2016年11月21日13:15時左右，新場鎮(zhèn)古博路13-19號上海頂杰科技發(fā)展有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成一名工人受傷，后經送周浦醫(yī)院搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)[2009]12號）的要求，以及新區(qū)人民政府的授權，浦東新區(qū)安全生產監(jiān)督管理局（以下簡稱“浦東安全監(jiān)管局”）牽頭，會同浦東新區(qū)總工會、浦東新區(qū)監(jiān)察局、上海市公安局浦東分局、新場鎮(zhèn)人民政府，并邀請浦東新區(qū)人民檢察院組成調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）項目基本情況

新場鎮(zhèn)古博路13-19號上海頂杰科技發(fā)展有限公司（以下簡稱頂杰公司）的消防工程由上海石化消防工程有限公司（石化消防公司）承攬，工程內容為煙感報警系統(tǒng)、水噴淋系統(tǒng)，工程預算價格為660000元。

（二）相關單位基本情況

1.石化消防公司：成立于1993年7月26日；住所：上海市崇明建設鎮(zhèn)建設公路2028號1幢172室；法定代表人：王升；公司類型：有限責任公司（國內合資）；經營范圍：從事貨物進出口及技術進出口業(yè)務，消防工程，消防器材銷售維修，建筑工程，裝飾工程，市政工程，鋼結構制作，油漆保溫，防腐工程，土方工程，管道工程（除特種設備），管道機械（除特種設備）維修，電器設備、儀表生產裝置，塑料、化工化纖（除危險化學品、監(jiān)控化學品、煙花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化學品）、汽配、建材、機電設備、五金交電、鋁合金制品、環(huán)保設備及配件、石材、辦公用品、服裝鞋帽銷售，消防設施維護及保養(yǎng)，消防車輛銷售，消防設備維修及銷售。持有石油化工工程施工總承包三級，消防設施工程專業(yè)承包一級、防水防腐保溫工程專業(yè)承包二級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級，建筑機電安裝工程專業(yè)承包三級資質證書（證書編號：D231513279），有效期至2021年3月6日。安全生產許可證編號：（滬）JZ安許證字[2016]011841-01。

2.頂杰公司：成立于2003年12月29日；住所：浦東新區(qū)新場鎮(zhèn)古博路13-19號（單）；法定代表人：施學理；公司類型：一人有限責任公司（外商投資企業(yè)法人獨資）；經營范圍: 許可經營項目：包裝印刷，塑料包裝制品的生產、銷售，從事貨物及技術的進出口業(yè)務，自動化設備專業(yè)領域內的技術開發(fā)、技術服務、技術轉讓、技術咨詢，噴繪機、雕刻字機、服裝自動設備、變頻器、電機、噴繪材料（除?？兀┲圃臁⒓庸?、銷售，自由房屋租賃，倉儲（除危險品）。

（三）主要承發(fā)包關系情況

1.2016年4月29日，頂杰公司與石化消防公司簽訂《消防工程合同》。

（四）安全管理情況

1.頂杰公司、石化消防公司現場負責人陳志雄、俞小飛都不具備項目現場安全管理資格。

2.?頂杰公司未與石化消防公司簽訂消防工程的安全生產管理協(xié)議書或在承包合同中約定各自的安全生產管理職責。

3.?石化消防公司對現場作業(yè)人員（包括王站生）進行過安全教育培訓，并有書面記錄，但針對性不夠。

4.?石化消防公司現場安全管理不到位，未按照公司制定的《安全檢查制度》進行現場巡檢并做好記錄。

5.?石化消防公司制定有消防工程項目施工方案，但針對性不強。

二、事故發(fā)生經過和應急救援情況

（一）事故發(fā)生經過

11月17日，石化消防公司試壓發(fā)現有漏水點，19日漏水維修處理完畢，21日對消防噴淋管道再次灌水試壓，石化消防公司的周建政、周偉洋、王站生從早上開始在現場檢查是否有漏水點，直到11：:30三人到食堂吃過飯后，周建政和周偉洋收拾好工具先裝一車回公司，石化消防公司現場負責人俞小飛讓王站生繼續(xù)進行漏水檢查，14時左右，在三號車間進行墻面粉刷的工人發(fā)現王站生墜落在地面。

（二）應急救援情況

14時左右在得知王站生在三號車間高處墜落受傷后，頂杰公司現場負責人陳志雄撥打了120和110電話，120急救車到達現場并將王站生送往周浦醫(yī)院進行搶救，但因傷勢過重搶救無效于21日14時43分死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：王站生，男，41022198107280613，河南省清豐縣人。石化公司水電工，臨時工，未簽訂勞動合同。

（二）事故直接經濟損失

事故善后補償人民幣110萬元整

四、現場勘查情況（或技術鑒定分析及調查情況）

（一）事故現場勘查及調查分析情況

頂杰公司三號車間層高約7M，消防噴淋管道高度約為6.5M，水泥橫梁下沿高度約4.5M，水泥橫梁上沿高度約5M， 事發(fā)時液壓升降機的高度約6M，整個三號車間中間自南向北均勻分布有十三根柱子，死者王站生當時墜落的位置在中間柱子北側，液壓升降機的位置在中間柱子東側，中間柱子的周圍地面有大量水，位于中間柱子北側約2米的上方噴淋管道有一處漏水點。

（二）技術鑒定情況

司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心的鑒定意見為：王站生的死亡原因符合高墜至頭部損傷死亡。

五、事故發(fā)生原因和事故性質

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

石化消防公司施工人員王站生進行登高作業(yè)離開作業(yè)籃時未佩戴安全帶，導致高處墜落死亡

2.間接原因

（1）石化消防公司對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，從業(yè)人員安全意識薄弱，進行登高作業(yè)時未按規(guī)定佩戴勞防用品。

（2）石化消防公司現場施工過程隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現并消除施工現場存在的違章行為和事故隱患。

（3）頂杰公司未與石化消防公司簽訂安全生產管理協(xié)議或在合同中約定各自的安全管理職責，現場安全生產管理不到位，未能定期進行安全檢查并發(fā)現問題及時督促其整改。

（二）事故性質

事故調查組認定，“11.21”事故是一起一般等級的生產安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任人的認定和處理建議

1.王站生 ? 石化消防公司臨時水電工，安全意識淡薄，違章作業(yè)，進行登高作業(yè)離開作業(yè)籃時未佩戴安全帶，由于王站生在此次事故中已死亡故不再追求其責任。

2.俞小飛 ? 石化消防公司現場負責人，隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現并消除施工現場存在的違章行為和事故隱患。對事故發(fā)生負有責任，建議石化消防公司依據企業(yè)規(guī)章制度予以處理。

3.陳志雄 ? 頂杰公司現場負責人，現場安全生產管理不到位，未能定期進行安全檢查并發(fā)現問題及時督促其整改。對事故發(fā)生負有責任，建議頂杰公司依據企業(yè)規(guī)章制度予以處理。

（二）對事故責任單位的責任認定和處理建議

石化消防公司對從業(yè)人員安全培訓教育不到位，導致從業(yè)人員安全意識淡薄，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程……”的規(guī)定,未及時發(fā)現并消除王站生登高作業(yè)離開作業(yè)籃時未佩戴安全帶的違章行為，違反了《上海市安全生產條例》第三十四條第一款“生產經營單位對本單位的生產安全事故隱患治理負全部責任，發(fā)現事故隱患的，應當立即采取措施予以消除……”和《中華人民共和國安全生產法》第四十三條第1款“生產經營單位的安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查……”的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，建議浦東安全監(jiān)管局依法給予行政處罰。

七、事故防范和整改建議

（一）石化消防公司、頂杰公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，將事故情況及調查處理情況向全公司進行通報。

（二）石化消防公司、頂杰公司要建立健全安全生產責任制及相關安全管理制度，并能在日常生產過程中嚴格按制度落實執(zhí)行。

（三）石化消防公司、頂杰公司要加強施工現場負責人的安全管理培訓教育，提高現場管理人員的管理水平。

（四）石化消防公司要加強對施工人員的安全教育培訓，施工安全交底要更有針對性，杜絕安全教育、安全交底走過場的現象。