2016年11月3日12時45分左右，在浦東新區(qū)高東路118號，上海嘉里食品工業(yè)有限公司（以下簡稱“嘉里食品公司”）廠區(qū)內(nèi)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)[2009]12號）以及新區(qū)人民政府的委托，由浦東新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（以下簡稱“浦東安全監(jiān)管局”）牽頭，會同上海市公安局水上公安局、浦東新區(qū)總工會、浦東新區(qū)監(jiān)察局，并邀請浦東新區(qū)人民檢察院組成調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將情況報告如下：

一、基本情況

（一）嘉里公司罐內(nèi)防腐維修工程發(fā)包情況

徐州華東防腐安裝工程有限公司（以下簡稱“徐州防腐公司”） 承接了嘉里食品公司罐內(nèi)防腐維修工程，雙方于2016年9月14日，簽訂了《建設(shè)工程施工合同》和《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。

（二）相關(guān)單位基本情況

1.嘉里食品公司：成立于2001年12月10日，住所：上海市浦東新區(qū)高東路118號B區(qū)，法定代表人：牛余新，公司類型：有限責(zé)任公司（外國法人獨資），經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、加工食用油、食用油脂后加工、分類、油脂包裝品的生產(chǎn)，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品等。

2.徐州防腐公司：成立于2001年7月12日，住所：西安南路83號，法定代表人：朱峰，公司類型：有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍：防火、防腐、保溫、防水、設(shè)備安裝等，消防設(shè)施工程專業(yè)承包壹級、防水防腐保溫工程專業(yè)承包壹級，證書編號：D232007063，安全生產(chǎn)許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2005]030031-2。

（三）安全管理情況

1.嘉里食品公司制定了《安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理手冊》和《危險作業(yè)安全操作》等操作規(guī)程，對徐州防腐公司進(jìn)行了項目現(xiàn)場安全交底。

2.徐州防腐公司制定了《安全生產(chǎn)管理制度》和《油罐防腐施工組織設(shè)計》，根據(jù)操作規(guī)程油罐內(nèi)作業(yè)開具危險作業(yè)相應(yīng)的許可證，對新進(jìn)人員進(jìn)行了三級教育培訓(xùn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2016年11月3日，徐州防腐公司班組長李圖彬帶領(lǐng)王先玉、尤成龍、劉培東等人對B107油灌內(nèi)壁進(jìn)行防腐作業(yè)，具體分工為李圖彬和王先玉二人交替進(jìn)行罐壁內(nèi)噴砂和人孔處監(jiān)護(hù)（2小時一輪換），其余二人為小工，負(fù)責(zé)裝沙。下午12時30分，李圖彬進(jìn)入罐內(nèi)，爬上腳手架，在腳手架跳板上進(jìn)行噴砂作業(yè)的準(zhǔn)備工作，在罐外人孔處王先玉突然聽到“砰”的一聲，探頭朝人孔內(nèi)一看，發(fā)現(xiàn)李圖彬摔在了罐底地面上，王先玉立馬和尤成龍、劉培東一同將李圖彬從罐內(nèi)抬出，并撥打了“120”和“110”，“120”到場檢查后確認(rèn)李圖彬已死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

死者：李圖彬，男，1970年12月30日出生，江蘇沛縣人，身份證號碼：320322**********33，噴砂作業(yè)班組長，系徐州防腐公司臨時工。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故善后補償人民幣86萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況及鑒定情況

1.事故現(xiàn)場位于食用油灌區(qū)B107罐內(nèi)，距東面罐壁約3米處地面上有一件帶有血跡的防護(hù)服（經(jīng)辨認(rèn)是死者所穿戴），油罐高約19.8米，直徑約11.7米，已完成罐壁四分之一層的噴砂工作。

2.油罐內(nèi)腳手架為滿堂架手架，但未設(shè)水平安全網(wǎng)、防護(hù)欄和擋腳板等防墜落措施，腳手架每層高度約1.8米，靠近罐壁的第三層腳手架鋪設(shè)了一圈跳板，跳板長3米，寬0.5米，通過兩塊跳板并排鋪設(shè)的方式作為作業(yè)面，跳板與罐壁最近距離為0.5米，最遠(yuǎn)距離為1米，罐壁東面的跳板上掛著一把噴砂槍和一條安全帶。

3.勘察分析說明

根據(jù)現(xiàn)場勘查及調(diào)查分析：李圖彬爬上腳手架，到達(dá)作業(yè)位置后，未掛扣固定安全帶，失穩(wěn)從高處墜落致死。

（二）公安部門居民死亡確認(rèn)書：死亡原因，高墜，確認(rèn)依據(jù)尸表征象。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

李圖彬安全意識淡薄，在腳手架缺少預(yù)防高處墜落安全措施的情況下，未掛扣安全帶，失穩(wěn)墜落致死。

2.間接原因

徐州防腐公司，施工組織管理不力，未按照施工方案搭設(shè)腳手架并進(jìn)行驗收，隱患排查治理工作落實不力，對存在的事故隱患，未及時采取加強現(xiàn)場管理等措施。

（二）事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)定，“11.3”高處墜落死亡事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）對事故責(zé)任人的認(rèn)定和處理建議

1.李圖彬，徐州防腐公司班組長，安全意識薄弱，在缺少預(yù)防高處墜落安全措施的情況下，未掛扣安全帶，失穩(wěn)墜落，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2.李忠原，徐州防腐公司項目主要負(fù)責(zé)人，未能履行安全管理職責(zé)，施工組織管理不力，未按照施工方案要求對搭設(shè)的腳手架進(jìn)行驗收，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議徐州防腐公司依據(jù)企業(yè)規(guī)章制度予以嚴(yán)肅處理。

(二）對事故單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

徐州防腐公司，施工組織管理不力，未按照施工方案搭設(shè)腳手架并進(jìn)行驗收，隱患排查治理工作落實不力，對存在的事故隱患，未及時采取加強現(xiàn)場管理等措施。違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。第三十八條生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄，并向從業(yè)人員通報的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議浦東安全監(jiān)管局依法給予行政處罰。

七、事故防范措施和整改建議

徐州防腐公司，要吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強和完善施工組織管理工作，根據(jù)施工組織設(shè)計要求，切實落實施工過程中各個環(huán)節(jié)的安全措施并加強施工現(xiàn)場檢查，確保安全生產(chǎn)。

嘉里食品公司要進(jìn)一步加強施工作業(yè)的安全管理，履行發(fā)包方職責(zé)，對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時督促整改。