯井、風(fēng)井、煙井、預(yù)留洞口存在墜落危險(xiǎn)，制定
了包括邊口設(shè)置安全防護(hù)欄桿等措施，相關(guān)內(nèi)容對(duì)施工人員
進(jìn)行了安全教育和安全技術(shù)交底，有教育、交底記錄，事發(fā)
位置設(shè)置了防護(hù)欄桿。
5.事發(fā)當(dāng)天樂(lè)晅公司安排了白祥山、王桂等兩人一組進(jìn)
行作業(yè)，但作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，對(duì)白祥山違章翻越防護(hù)
欄桿的行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。
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6.建浩公司按規(guī)定對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)理巡查，對(duì)發(fā)
現(xiàn)的安全隱患，及時(shí)督促施工方落實(shí)整改，但未發(fā)現(xiàn)樂(lè)晅公
司未在臨邊處設(shè)置安全警示標(biāo)志的情況。
7.上園公司制訂了《安全生產(chǎn)管理制度》，并對(duì)工人進(jìn)
行了三級(jí)安全教育，有教育記錄，并有受教育者簽字。
8.塘贏公司制定了企業(yè)安全管理制度，每周組織1 次項(xiàng)
目安全巡查檢查，同時(shí)每周組織召開(kāi)1 次建設(shè)工程項(xiàng)目安全
生產(chǎn)工作例會(huì)。
（四）綜合分析判斷
事發(fā)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)直接目擊者，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)調(diào)查等
情況綜合分析推斷：事發(fā)時(shí)，白祥山從核心筒內(nèi)到電梯井后
側(cè)整理盤點(diǎn)材料后，為抄近路（近約47 米），直接往電梯
井方向直行，違章翻越消防水管井道口防護(hù)欄桿后不慎從高
處墜落死亡。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）死亡人員情況
白祥山，男，58 歲，安徽宿縣人，上園公司鋼筋工。
（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣170 萬(wàn)元。
五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
（一）事故發(fā)生的原因
1.直接原因
白祥山違章翻越消防水管井道臨邊處的安全防護(hù)欄桿，
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在未封閉的消防水管井道邊沿行走，失足從高處墜落，導(dǎo)致
事故發(fā)生。
2.間接原因
（1）樂(lè)晅公司未按規(guī)定在消防水管井道臨邊處設(shè)置安
全警示標(biāo)識(shí)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，涉及臨邊作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)未
安排落實(shí)管理人員，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止白祥山翻越防護(hù)欄桿
的違章行為。
（2）上海七建、建浩公司日常安全巡查不到位，未及
時(shí)發(fā)現(xiàn)樂(lè)晅公司涉及臨邊作業(yè)處安全警示標(biāo)識(shí)缺失的情況。
（二）事故性質(zhì)
調(diào)查組認(rèn)為，“11.4”高處墜落死亡事故是一起一般等
級(jí)生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議
（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1.白祥山，樂(lè)晅公司鋼筋工，違章翻越消防水管井洞道
口防護(hù)欄桿，在未封閉的消防水管井道邊沿行走，失足從高
處墜落，直接導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，
鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其行政責(zé)任。
2.費(fèi)風(fēng)良，樂(lè)晅公司項(xiàng)目經(jīng)理，對(duì)公司安全生產(chǎn)規(guī)章制
度執(zhí)行不嚴(yán)，未嚴(yán)格督促落實(shí)臨邊作業(yè)處設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)
的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議樂(lè)晅公司依據(jù)企
業(yè)規(guī)章制度予以處理。
3.鄧朝文，上海七建安全員，安全巡查不到位，未及時(shí)
12
發(fā)現(xiàn)樂(lè)晅公司涉及臨邊作業(yè)處安全警示標(biāo)識(shí)缺失的情況，對(duì)
事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議上海七建依據(jù)企業(yè)規(guī)章制度
予以處理。
4.姚華同，建浩公司安全監(jiān)理，日常巡查不到位，未及
時(shí)發(fā)現(xiàn)樂(lè)晅公司涉及臨邊作業(yè)處安全警示標(biāo)識(shí)缺失的情況，
對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議建浩公司依據(jù)企業(yè)規(guī)章制
度予以處理。
（二）對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
樂(lè)晅公司未按規(guī)定在臨邊作業(yè)處設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)，作
業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，涉及臨邊作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)未安排落實(shí)管理人
員，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止白祥山的違章行為，違反了《中華人
民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十五條、第四十四條第一款的規(guī)
定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行
政處罰。
七、整改防范措施建議
（一）樂(lè)晅公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的
安全管理，確保各項(xiàng)安全管理制度和安全操作規(guī)程的有效落
實(shí)，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)施工人員的安全教育，督促工人遵守各項(xiàng)
安全生產(chǎn)規(guī)章制度，預(yù)防和避免類似事故的再次發(fā)生。
（二）上海七建、建浩公司要進(jìn)一步強(qiáng)化落實(shí)總承包方、
監(jiān)理方的安全管理責(zé)任，有效加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查治
理，嚴(yán)格督促專業(yè)分包單位落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安
全風(fēng)險(xiǎn)管控措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除各類事故隱患。
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上海樂(lè)晅建筑工程有限公司
“11·4”高處墜落死亡事故調(diào)查組
2025 年4 月10 日

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