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九江萍鋼鋼鐵有限公司“7?10”灼燙事故調(diào)查報告

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九江萍鋼鋼鐵有限公司“7?10”灼燙
事故調(diào)查報告

2019年7月10日7時30分左右，九江萍鋼鋼鐵有限公司煉鐵廠高爐二車間在生產(chǎn)過程中，一名作業(yè)人員被開口機撞入出鐵大溝內(nèi)，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣120萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，九江市政府成立了以市安委會辦公室主任、市應(yīng)急管理局長曾憲奎任組長，市應(yīng)急管理局、市公安局、市工信局、市總工會等部門及湖口縣人民政府派員參加的九江萍鋼鋼鐵有限公司“7?10”灼燙事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），負(fù)責(zé)開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和專家技術(shù)論證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下： 
一、事故單位及事故區(qū)域的基本情況
（一）企業(yè)基本情況
九江萍鋼鋼鐵有限公司 （以下簡稱九江萍鋼公司）位于江西省九江市湖口縣高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)，于2012年1月16日注冊成立，法定代表人：顏建新，注冊資本叁拾貳億肆仟萬元整，營業(yè)期限：2012年1月16日至2032年1月16日。
（二）事故區(qū)域情況
1.煉鐵廠情況
煉鐵廠是九江萍鋼公司下屬一個主體生產(chǎn)單位， 2009年全面完成改造投產(chǎn)，現(xiàn)有員工1261人，下設(shè)三個管理科室、七個車間。主要設(shè)施有4座高爐、3臺燒結(jié)機。
2.事故車間情況
煉鐵廠高爐二車間主要負(fù)責(zé)3#、4#高爐的生產(chǎn)組織及日常維護，該車間下屬6個班組，分別為值班室、配管班、熱風(fēng)班、上料班、攪籠班及爐前班，合計員工87人。
煉鐵廠3#高爐于2018年12月25日投入使用，3#高爐爐前主要設(shè)備為東、西出鐵場行車，東、西液壓站，東、西全液壓開鐵口機（以下簡稱“開口機”）和液壓炮等，爐前班分為甲、乙、丙、丁四個班組，共32人，每個班組有7人作業(yè)。
3.事故區(qū)域工藝情況
（1）雙邊出鐵：正常工藝情況下3#高爐為東、西兩側(cè)平臺雙邊輪流出鐵，東、西兩側(cè)平臺出鐵口各配置液壓炮、開口機和操作液壓站。
東側(cè)平臺需要出鐵時，在做好出鐵前準(zhǔn)備工作后，班長指揮炮手 將開口機從原位轉(zhuǎn)至出鐵口位置，開始鉆孔1.5至2米左右，停機收回鉆頭，將開口機轉(zhuǎn)回原位，利用出鐵口溫度烘焙使堵口炮泥干燥（約10分鐘）。
班長指揮炮手將開口機從原位轉(zhuǎn)至開口位，在原鉆孔位繼續(xù)鉆孔至2.8-3米，形成出鐵口。
東側(cè)平臺出鐵80-120分鐘后（出鐵口因鐵水高溫?zé)o法繼續(xù)維持），使用泥炮機向出鐵口打入炮泥封堵，待炮泥燒結(jié)形成一定強度（10至20分鐘）后退炮至原位。
此時班長、炮手、看罐工及2名爐前工轉(zhuǎn)移至西側(cè)出鐵平臺進行出鐵作業(yè)，留下2名爐前工對東側(cè)出鐵平臺進行清理出鐵口泥套積渣、并在出鐵口下半周和前方鋪黃沙、清理炮口、安裝炮泥、清理渣溝等下一次出鐵前準(zhǔn)備工作。
雙邊出鐵時，爐前工進行出鐵前準(zhǔn)備工作需在另一側(cè)出鐵結(jié)束前完成，即80-120分鐘的時間內(nèi)完成。
（2）單邊出鐵：3#高爐一側(cè)出鐵平臺維修的情況下，只使用另一側(cè)出鐵平臺出鐵（2019年以來，1月30日，3月3日至3月5日，4月13日至4月15日，5月29日，7月9日至7月10日均為單邊出鐵的情況）。
出鐵完成后，使用液壓炮向出鐵口打入炮泥封堵，待炮泥燒結(jié)形成一定強度（10至20分鐘）后退炮至原位。
爐前工清理出鐵口泥套積渣，在出鐵口下半周和前方鋪黃沙。
班長指揮炮手將開口機從原位轉(zhuǎn)至出鐵口位置，開始鉆孔1.5至2米左右，停機收回鉆頭，將開口機轉(zhuǎn)回原位，利用出鐵口溫度烘焙使堵口炮泥干燥（約10分鐘）。
烘焙干燥時，爐前工完成清理炮口并安裝炮泥、清理渣溝等出鐵前的準(zhǔn)備工作。
班長指揮炮手將開口機從原位轉(zhuǎn)至開口位，在鉆孔位繼續(xù)鉆孔至2.8-3米，形成出鐵口。
單邊出鐵時，出鐵口堵口完成至再次打開時間間隔約35分鐘。爐前工進行出鐵前準(zhǔn)備工作需要在此時間內(nèi)完成。
4.事故設(shè)備情況
事故設(shè)備為桂林市同方機械有限責(zé)任公司生產(chǎn)的全液壓開口機，該開口機由固定底座和扇形運轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)臂組成，轉(zhuǎn)臂上裝設(shè)有可前后移動的液壓鑿巖機，開鐵口最大深度3500mm，轉(zhuǎn)臂回轉(zhuǎn)角度150°，轉(zhuǎn)臂回轉(zhuǎn)半徑3740mm。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援及報告情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
7月9日8時30分，煉鐵廠3#高爐因西大溝進行例行維修，東側(cè)平臺單邊出鐵（維修時間持續(xù)至7月10日21時50分）。
7月9日23時50分，煉鐵廠二車間爐前班3#高爐乙班接班，接班后，乙班于7月10日1時15分至2時57分、3時47分至5時35分、5時52分至7時20分，分別從3#高爐東側(cè)出鐵平臺完成了3爐出鐵任務(wù)。
乙班第3爐出鐵結(jié)束后，液壓炮操作手曾德發(fā)隨即操作液壓炮移動至出鐵口處進行封堵，7時28分封堵工作完成，曾德發(fā)操作液壓炮退回至設(shè)備檢修位置，渣溝工王堅、廖昌威到3#高爐東出鐵口大溝南側(cè)，王堅負(fù)責(zé)清理液壓炮炮嘴，廖昌威負(fù)責(zé)填裝炮泥，小班長何浩帶領(lǐng)班組人員鐵口工譚文廣、朱傳明在3#高爐東出鐵口大溝北側(cè)進行出第4爐鐵水前的準(zhǔn)備工作。7時29分何浩未做出移動開口機的指令，但看到開口機從原位移動至大溝位置，此時朱傳明正在出鐵口前進行鋪黃沙作業(yè)，何浩立即向曾德發(fā)作出停止操作開口機的手勢，開口機退回原位。7時29分30秒，液壓炮操作工曾德發(fā)在未得到小班長何浩指令的情況下，轉(zhuǎn)動開口機轉(zhuǎn)臂，導(dǎo)致開口機突然橫向移動，開口機的轉(zhuǎn)臂撞到了準(zhǔn)備去清理液壓炮炮嘴的王堅，導(dǎo)致其墜入大溝內(nèi)。
                    
（二）事故救援情況
王堅墜入大溝后，全身瞬間起火，何浩和正在作業(yè)區(qū)域附近的副工長鄔林迅速沖向王堅處，準(zhǔn)備施救，因起火溫度過高，無法接近，就返回跑到鐵口前面找鐵鉤。
7時33分，何浩、爐前班副班長鄧實權(quán)和朱傳明三人合力將王堅用鉤子從大溝中拉出，發(fā)現(xiàn)其全身燒焦死亡。                                        
（三）事故報告情況
7月10日8時15分、8時20分，九江萍鋼公司分別向湖口縣應(yīng)急管理局、九江市應(yīng)急管理局電話報告了事故情況。
三、人員傷亡、善后處理及直接經(jīng)濟損失情況
（一）人員傷亡情況
王堅，男，32歲，江西萍鄉(xiāng)人，2010年8月進入九江萍鋼公司高爐二車間，任爐前工。 
（二）善后處理情況
2019年7月13日，九江萍鋼公司與死者王堅家屬調(diào)解后達成協(xié)議，并簽訂了調(diào)解協(xié)議書。
（三）直接經(jīng)濟損失 
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計，核定事故造成的直接經(jīng)濟損失約為 120萬元。 
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
   （一）直接原因
爐前工王堅在煉鐵廠3#高爐東側(cè)出鐵平臺開口機、液壓炮聲光報警未解除，開口機吊臂抬起未停止運行的情況下，違規(guī)進入設(shè)備工作區(qū)域內(nèi)清理液壓炮炮頭結(jié)焦部分 。液壓炮操作工曾德發(fā)在未得到指揮人員（小班長何浩）指令的情況下，轉(zhuǎn)動開口機轉(zhuǎn)臂，且在接到指揮人員停止運行開口機的指令后，未及時切斷設(shè)備電源 ，仍在繼續(xù)操作，導(dǎo)致開口機的轉(zhuǎn)臂移動將王堅撞倒，致使其墜入大溝內(nèi)全身瞬間起火。
（二）間接原因
1.現(xiàn)場管理不到位。（1）小班長何浩沒有對王堅、廖昌威在警報聲未解除的情況下進入泥炮、開口機工作范圍的違規(guī)行為及時糾正和制止。（2）小班長何浩沒有對液壓炮操作工曾德發(fā)不按要求進行設(shè)備能源鎖定的行為及時糾正和制止。
2.風(fēng)險管控不到位。（1）對交叉作業(yè)的風(fēng)險管控不到位。事故當(dāng)天，3#高爐為單邊出鐵，出鐵間隔的準(zhǔn)備時間由原來的80-120分鐘，縮短至35分鐘內(nèi)，現(xiàn)場人員清理鐵口、渣溝、炮口，填裝炮泥等準(zhǔn)備工作和開鐵口工作交叉進行。企業(yè)未對單邊出鐵時間、空間交叉作業(yè)，以及工作負(fù)荷加大所造成的風(fēng)險進行充分識別并實施有效管控。（2）對運轉(zhuǎn)設(shè)備的風(fēng)險管控不到位。煉鐵廠及高爐二車間未對運轉(zhuǎn)設(shè)備可能對其工作范圍內(nèi)人員造成傷害的風(fēng)險進行辨識，明確相應(yīng)的管控措施。（3）對設(shè)備操作的風(fēng)險管控不到位。液壓炮操作工操作設(shè)備時存在視覺盲區(qū)，不能及時發(fā)現(xiàn)設(shè)備工作區(qū)域內(nèi)人員并采取相應(yīng)的安全措施。企業(yè)未針對操作視覺盲區(qū)的風(fēng)險制定相應(yīng)的安全管控措施。（4）對高溫熔融金屬的風(fēng)險管控不到位。企業(yè)未對3#高爐出鐵平臺存在高溫熔融金屬的區(qū)域的風(fēng)險進行辨識并采取相應(yīng)的警示、隔離等管控措施。
3.作業(yè)制度不完善。按照煉鐵廠制定的二車間爐前工工序安全作業(yè)指導(dǎo)書，由液壓炮操作工對設(shè)備進行能源鎖定后再進行清理液壓炮口、裝填液壓炮泥工作，但實際作業(yè)過程中，清理液壓炮口和裝填液壓炮泥工作已改為由清理渣溝的爐前工完成，液壓炮操作工仍在液壓站進行操作，作業(yè)指導(dǎo)書未及時進行修訂，致使清理液壓炮口、裝填液壓炮泥過程中，設(shè)備能源鎖定出現(xiàn)失管，并產(chǎn)生交叉作業(yè)的風(fēng)險。
4.安全教育培訓(xùn)不到位。（1）班組安全教育流于形式，班組安全學(xué)習(xí)記錄上多次出現(xiàn)同一名字不同筆跡的情況。（2）安全教育培訓(xùn)缺乏有效性和針對性，員工安全意識淡薄，對作業(yè)程序不熟悉，對現(xiàn)場的危害因素、管控措施、應(yīng)急處置措施不熟悉。
（三）事故性質(zhì)
綜上所述，事故調(diào)查組認(rèn)為“7?10”灼燙事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）對企業(yè)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
1.王堅，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間3#爐爐前工，負(fù)責(zé)渣溝清理、清理液壓炮炮頭工作。爐前工王堅在煉鐵廠3#高爐東側(cè)出鐵平臺開口機、液壓炮聲光報警未解除，開口機吊臂抬起未停止運行的情況下，違規(guī)進入設(shè)備工作區(qū)域內(nèi)清理液壓炮炮頭結(jié)焦部分，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。
2.曾德發(fā)，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間3#爐液壓站操作工，負(fù)責(zé)操作液壓炮和開口機。在未得到指揮人員指令的情況下，轉(zhuǎn)動開口機轉(zhuǎn)臂，且在接到指揮人員停止運行開口機的指令后，未對設(shè)備進行安全鎖定，轉(zhuǎn)動開口機轉(zhuǎn)臂，導(dǎo)致開口機的轉(zhuǎn)臂在移動過程中，將王堅撞倒，致使其墜入大溝內(nèi)全身瞬間起火死亡，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《刑法》和最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》和《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》的有關(guān)規(guī)定，其涉嫌構(gòu)成犯罪，建議移送公安部門立案偵查。
3.何浩，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間3#高爐爐前班乙班小班長，負(fù)責(zé)出鐵口現(xiàn)場指揮協(xié)調(diào)工作。對王堅、廖昌威在警報聲未解除的情況下，進入泥炮、開口機工作范圍的違規(guī)行為，對液壓炮操作工曾德發(fā)未按要求進行設(shè)備安全鎖定的行為，及時糾正和制止，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條 規(guī)定予以處罰。
4.鄧世權(quán)，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間爐前班副班長，負(fù)責(zé)3#高爐出鐵工作。未督促何浩在單邊出鐵交叉作業(yè)中嚴(yán)格按照作業(yè)程序?qū)嵤┳鳂I(yè)，導(dǎo)致現(xiàn)場員工違章作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。
5孫太財，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間爐前班班長，全面負(fù)責(zé)爐前班相關(guān)工作。在組織開展班組安全教育時流于形式，班組安全學(xué)習(xí)記錄上多次出現(xiàn)同一名字不同筆跡的情況；對單邊出鐵時交叉作業(yè)中員工違規(guī)作業(yè)行為缺乏有效管控，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。
6.王曉霞，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間安全員。對現(xiàn)場安全生產(chǎn)檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)單邊出鐵時交叉作業(yè)中員工違規(guī)作業(yè)行為；安全教育培訓(xùn)工作檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)班組安全教育流于形式，班組安全學(xué)習(xí)記錄上多次出現(xiàn)同一名字不同筆跡的情況；未及時組織修訂作業(yè)制度，致使清理液壓炮口、裝填液壓炮泥過程中，設(shè)備安全鎖定出現(xiàn)失管，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。
7.張強，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間車間主任。未及時組織修訂作業(yè)制度，致使清理液壓炮口、裝填液壓炮泥過程中，設(shè)備安全鎖定出現(xiàn)失管；對運轉(zhuǎn)設(shè)備工作范圍內(nèi)嚴(yán)禁站人、單邊出鐵造成出鐵前準(zhǔn)備工作負(fù)荷增大、液壓炮操作工操作設(shè)備時存在視覺盲區(qū)等現(xiàn)場存在的風(fēng)險未采取行之有效風(fēng)險管控措施；督促、檢查安全教育培訓(xùn)工作不力，導(dǎo)致班組安全教育流于形式，班組安全學(xué)習(xí)記錄上多次出現(xiàn)同一名字不同筆跡的情況，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。
8.林桂生，男，九江萍鋼公司煉鐵廠安環(huán)科科長，負(fù)責(zé)煉鐵廠生產(chǎn)安全管理工作。組織開展安全教育培訓(xùn)缺乏有效性和針對性，對現(xiàn)場的危害因素、管控措施、應(yīng)急處置措施不熟悉；未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場存在的風(fēng)險和實際作業(yè)工序及時組織修訂、完善分廠級、車間級各項作業(yè)制度，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。
9.劉金輝，男，九江萍鋼公司煉鐵廠副廠長，分管安全工作。對煉鐵廠高爐爐前單邊出鐵作業(yè)規(guī)定不完善，清理液壓炮口、裝填液壓炮泥過程中，設(shè)備安全鎖定執(zhí)行不到位等問題督促、檢查不力，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。
10.徐偉，男，九江萍鋼公司副總經(jīng)理兼煉鐵廠廠長，全面負(fù)責(zé)煉鐵廠安全生產(chǎn)工作。對煉鐵廠存在作業(yè)制度不完善、安全鎖定管控不到位、現(xiàn)場管理不到位、風(fēng)險管控不到位、安全教育培訓(xùn)不到位等問題督促、檢查不力，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。
11.葉萍，男，九江萍鋼公司安環(huán)部部長，負(fù)責(zé)建立健全公司安全生產(chǎn)管理制度、組織、指導(dǎo)安全教育培訓(xùn)、安全檢查等安全管理工作。對煉鐵廠安全生產(chǎn)檢查督促不力，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。
12.饒東云，男，九江萍鋼公司總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不力，對煉鐵廠存在作業(yè)制度不完善、安全鎖定管控不到位、現(xiàn)場管理不到位、風(fēng)險管控不到位、安全教育培訓(xùn)不到位等問題失察，未能認(rèn)真履行本職崗位安全職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項 規(guī)定予以處罰。
（二）事故單位的處罰建議
九江萍鋼公司未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任；未定期組織修訂、完善相關(guān)作業(yè)制度；開展安全檢查不力、安全鎖定管控不到位、對作業(yè)現(xiàn)場管理不到位，未能及時制止、糾正3#高爐在單邊出鐵時員工違章作業(yè)行為；風(fēng)險管控不到位，對作業(yè)現(xiàn)場存在的風(fēng)險未明確相關(guān)的管控措施；組織開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，缺乏針對性，致使員工安全意識淡薄，缺乏對作業(yè)現(xiàn)場風(fēng)險的認(rèn)識；導(dǎo)致事故的發(fā)生，是事故的主體責(zé)任單位。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規(guī)定 予以處罰。
（三）相關(guān)單位的履職建議
湖口縣應(yīng)急管理部門及園區(qū)雖然按照計劃對企業(yè)開展了執(zhí)法檢查也下達了執(zhí)法文書，但還需在務(wù)實工作作風(fēng)、提升監(jiān)管實效上狠下功夫。要結(jié)合近年來市政府關(guān)于風(fēng)險管控和隱患排查治理工作的具體部署，做實屬地、部門風(fēng)險管控“五問”假設(shè)，嚴(yán)格落實“六抓六促、十查十核”常態(tài)化機制和檢查督查“學(xué)懂、看實、查準(zhǔn)、說透、妥處”十字要求，督促企業(yè)嚴(yán)格落實主體責(zé)任，下大力氣提升企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效防范和遏制事故發(fā)生。
六、事故防范和整改措施建議
（一）提高認(rèn)識，樹牢“生命至上、安全第一”的思想
1.進一步理清安全與效益的關(guān)系。本次事故、2017年“9.29”坍塌事故、2019年“4.23”中毒窒息事故都存在一個共性問題就是“搶”。搶進度、搶產(chǎn)量反映出企業(yè)“重效益、輕安全”的思想不同程度存在。企業(yè)要結(jié)合近年來三起亡人事故深刻反思，結(jié)合安全生產(chǎn)實際需要完善績效考核制度，在企業(yè)內(nèi)樹立起正確的安全發(fā)展導(dǎo)向。
2.進一步梳理安全管理的阻滯點。九江萍鋼公司自2017年“9.29”坍塌事故以來兩年不到的時間內(nèi)發(fā)生三起亡人事故，事故教育不可謂不深刻、事故處罰不可謂不嚴(yán)厲、企業(yè)負(fù)責(zé)人事故后表態(tài)不可謂不堅決，然而事故頻發(fā)的勢頭依然無法得到有效遏制，暴露出企業(yè)安全管理存在明顯的阻滯點。企業(yè)安全管理的高層宏觀部署、中層傳導(dǎo)和基層具體落實之間都或多或少的存在問題，例如公司層面制定了“能源鎖定”制度，但煉鐵廠高爐二車間爐前班僅給液壓站操作工配了鎖，人員進入運轉(zhuǎn)設(shè)備范圍時，液壓站操作工仍在操作設(shè)備，“能源鎖定”形同虛設(shè)。企業(yè)要以開展“百日整治七大行動”（安全生產(chǎn)大反思、安全教育大宣講、安全風(fēng)險大辨識、風(fēng)險管控大討論大落實、事故隱患大排查大整改、安全機制大完善、安全生產(chǎn)大競賽）為契機，對安全管理的阻滯點進行全面梳理，確保安全管理做到上傳下達、令行禁止。
3.進一步前移事故預(yù)防的關(guān)口。企業(yè)在事故善后處理、事故人員處理上力度很大，但在現(xiàn)場作業(yè)、工藝控制和管理等環(huán)節(jié)的本質(zhì)安全上仍有較多不足。例如事故區(qū)域人員作業(yè)環(huán)境相對簡陋、作業(yè)方式機械化程度不高，人員作業(yè)過程與各類危險源近距離接觸，防護措施有限。企業(yè)應(yīng)進一步加大安全投入和科技支撐，著力提升本質(zhì)安全，實現(xiàn)事故預(yù)防的關(guān)口前移。    
    （二）突出重點，全面強化主體責(zé)任落實
    1.壓實責(zé)任。本次事故暴露出企業(yè)安全責(zé)任落實的主要問題在組織機構(gòu)和人員兩個方面。（1）組織機構(gòu)過于龐雜，安全管理責(zé)任交叉重疊、不夠明確，誰都可以管，結(jié)果是誰都管不好、管不到位。企業(yè)應(yīng)根據(jù)工作實際，進一步優(yōu)化組織機構(gòu)，厘清相應(yīng)的安全責(zé)任，縮短安全生產(chǎn)工作上傳下達的距離，實現(xiàn)安全的扁平化管理。（2）安全管理人員能力要與崗位要求相適應(yīng)，要熟悉安全法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，要掌握現(xiàn)場工藝、現(xiàn)場操作、現(xiàn)場設(shè)備應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容，如不符合及時進行換崗。
2.完善制度。（1）企業(yè)應(yīng)加大對安全生產(chǎn)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的識別力度，及時修訂完善相關(guān)制度和操作規(guī)程。（2）企業(yè)應(yīng)建立上下統(tǒng)一的制度體系，絕不能公司的制度到了基層車間沒了下文，也不能車間的制度自搞一套與公司的制度相抵觸。（3）企業(yè)應(yīng)規(guī)范制度的發(fā)布、修訂和作廢程序，本次事故調(diào)查中，針對同一名稱的制度，企業(yè)人員提供篇幅、內(nèi)容不一的兩個版本，且均看不到發(fā)文編號和發(fā)布日期。（4）企業(yè)應(yīng)強化制度的培訓(xùn)，事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)企業(yè)班組的制度培訓(xùn)以口頭傳達的方式進行，現(xiàn)場沒有一份紙質(zhì)文件。
3.強化預(yù)防。（1）企業(yè)要組織安全、生產(chǎn)、工藝、設(shè)備等部門及各車間班組，嚴(yán)格對標(biāo)對表，全面準(zhǔn)確辨識各區(qū)域、各崗位存在的風(fēng)險，建立“一圖、一牌、三清單”（即繪制安全風(fēng)險“紅橙黃藍”四色分布圖，根據(jù)四色圖對安全風(fēng)險制作告知牌和風(fēng)險管控責(zé)任清單、風(fēng)險管控措施清單、應(yīng)急處置措施清單），實現(xiàn)有效管控，同時對員工進行風(fēng)險管控相關(guān)知識培訓(xùn)，提高員工風(fēng)險管控能力和水平。（2）風(fēng)險辨識常態(tài)化，通過制度使公司上下每一位員工積極參與崗位安全風(fēng)險辨識，通過自下而上、全員參與，從原材料、設(shè)備設(shè)施、能量釋放、人的行為等方面辨識風(fēng)險。（3）針對高爐單邊出鐵造成出鐵前準(zhǔn)備工作負(fù)荷增大的風(fēng)險，要從作業(yè)指導(dǎo)書、工作日志的操作方針對該風(fēng)險提出明確的管控措施。（4）針對液壓炮操作工操作設(shè)備時存在視覺盲區(qū)的風(fēng)險，要從設(shè)備、設(shè)施本質(zhì)安全上徹底解決該風(fēng)險。
    4.加強培訓(xùn)。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全培訓(xùn)存在人員代簽的現(xiàn)象。企業(yè)要高度重視安全教育培訓(xùn)的重要性，要針對各工藝、各崗位、各操作開展有針對性、實用性的安全教育培訓(xùn)，定期開展考核評比，確保安全教育培訓(xùn)人人過關(guān)、崗位必備的安全技能知識人人掌握。
 （三）加強監(jiān)督執(zhí)法，切實履行屬地、部門安全監(jiān)管職責(zé)。
湖口縣高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園要切實履行屬地監(jiān)管職責(zé)，加強各部門安全生產(chǎn)綜合協(xié)調(diào)、指導(dǎo)，杜絕出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)。湖口縣應(yīng)急管理部門要進一步加大執(zhí)法監(jiān)督覆蓋面，堅持標(biāo)本兼治、綜合治理、系統(tǒng)建設(shè)，強化日常的監(jiān)管執(zhí)法。

九江萍鋼鋼鐵有限公司“7?10”灼燙事故調(diào)查組

湖口縣九江萍鋼鋼鐵有限公司“7?10”灼燙事故簽到表

姓名	單位及職務(wù)
曾憲奎	市安委辦主任、市應(yīng)急管理局局長
單華平	市應(yīng)急管理局副局長
史  文	湖口縣委常委、縣政府常務(wù)副縣長
雍承龍  	市公安局治安支隊危爆大隊大隊長
江  臻	市工信局科長
吳  皓	市總工會科員
焦  軼	市應(yīng)急管理局監(jiān)察支隊副支隊長
劉晨奐	市應(yīng)急管理局科員
周相文	市應(yīng)急管理局科員
武  俠	市應(yīng)急管理局監(jiān)察支隊科員

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01-06