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臺(tái)山市中鎂科技有限公司“4·5”一般灼傷事故調(diào)查報(bào)告

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臺(tái)山市中鎂科技有限公司“4?5”
一般灼傷事故調(diào)查報(bào)告

臺(tái)山市人民政府事故調(diào)查組
2024年7月 
目 錄

一、事故基本情況	2
（一）事故發(fā)生單位概況	2
（二）機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員情況	2
（三）事故發(fā)生單位安全管理情況	2
（四）事故發(fā)生位置	3
（五）事故相關(guān)人員情況	4
（六）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)	2
（七）事故人員受傷及直接經(jīng)濟(jì)損失情況	2
（八）事故現(xiàn)場(chǎng)的天氣情況	2
（九）物料危險(xiǎn)特性分析	7
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況	2
（一）應(yīng)急救援處置情況	2
（二）醫(yī)療救治和善后情況	2
（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估	2
三、事故原因分析	2
（一）直接原因	2
（二）間接原因	2
（三）其他可能因素排除	2
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題	2
（一）事故單位存在的問(wèn)題	2
五、地方黨委政府和有關(guān)部門(mén)履職情況	2
（一）水步鎮(zhèn)黨委政府	2
（二）臺(tái)山市工業(yè)新城管理委員會(huì)	2
（三）臺(tái)山市應(yīng)急管理局	2
六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議	2
（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議	2
（二）對(duì)其他人員的處理建議	2
七、事故主要教訓(xùn)	2
八、整改和防范措施建議	19
（一）樹(shù)牢以人民為中心的發(fā)展思想，切實(shí)統(tǒng)籌發(fā)展和安全。	19
（二）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，提升風(fēng)險(xiǎn)管控水平。	2
（三）深入辨識(shí)管控風(fēng)險(xiǎn)隱患，加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)能力。	2
（四）健全完善管理制度，提升安全生產(chǎn)意識(shí)。	2
（五）強(qiáng)化企業(yè)作業(yè)監(jiān)管，堅(jiān)決杜絕“三違”行為。	21

2024年4月5日上午9時(shí)許，臺(tái)山市中鎂科技有限公司廠區(qū)外西南側(cè)空地發(fā)生一起一般灼傷事故，造成8人灼傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約86.3萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，江門(mén)市委市政府高度重視，市委副書(shū)記、市長(zhǎng)吳曉暉，市委常委凌傳茂，市委常委陳冀，副市長(zhǎng)林健生立即作出批示，要求治療安撫好傷員，并開(kāi)展專項(xiàng)整治行動(dòng)，加強(qiáng)宣傳教育，隱患排查，切實(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)管控。臺(tái)山市委書(shū)記、市長(zhǎng)鄭勁龍，市委常委、副市長(zhǎng)鄺世銘，市委常委劉利元等市領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間作出批示，要求深刻吸取教訓(xùn)、舉一反三壓實(shí)責(zé)任做好安全生產(chǎn)工作。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2021年修正，以下簡(jiǎn)稱《安全生產(chǎn)法》（2021年修正））《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)市人民政府同意，于2024年4月7日成立由市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市工業(yè)新城管委會(huì)、水步鎮(zhèn)政府、市公安局、市應(yīng)急管理局、市總工會(huì)等部門(mén)單位參加的臺(tái)山市中鎂科技有限公司“4?5”一般灼傷事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）。邀請(qǐng)臺(tái)山市紀(jì)委監(jiān)委派員參與事故調(diào)查，委托有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)開(kāi)展檢測(cè)鑒定，并聘請(qǐng)相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域?qū)＜覅f(xié)助開(kāi)展技術(shù)調(diào)查。4月9日，江門(mén)市安委辦對(duì)該起事故調(diào)查處理實(shí)行掛牌督辦。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱資料、檢測(cè)鑒定、人員問(wèn)詢及專家論證等方式，查明了事故經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，形成整改和防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，臺(tái)山市中鎂科技有限公司“4?5”一般灼傷事故是一起因員工違規(guī)操作，引燃廢棄管道內(nèi)積聚的可燃性粉塵造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位概況
臺(tái)山市中鎂科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中鎂公司”）于2018年5月4日注冊(cè)成立，注冊(cè)資本2000萬(wàn)元人民幣，公司類型為其他有限責(zé)任公司，法定代表人為馮某平，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91440781MA51MB0L9L，主要股東為深圳市喜德盛自行車(chē)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“喜德盛公司”）、廣州鎂業(yè)金屬科技有限公司。公司經(jīng)營(yíng)范圍為：鎂鋁合金產(chǎn)品研發(fā)、模具設(shè)計(jì)制造、鎂鋁合金的加工、生產(chǎn)、銷(xiāo)售、代理服務(wù)，貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。該公司位于臺(tái)山市水步鎮(zhèn)******，主要設(shè)備為鎂合金熔爐、壓鑄機(jī)、擠壓機(jī)，采用壓鑄擠壓生產(chǎn)工藝，年產(chǎn)8000噸鎂合金制品。
（二）機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員情況
1.中鎂公司機(jī)構(gòu)設(shè)置情況：公司下設(shè)行政部、壓鑄部、精加工部、采購(gòu)部、品質(zhì)部、后加工部、業(yè)務(wù)部、模具部、倉(cāng)儲(chǔ)部、研發(fā)中心、設(shè)備（工程）部、涂裝部、打磨部等13個(gè)部門(mén)，擠壓車(chē)間、壓鑄車(chē)間、鍛壓車(chē)間、深加工廠房四、12#車(chē)間（拋光打磨車(chē)間）等5個(gè)生產(chǎn)車(chē)間。
2.人員配備情況：公司現(xiàn)有員工295人，其中高級(jí)管理人員2人，中層管理人員17人，基層管理人員12人，一線人員221人，其他人員（非一線人員）43人。
3.中鎂公司成立安全生產(chǎn)委員會(huì)，人員組成如下：王某春（中鎂公司分管安全生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人，喜德盛公司董事長(zhǎng)特別助理），安全管理員3人，成員11人。
（三）事故發(fā)生單位安全管理情況
經(jīng)調(diào)查，中鎂公司建立了安全管理機(jī)構(gòu)，設(shè)置了專職安全管理人員，制定了安全生產(chǎn)管理制度、粉塵清掃管理制度、動(dòng)火作業(yè)管理制度及設(shè)備操作規(guī)程，有安全檢查記錄、安全培訓(xùn)記錄、安全會(huì)議記錄、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、隱患檢查整改記錄、應(yīng)急演練記錄以及勞保用品發(fā)放記錄等資料。
（四）事故發(fā)生位置
事故發(fā)生在中鎂公司廠區(qū)西南側(cè)圍墻外的空地（如圖1所示）
 
圖1
（五）事故相關(guān)人員情況
1.李某功，男，34歲，工作崗位是中鎂公司打磨部部門(mén)主管，負(fù)責(zé)12#車(chē)間（拋光打磨車(chē)間）全面工作，事故中沒(méi)有受傷。
2.陳某偉，男，52歲，工作崗位是中鎂公司打磨部的拋光工，事故中受傷。目前在江門(mén)市人民醫(yī)院，術(shù)后觀察中，情況穩(wěn)定。
3.王某廣，男，50歲，工作崗位是中鎂公司打磨部的拋光工，事故中受傷。目前已出院。
4.王某路，男，48歲，工作崗位是中鎂公司打磨部的拋光工，事故中受傷。目前已出院。
5.師某彬，男，41歲，工作崗位是中鎂公司打磨部的拋光工，事故中受傷。目前已出院。
6.王某孩，男，42歲，工作崗位是中鎂公司打磨部的拋光工，事故中受傷。目前已出院。
7.婁某彬，男，25歲，工作崗位是中鎂公司打磨部的拋光工，事故中受傷。目前已出院。
8.劉某軍，男，41歲，工作崗位是中鎂公司打磨部的拋光工，事故中受傷。目前已出院。
9.孫某，男，34歲，工作崗位是中鎂公司打磨部的拋光工，事故中受傷。目前已出院。
（六）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
中鎂公司根據(jù)2024年3月21日江門(mén)市應(yīng)急管理局對(duì)中鎂公司發(fā)出《責(zé)令限期整改指令書(shū)》（江門(mén)應(yīng)急責(zé)改[2024]55號(hào)）指出的“低水壓報(bào)警裝置未能正常啟動(dòng)液位、流速監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置”問(wèn)題對(duì)12#車(chē)間（拋光打磨車(chē)間）除塵系統(tǒng)進(jìn)行檢查。經(jīng)檢查，該問(wèn)題系因中鎂公司12#車(chē)間（拋光打磨車(chē)間）部分工作崗位的除塵系統(tǒng)異常，導(dǎo)致該情況出現(xiàn)。中鎂公司結(jié)合生產(chǎn)計(jì)劃以及清明節(jié)假期對(duì)該問(wèn)題做出整改方案，4月2日就除塵系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造事宜逐級(jí)申請(qǐng)審批，經(jīng)批準(zhǔn)后，于4月3日開(kāi)展車(chē)間升級(jí)改造工程施工，中鎂公司工程部拆除了12#車(chē)間（拋光打磨車(chē)間）部分除塵管道、集塵設(shè)施。4月5日上午8時(shí)30分許，打磨部部門(mén)主管李某功組織8名員工清理車(chē)間廢舊物料。李某功叫停路經(jīng)中鎂公司西門(mén)廢品收購(gòu)人員后，組織8名員工將除塵管道、集塵設(shè)施、廢鐵等廢料使用廠內(nèi)水泥斗車(chē)?yán)翉S區(qū)西南側(cè)圍墻外的空地，因除塵管道體積過(guò)大，廢品收購(gòu)人員無(wú)法使用三輪車(chē)?yán)摺?月5日9時(shí)許，李某功使用角磨機(jī)在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)廢棄除塵管道進(jìn)行切割斷節(jié)。切割過(guò)程中廢棄除塵管道內(nèi)的鎂粉塵發(fā)生爆燃，造成現(xiàn)場(chǎng)8名員工不同程度灼傷。
（七）事故人員受傷及直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.事故人員傷亡情況：事故共造成陳某偉、王某廣、王某路、王某孩、師某彬、劉某軍、孫某、婁某彬8人受傷。經(jīng)廣東法信司法鑒定所（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：34440000MD80101206）鑒定，陳某偉、王某孩、師某彬、劉某軍、孫某、婁某彬6人輕傷，王某廣、王某路2人重傷。
2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況：根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）及《國(guó)家安全監(jiān)管總局印發(fā)關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理中有關(guān)問(wèn)題規(guī)定的通知》（安監(jiān)總政法〔2013〕115號(hào)）等規(guī)定，核定直接經(jīng)濟(jì)損失約為86.3萬(wàn)元。
（八）事故現(xiàn)場(chǎng)的天氣情況
根據(jù)氣象部門(mén)提供數(shù)據(jù)，2024年4月5日8時(shí)至6日8時(shí),我市多云間陰天，有小雨，最大雨量點(diǎn)為廣海烽火角3.2毫米，當(dāng)天無(wú)發(fā)布預(yù)警信號(hào)，無(wú)惡劣天氣等環(huán)境因素影響。
（九）物料危險(xiǎn)特性分析
根據(jù)國(guó)家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于印發(fā)《工貿(mào)行業(yè)重點(diǎn)可燃性粉塵目錄（2015版）》和《工貿(mào)行業(yè)可燃性粉塵作業(yè)場(chǎng)所工藝設(shè)施防爆技術(shù)指南（試行）》的通知辨識(shí)，該起事故涉及的可燃性粉塵為鎂粉，其危險(xiǎn)特性如表1所述：
名稱	
中位粒徑 （μm）	
爆炸下限 （g/ m³）	最小點(diǎn)
火能（mJ）	最大爆炸
壓力（MPa）	爆炸指數(shù)
（MPa?m/s）	粉塵云引 燃溫度（℃）	粉塵層引燃溫度（℃）	爆炸
危險(xiǎn)性
鎂粉	6	25	<2	1	35.9	480	>450	高
表1鎂粉危險(xiǎn)特性一覽表
1.粉塵的表面自由能
對(duì)于任何粉塵粒子來(lái)講，其表面分子與內(nèi)部分子所處的能量狀態(tài)是不同的。在粉塵粒子內(nèi)部的分子，因四面八方均具有同類分子包圍著，所受四周分子的引力是對(duì)稱的，可以相互抵消而受力總和為零，它做分子運(yùn)動(dòng)（震動(dòng)）時(shí)不需要消耗功，而靠近粒子表面的分子，由于內(nèi)部密集的同類分子的引力遠(yuǎn)大于外部其他分子（氣體分子）對(duì)它的引力，所以不能相互抵消，這些力的總和垂直于粉塵表面而指向粉塵內(nèi)部，亦即表面分子受到內(nèi)向的拉力，表面上的分子總比內(nèi)部分子具有更高的能量，這種能量叫做表面自由能。
2.粉塵的分散度和表面積
所謂粉塵的分散度就是粉塵按不同粒徑（直徑）分布的一種形式。其中小粒徑粉塵越多，我們就稱其分散度大，而分散度的大小又決定著粉塵的表面積，其分散度越大，則表面積越大，表面分子越多，導(dǎo)致表面自由能越大。
3.粉塵的吸附性
其他物質(zhì)分子在粉塵表面上相對(duì)聚集的現(xiàn)象稱為粉塵的吸附現(xiàn)象。由于粉塵具有較大的表面及自由能，而物質(zhì)又具有由高能態(tài)向低能態(tài)轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)。能態(tài)越低越穩(wěn)定，所以，它對(duì)四周分子尤其是快速移動(dòng)的氣體分子具有吸附性。通過(guò)吸附其他分子來(lái)降低部分表面自由能。
綜上所述，由于粉塵的分散度較大，具有較大的表面積，從而具有較高的表面自由能，使粉塵的狀態(tài)不穩(wěn)定，活性增高，在理化性質(zhì)上表現(xiàn)為粉塵較之原物質(zhì)具有較小的點(diǎn)火能量和自燃點(diǎn)。表面積的增大和吸附特性的存在，使得粉塵與空氣中氧分子的接觸面增大，增加了反應(yīng)速度；表面積的增大，還使固體原有的導(dǎo)熱能力下降，易使局部溫度上升，也有利于反應(yīng)進(jìn)行。
同時(shí)，粉塵在擴(kuò)散作用大于重力作用時(shí)具有懸浮狀態(tài)的穩(wěn)定性，易與空氣形成粉塵云。當(dāng)各種條件具備時(shí)，粉塵就會(huì)發(fā)生爆炸。
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
（一）應(yīng)急救援處置情況
2024年4月5日9時(shí)5分，打磨部部門(mén)主管李某功將事故情況報(bào)告給安全管理人員趙某江并組織公司員工、車(chē)輛將傷員緊急送往臺(tái)山市人民醫(yī)院進(jìn)行救治，隨即員工李某美將事故信息上報(bào)至中鎂公司總經(jīng)理馮某平，安全管理人員趙某江將事故信息上報(bào)至中鎂公司安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人王某春，馮某平在湖南省祭祖，王某春當(dāng)時(shí)在外地出差，馮某平和王某春都電話安排在臺(tái)山市的中鎂公司董事唐某平第一時(shí)間回到公司指揮協(xié)調(diào)整個(gè)事故處置。9時(shí)30分，中鎂公司董事唐某平及安全管理人員趙某江趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，唐某平指示立即啟動(dòng)公司的應(yīng)急預(yù)案，成立事故應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)唐某平，下設(shè)現(xiàn)場(chǎng)綜合協(xié)調(diào)組（趙某江）、應(yīng)急救援組（李某功）、物資保障組（李某美），組織現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行救援。9時(shí)55分，因臺(tái)山市人民醫(yī)院醫(yī)療資源限制（燒傷科僅剩4個(gè)床位），4名傷員王某孩、婁某彬、孫某、劉某軍在臺(tái)山市人民醫(yī)院治療，另外4名傷員陳某偉、王某廣、王某路、師某彬進(jìn)行初期救治后，緊急轉(zhuǎn)院至江門(mén)市人民醫(yī)院。11時(shí)30分，4名傷員轉(zhuǎn)送江門(mén)市人民醫(yī)院進(jìn)行治療。期間，中鎂公司安全管理人員趙某江因無(wú)事故處置經(jīng)驗(yàn)，主觀認(rèn)為傷者情況較為樂(lè)觀，且同時(shí)在組織人員對(duì)傷員進(jìn)行轉(zhuǎn)院治療和事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置工作，未能及時(shí)將事故上報(bào)至水步鎮(zhèn)政府、市工業(yè)新城管委會(huì)。
接到臺(tái)山市120急救指揮中心的事故報(bào)告后，市應(yīng)急管理局、市工業(yè)新城管委會(huì)、水步鎮(zhèn)政府等部門(mén)立即分赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展應(yīng)急處置工作，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒、封鎖和勘查。
（二）醫(yī)療救治和善后情況
事件發(fā)生后，市工業(yè)新城管委會(huì)等部門(mén)單位迅速成立工作專班跟進(jìn)傷員治療工作，轉(zhuǎn)院至江門(mén)市中心醫(yī)院救治的4名傷員均聘請(qǐng)護(hù)工1對(duì)1照顧護(hù)理，在臺(tái)山市人民醫(yī)院救治的4名傷員聘請(qǐng)護(hù)工照顧護(hù)理，并做好傷者家屬的安撫工作，為家屬提供住宿和伙食，解決家屬合理訴求。
截至2024年7月16日，8名傷員情況穩(wěn)定。其中，在江門(mén)市人民醫(yī)院治療的4名傷員，陳某偉正在術(shù)后觀察中，情況穩(wěn)定，其他3名傷員已出院；在臺(tái)山市人民醫(yī)院治療的4名傷員已出院。
（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估
中鎂公司主要領(lǐng)導(dǎo)及安全生產(chǎn)管理人員及時(shí)啟動(dòng)公司內(nèi)部應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急響應(yīng)，現(xiàn)場(chǎng)指揮組織協(xié)調(diào)開(kāi)展救援、進(jìn)行施救，未發(fā)生次生事故。經(jīng)評(píng)估，本次事故中，中鎂公司迅速采取有效措施，積極組織救援，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，但沒(méi)有在事故發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)將事故向?qū)俚厮芥?zhèn)、市工業(yè)新城管委會(huì)進(jìn)行報(bào)告。
接報(bào)事故后，臺(tái)山市委市政府迅速組織市應(yīng)急管理局、市工業(yè)新城管委會(huì)、水步鎮(zhèn)政府等相關(guān)部門(mén)單位及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)處置，并組織醫(yī)療力量對(duì)傷員開(kāi)展治療，未造成次生、衍生事故。經(jīng)評(píng)估，屬地政府和行業(yè)部門(mén)的現(xiàn)場(chǎng)處置工作科學(xué)合理，最大限度減少人員傷亡。
三、事故原因分析
（一）直接原因
中鎂公司在處置拋光打磨車(chē)間拆除的除塵管道、集塵設(shè)施、廢鐵等廢料過(guò)程中，員工李某功在未采取有效安全措施，對(duì)廢棄管道進(jìn)行切割，引燃廢棄管道內(nèi)積聚的可燃性粉塵（鎂粉），是造成事故的主要原因。
（二）間接原因
1.中鎂公司員工粉塵防爆安全培訓(xùn)不到位。企業(yè)組織員工粉塵防爆安全培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致員工對(duì)粉塵防爆方面的安全認(rèn)識(shí)不足，未能清楚認(rèn)識(shí)到粉塵的危險(xiǎn)性，未能及時(shí)制止員工的違章操作。
2.中鎂公司粉塵清掃不夠全面，日常僅對(duì)工作崗位上的粉塵進(jìn)行清掃，未定期對(duì)除塵系統(tǒng)的管道位置進(jìn)行全面的清理。因中鎂公司除塵系統(tǒng)故障，導(dǎo)致除塵管道內(nèi)積累的金屬鎂合金粉較多，在切割過(guò)程中，產(chǎn)生的火星引燃了管道內(nèi)的鎂合金粉末積塵，迅速燃燒，產(chǎn)生的熱氣流沿著管道沖出，灼傷了周?chē)娜藛T。
（三）其他可能因素排除
根據(jù)事故調(diào)查組調(diào)查詢問(wèn)、綜合分析，以及相關(guān)部門(mén)證明材料判斷，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)突發(fā)災(zāi)害或其他不可抗力影響因素。
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題
（一）事故單位存在的問(wèn)題
1.企業(yè)安全教育督促不到位。中鎂公司未能教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程 。對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn)時(shí)間不足 ，考核方式單一（僅進(jìn)行書(shū)面考核），缺乏實(shí)操性、針對(duì)性；未認(rèn)真按照《工貿(mào)企業(yè)粉塵防爆安全規(guī)定》（應(yīng)急管理部令第6號(hào)）要求，組織涉粉爆崗位從業(yè)人員參加粉塵防爆專項(xiàng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn) ，8名受傷人員（均為涉粉爆崗位）中只有3名參加了專門(mén)培訓(xùn)，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，不熟悉動(dòng)火作業(yè)、粉塵防爆有關(guān)安全操作規(guī)程 ，從而發(fā)生在沒(méi)有采取有效安全防火措施、未清理干凈廢棄除塵管道內(nèi)部可燃性積塵 的情況下，從業(yè)人員違規(guī)使用旋轉(zhuǎn)磨輪（角磨機(jī)）對(duì)廢棄除塵管道進(jìn)行切割 ，引燃管道內(nèi)積聚的鎂粉，最終釀成事故。
2.企業(yè)事故隱患排查不到位。未認(rèn)真落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除從業(yè)人員違規(guī)、冒險(xiǎn)切割作業(yè)的事故隱患 。2024年4月5日，中鎂公司在放假停產(chǎn)期間安排8名從業(yè)人員返回公司清理12#車(chē)間（拋光打磨車(chē)間）廢舊物料，但未安排安全管理人員到場(chǎng)巡查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員違規(guī)、冒險(xiǎn)切割作業(yè)。此外，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除12#車(chē)間（拋光打磨車(chē)間）除塵系統(tǒng)故障，導(dǎo)致除塵管道內(nèi)的金屬鎂合金粉塵沉積較多，為事故的發(fā)生埋下了隱患。
3.企業(yè)開(kāi)展粉塵清理不到位。中鎂公司粉塵清理制度不健全，未對(duì)除塵管道內(nèi)的粉塵清理周期、清理方式和責(zé)任人員進(jìn)行明確 。日常僅對(duì)地面、工位、個(gè)人的粉塵進(jìn)行清理，未定期對(duì)除塵系統(tǒng)的管道內(nèi)部進(jìn)行全面徹底的清理。
4.企業(yè)管理人員安全職責(zé)不清。2022年12月17日，喜德盛公司（中鎂公司控股股東）委派王某春（任喜德盛公司董事長(zhǎng)特別助理）到中鎂公司參與日常管理；自2023年12月4日起接替中鎂公司副總經(jīng)理唐某平，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)交付、安全生產(chǎn)、環(huán)保工作，直至2024年4月7日，王某春正式調(diào)回喜德盛公司。期間，中鎂公司內(nèi)部管理混亂，安全職責(zé)不清，馮某平作為公司的總經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人，卻只負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)，王某春對(duì)自身職務(wù)的定位是協(xié)助總經(jīng)理馮某平的工作，中鎂公司未能及時(shí)厘清喜德盛公司委派人員與中鎂公司本部管理人員之間的職責(zé)分工，導(dǎo)致公司管理層該履行的安全職責(zé)沒(méi)有履行起來(lái)。2024年3月18日，中鎂公司任命陳某偉為生產(chǎn)部經(jīng)理，協(xié)助王某春負(fù)責(zé)生產(chǎn)交付工作，卻未通過(guò)任何形式進(jìn)一步明確其安全職責(zé)，導(dǎo)致陳某偉對(duì)安全生產(chǎn)工作一問(wèn)三不知，未能落實(shí)“管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求 。
5.企業(yè)未按規(guī)定時(shí)限向相關(guān)部門(mén)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。中鎂公司于4月5日上午9時(shí)許突發(fā)生產(chǎn)安全事故，該企業(yè)主要負(fù)責(zé)人接報(bào)事故情況后，未按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定 在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告屬地應(yīng)急管理部門(mén)。雖中鎂公司及時(shí)將8名傷者送醫(yī)救治，此次遲報(bào)未直接加重事故后果，但企業(yè)對(duì)事故報(bào)告制度的忽視，是企業(yè)安全管理方面存在的重大漏洞。
五、地方黨委政府和有關(guān)部門(mén)履職情況
（一）水步鎮(zhèn)黨委政府。近年來(lái)，水步鎮(zhèn)圍繞重大事故隱患專項(xiàng)整治行動(dòng)為主線，在每周黨委會(huì)議上專題研究部署安全生產(chǎn)工作，貫徹落實(shí)上級(jí)重要指示批示精神，每季度組織安委會(huì)和轄區(qū)企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)專題會(huì)議。在元旦春節(jié)、清明、五一、中秋國(guó)慶等重要時(shí)段，由鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)深入轄區(qū)內(nèi)各重大行業(yè)領(lǐng)域開(kāi)展專項(xiàng)檢查行動(dòng)。嚴(yán)格按照《年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》開(kāi)展執(zhí)法巡查檢查，2023年以來(lái)對(duì)中鎂公司開(kāi)展了7次巡查檢查，發(fā)現(xiàn)各類安全隱患9處，均已督促中鎂公司及時(shí)整改到位。
（二）臺(tái)山市工業(yè)新城管理委員會(huì)。作為監(jiān)管部門(mén)，認(rèn)真貫徹上級(jí)關(guān)于安全生產(chǎn)工作的會(huì)議、文件精神。加強(qiáng)對(duì)園區(qū)企業(yè)的重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重大危險(xiǎn)源等的監(jiān)督管理，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，提升安全生產(chǎn)能力水平。常態(tài)化開(kāi)展巡查檢查，深入開(kāi)展重大事故隱患專項(xiàng)排查整治行動(dòng)，2023年至事發(fā)前開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查共273家次，共排查出安全隱患1028處（已全部完成整改），其中對(duì)中鎂公司開(kāi)展安全檢查、復(fù)查共18次，發(fā)現(xiàn)安全隱患25處，均已督促中鎂公司及時(shí)完成整改，有力防范和化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)。
（三）臺(tái)山市應(yīng)急管理局。作為工貿(mào)行業(yè)監(jiān)管部門(mén)，近年來(lái)，臺(tái)山市應(yīng)急管理局狠抓工貿(mào)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域，全面推進(jìn)工貿(mào)行業(yè)重大事故隱患專項(xiàng)排查整治，狠抓粉塵涉爆、金屬冶煉、液氨制冷、有限空間、高處作業(yè)等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)檢查。2023年起至事故發(fā)生前，先后印發(fā)《臺(tái)山市工貿(mào)行業(yè)重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)實(shí)施方案》《臺(tái)山市工貿(mào)安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)方案（2024-2026）》《臺(tái)山市工貿(mào)行業(yè)粉塵涉爆企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治行動(dòng)方案》等，嚴(yán)格執(zhí)行方案要求，牽頭各鎮(zhèn)（街）加強(qiáng)排查，標(biāo)本兼治抓好全市1300余家工貿(mào)企業(yè)（包括中鎂公司在內(nèi)的粉塵涉爆重點(diǎn)企業(yè)）的重大隱患治理，嚴(yán)查違法行為。2023年至今，臺(tái)山市應(yīng)急管理局排查工貿(mào)企業(yè)220家次，排查出安全隱患447項(xiàng)，對(duì)工貿(mào)企業(yè)立案處罰33宗，經(jīng)濟(jì)行政罰款約106萬(wàn)元。通過(guò)震懾非法違法行為，有效督促了企業(yè)進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，提高安全管理水平，保障企業(yè)的安全穩(wěn)定發(fā)展。
綜上所述，屬地黨委政府及相關(guān)行業(yè)主管部門(mén)已依法對(duì)涉事企業(yè)履行安全監(jiān)管職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)因政府部門(mén)履職不到位導(dǎo)致本次事故發(fā)生的情況。
六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議
1.中鎂公司，違反《粉塵防爆安全規(guī)程》（GB 15577-2018）第6.4.4 項(xiàng)規(guī)定，違反《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（國(guó)監(jiān)總局令第80號(hào)）第十三條第一款規(guī)定，違反《工貿(mào)企業(yè)粉塵防爆安全規(guī)定》（應(yīng)急管理部令第6號(hào)）第八條、第十八條第一款、第十九條的規(guī)定，違反《安全生產(chǎn)法》（2021年修正）第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十四條第一款規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由臺(tái)山市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（2021年修正）第一百一十四條第一款第一項(xiàng) 、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（應(yīng)急管理部令第14號(hào)）第十四條第一項(xiàng) 規(guī)定實(shí)施行政處罰。
2.馮某平，中鎂公司總經(jīng)理、法定代表人，作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未有效履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，未有效組織實(shí)施本公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對(duì)違規(guī)作業(yè)行為失察，組織安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，且忽視事故報(bào)告制度，未按規(guī)定時(shí)限向有關(guān)部門(mén)報(bào)告事故，造成生產(chǎn)安全事故遲報(bào)。建議由臺(tái)山市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（2021年修正）第九十五條第一項(xiàng) 、第一百一十條第二款 規(guī)定實(shí)施行政處罰。
3.王某春，中鎂公司分管安全生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人，喜德盛公司董事長(zhǎng)特別助理，事故發(fā)生前協(xié)助馮某平分管中鎂公司安全生產(chǎn)工作，分管生產(chǎn)部。作為企業(yè)安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人，未協(xié)助公司主要負(fù)責(zé)人做好安全生產(chǎn)工作，未有效組織實(shí)施公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，組織安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)違規(guī)作業(yè)行為失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由臺(tái)山市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（2021年修正）第九十六條 規(guī)定實(shí)施行政處罰。
4.陳某偉，中鎂公司生產(chǎn)部經(jīng)理，負(fù)責(zé)生產(chǎn)部全面工作，協(xié)助王某春負(fù)責(zé)生產(chǎn)交付工作，未履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未有效實(shí)施生產(chǎn)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對(duì)違規(guī)作業(yè)行為失察，組織安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，檢查工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由臺(tái)山市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（2021年修正）第九十六條規(guī)定實(shí)施行政處罰。
5.趙某江，中鎂公司專職安全生產(chǎn)管理人員，未履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未有效實(shí)施公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未及時(shí)制止和糾正違規(guī)作業(yè)行為；組織安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由臺(tái)山市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（2021年修正）第九十六條規(guī)定實(shí)施行政處罰。
（二）對(duì)其他人員的處理建議
李某功。中鎂公司打磨部部門(mén)主管，不落實(shí)崗位安全責(zé)任，未經(jīng)公司作業(yè)許可，未進(jìn)行安全條件確認(rèn)，違反粉塵防爆安全規(guī)程，使用旋轉(zhuǎn)磨輪（角磨機(jī)）對(duì)廢棄除塵管道進(jìn)行切割，引燃廢棄管道內(nèi)積聚的可燃性鎂粉造成灼傷事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由中鎂公司依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（2021年修正）第一百零七條 規(guī)定，給予批評(píng)教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。
七、事故主要教訓(xùn)
中鎂公司未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，對(duì)違章、冒險(xiǎn)作業(yè)管理不嚴(yán)，未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、分管安全負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員履行安全管理職責(zé)不到位，安全失管失控。
八、整改和防范措施建議
（一）樹(shù)牢以人民為中心的發(fā)展思想，切實(shí)統(tǒng)籌發(fā)展和安全。各鎮(zhèn)（街）、各部門(mén)要深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，進(jìn)一步樹(shù)牢安全發(fā)展理念，嚴(yán)格貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)“十五條措施”、“省65條”硬措施及江門(mén)、臺(tái)山若干措施，進(jìn)一步壓緊壓實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)壓實(shí)屬地管理責(zé)任、部門(mén)監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，把確保人民生命安全放在第一位落到實(shí)處。臺(tái)山市工業(yè)新城管委會(huì)、水步鎮(zhèn)人民政府要定期研究中鎂公司在安全生產(chǎn)上存在的突出問(wèn)題，進(jìn)一步明確監(jiān)管主體、厘清監(jiān)管職責(zé)，加快補(bǔ)上安全生產(chǎn)責(zé)任體系漏洞，消除監(jiān)管盲區(qū)死角，形成有效監(jiān)管合力，全力防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)。
（二）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，提升風(fēng)險(xiǎn)管控水平。中鎂公司要進(jìn)一步強(qiáng)化管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，企業(yè)總經(jīng)理和實(shí)際控制人為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，親自推動(dòng)安全生產(chǎn)制度的建立，監(jiān)督安全生產(chǎn)制度的執(zhí)行，研究解決安全生產(chǎn)隱患問(wèn)題，企業(yè)其他領(lǐng)導(dǎo)班子要按照“管業(yè)務(wù)必須管理安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管理安全”的要求，對(duì)分管范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)。
（三）深入辨識(shí)管控風(fēng)險(xiǎn)隱患，加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)能力。中鎂公司要進(jìn)一步強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)排查管控，制定科學(xué)的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)程序和方法，全方位辨識(shí)生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，建立完善安全風(fēng)險(xiǎn)告知、崗位安全風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn)，落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)公告警示措施。要進(jìn)一步強(qiáng)化事故隱患排查治理，建立月安全生產(chǎn)檢查、季節(jié)安全生產(chǎn)大檢查、復(fù)工復(fù)產(chǎn)前安全生產(chǎn)大檢查等制度，班組要建立班前、班中、班后安全生產(chǎn)檢查制度，按要求建立重點(diǎn)部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)安全生產(chǎn)巡檢制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，重點(diǎn)排查粉塵爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所，杜絕各種非生產(chǎn)性明火存在。
（四）健全完善管理制度，提升安全生產(chǎn)意識(shí)。中鎂公司要進(jìn)一步完善粉塵清掃制度，制度應(yīng)明確實(shí)施每班、每周、每月進(jìn)行粉塵清掃的部位及區(qū)域，以及清掃過(guò)程的安全。要對(duì)事故應(yīng)急救援預(yù)案持續(xù)完善，不斷改進(jìn)其符合性和有效性。應(yīng)加強(qiáng)事故應(yīng)急預(yù)案的演練和與外部救援聯(lián)系，提高事故應(yīng)急能力。要進(jìn)一步加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，要對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行深入的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，每年不少于2次的全員教育培訓(xùn)，對(duì)關(guān)鍵操作崗位員工要開(kāi)展每月不少于一次的培訓(xùn)。要加強(qiáng)相關(guān)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，在遇到緊急情況時(shí)，在做好應(yīng)急救援工作的同時(shí)，及時(shí)向?qū)俚貞?yīng)急管理部門(mén)報(bào)告。
（五）強(qiáng)化企業(yè)作業(yè)監(jiān)管，堅(jiān)決杜絕“三違”（違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律）行為。各鎮(zhèn)（街）、各行業(yè)部門(mén)要督促本轄區(qū)、本領(lǐng)域工貿(mào)粉塵涉爆企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，切實(shí)加大從業(yè)人員教育督促力度，堅(jiān)決杜絕“三違”行為。加強(qiáng)工貿(mào)粉塵涉爆企業(yè)作業(yè)安全分析管理，落實(shí)工貿(mào)粉塵涉爆企業(yè)在實(shí)施特殊作業(yè)、檢維修作業(yè)前開(kāi)展作業(yè)安全分析。突出做好檢維修作業(yè)環(huán)節(jié)管理，檢維修前要進(jìn)行專項(xiàng)作業(yè)審批和制定專項(xiàng)方案。嚴(yán)格作業(yè)票證管理，未辦理作業(yè)票不得作業(yè)。對(duì)進(jìn)入受限空間、動(dòng)火等特殊作業(yè)和長(zhǎng)期備用、停用設(shè)備，要實(shí)施提級(jí)管理，分管負(fù)責(zé)人及安全管理人員必須親自組織現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全條件確認(rèn)。

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