2022年9月2日9時00分左右，山東魯檢工程鑒定咨詢有限公司在馬山鎮(zhèn)新型社區(qū)安置房D地塊教育配套幼兒園項目，強夯地基進行淺層平板載荷實驗（以下簡稱靜載實驗）過程中，發(fā)生一起一般物體打擊事故，致一人死亡，直接經(jīng)濟損失約160萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（山東省人民政府令第342號）等法律法規(guī)規(guī)定，2022年9月14日，濟南市長清區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安分局、區(qū)住建局、區(qū)總工會、馬山鎮(zhèn)人民政府相關(guān)人員組成的濟南市長清區(qū)“9·2”馬山鎮(zhèn)美麗宜居鄉(xiāng)村建設(shè)項目一般物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)人民檢察院派員參加，對事故開展調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議、事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程項目情況

馬山鎮(zhèn)新型社區(qū)安置房DEF地塊教育配套項目工程，位于濟南市長清區(qū)馬山鎮(zhèn)，總建筑面積約為35987.16平方米。2022年6月29日山東樂耕城市建設(shè)開發(fā)有限公司與山東匯富建設(shè)集團有限公司、山東文孚建筑設(shè)計有限公司聯(lián)合體簽訂《馬山鎮(zhèn)新型社區(qū)安置房DEF地塊教育配套項目工程總承包（EPC）》合同（編號LG-GC-2022-0022）。

（二）事故涉及單位及人員情況

1.山東魯檢工程鑒定咨詢有限公司（以下簡稱魯檢公司）成立于2017年，統(tǒng)一社會信用代碼為91370100MA3D74NC86，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人為孫喜蓮（實際控制人為其丈夫張學冰），注冊地址為山東省濟南市槐蔭區(qū)段店馨苑小區(qū)32號樓3單元1101室，注冊資本為伍佰萬元整，經(jīng)營范圍：建筑工程質(zhì)量檢測；建筑工程檢測、鑒定；道路橋梁工程檢測、鑒定；公路水運工程檢測、鑒定；市政工程檢測、鑒定；建筑材料檢測；防雷檢測；消防檢測；環(huán)境檢測；建筑工程造價咨詢。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

2.段某剛，馬山鎮(zhèn)新型社區(qū)安置房D地塊教育配套幼兒園項目靜載實驗吊裝工作承包人,無所屬公司，住址為濟南市長清區(qū)丹鳳小區(qū)4區(qū)1號樓2單元102，2021年取得起重機操作證，事發(fā)當日駕駛車牌號碼為魯AG3178的汽車吊。

3.段某成，事故死亡人員，段躍剛之父，馬山鎮(zhèn)新型社區(qū)安置房D地塊教育配套幼兒園項目靜載試驗吊裝工作司索員。

（三）靜載實驗情況

1.靜載實驗合同關(guān)系：靜載實驗應(yīng)由工程建設(shè)單位委托具有相應(yīng)資質(zhì)的檢測機構(gòu)進行檢測，匯富公司負責將檢測地點進行整理，具備條件后通知檢測單位入場。本項目中建設(shè)單位山東樂耕城市建設(shè)開發(fā)有限公司、檢測單位山東魯檢工程鑒定咨詢有限公司、監(jiān)理單位濟南城建監(jiān)理有限公司共同參與制定了監(jiān)測方案，但在未正式簽訂建設(shè)工程委托檢測合同的情況下，魯檢公司入場進行檢測。

2.靜載實驗現(xiàn)場情況：靜載試驗現(xiàn)場位于濟南市長清區(qū)馬山鎮(zhèn)新型社區(qū)安置房D地塊教育配套幼兒園項目地塊，場地內(nèi)南北共兩處靜載實驗堆垛，北側(cè)為事發(fā)現(xiàn)場。

堆垛的擺放方式：地面放一鋼板，鋼板上放置千斤頂，鋼板兩側(cè)放置墊石（大號配重塊），墊石上平鋪鋼梁和工字鋼，鋼梁上放置兩層配重塊，每層配重塊共8個，4個大號4個小號。大號配重塊長2米、寬高各1米，重約5噸；小號配重塊長2米、寬0.5米、高1米，重約2.5噸，每個配重塊有兩個掛鉤。

3.靜載實驗吊裝合同關(guān)系：魯檢公司將靜載實驗涉及的配重塊吊運工作，發(fā)包給員工張某銳，張某銳又將吊運工作發(fā)包給個人韓某明，韓某明因吊車原因，又將剩余吊運工作介紹給了個人段躍剛。

北?

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及事故報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年9月2日上午8點30左右，段某剛和段某成到檢測現(xiàn)場進行配重塊吊裝工作，段某剛駕駛吊車把已完成靜載實驗的堆垛上的配重塊，吊運至堆垛北側(cè)的下一個靜載實驗點，段某成站在3米高的堆垛上負責給配重塊掛吊鉤，張某銳負責將吊過來的配重塊碼齊并解下吊鉤。

在吊裝過程中，段某剛吊運配重塊時，吊起的配重塊與段某成站立的配重塊發(fā)生碰撞，因吊運高度不足，未能繞過西側(cè)配重塊，致使兩配重塊發(fā)生碰撞，站在配重塊上的段某成站立不穩(wěn)墜落地面，段某成被隨后歪倒的配重塊砸在下面，致其死亡。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，張某銳立即撥打了120急救電話，因送往途中段得成已經(jīng)死亡，隨后段某剛、張某銳和工地工作人員將段某成送至殯儀館，9月8日魯檢公司與段某剛達成賠償協(xié)議，目前善后工作結(jié)束。

（三）事故報告情況

事故發(fā)生后，9月5日晚19點23分，總包單位山東匯富建設(shè)集團有限公司馬山鎮(zhèn)新型社區(qū)安置房教育地塊安全員董某在得知魯檢公司未上報事故有關(guān)情況后，向長清區(qū)應(yīng)急管理局電話報告了事故情況，區(qū)應(yīng)急管理局立即將相關(guān)情況上報至長清區(qū)政府和濟南市應(yīng)急管理局。

（四）現(xiàn)場警示教育會情況

根據(jù)《山東省生產(chǎn)安全事故現(xiàn)場警示教育辦法（試行）》要求，2022年9月15日，長清區(qū)召開了事故現(xiàn)場警示教育會議，就本次事故進行通報及警示教育?，F(xiàn)場參會單位50家，參會人員50余人。

（五）“四位一體”工作開展情況

事故調(diào)查組按照《關(guān)于“四位一體”加強事故調(diào)查處理工作的通知》（魯安辦發(fā)〔2022〕5號）要求開展了相關(guān)調(diào)查，在安全生產(chǎn)、干部作風方面，有關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門、屬地管理部門存在工作不嚴不實的問題。

三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)認定

（一）事故發(fā)生原因

1.直接原因

段某成無登高作業(yè)特種作業(yè)資格證、無起重司索指揮特種設(shè)備操作證，在未系安全繩、未戴安全帽的狀態(tài)下，違規(guī)在3米多高的配重塊堆垛上從事給吊車掛鉤、指揮起重作業(yè)。

段某剛在不了解配重塊吊運方案的情況下盲目吊運，吊運高度不足碰到相鄰配重塊，致使站在相鄰配重塊上的段某成墜落，隨后墜落的配重塊壓倒段某成致其死亡。

2.間接原因

（1）山東魯檢工程鑒定咨詢有限公司，違規(guī)將靜載試驗中涉及的配重塊吊裝工作，發(fā)包給無相關(guān)資質(zhì)的個人（張某銳），造成吊裝工作層層轉(zhuǎn)包分包，最終導致無資質(zhì)的個人（段某剛、段某成）具體實施配重塊吊運工作；未能及時發(fā)現(xiàn)并督促整改吊裝作業(yè)現(xiàn)場的違章行為；未向吊裝作業(yè)人員提供并督促其佩戴安全帽、安全繩等勞動防護用品；事故發(fā)生后未及時報告生產(chǎn)安全事故。

（2）張某冰，山東魯檢工程鑒定咨詢有限公司主要負責人、經(jīng)營經(jīng)理（實際控制人），落實主要負責人安全生產(chǎn)管理職責不到位，未針對吊裝施工制定專門的施工方案，致使段躍剛違規(guī)吊運配重塊；未對吊裝承包單位施工作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，致使作業(yè)人員缺乏安全意識，站在吊車臂旋轉(zhuǎn)半徑內(nèi)的危險區(qū)域，不了解作業(yè)過程中所存在的風險因素；事故發(fā)生后未及時報告生產(chǎn)安全事故。

（3）張某銳，山東魯檢工程鑒定咨詢有限公司檢測員，無吊裝施工相應(yīng)資質(zhì)，擅自以個人名義承包吊裝運輸施工；未對承包人員進行資格審查，致使段得成無特種作業(yè)操作資格證書從事登高、司索工作；違規(guī)將承包的吊裝運輸工作轉(zhuǎn)包給無相關(guān)資質(zhì)的個人；作為魯檢公司檢測現(xiàn)場負責人，未能及時制止段躍剛、段得成的違規(guī)行為。

（二）事故性質(zhì)認定

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，認定濟南市長清區(qū)“9·2”馬山鎮(zhèn)美麗宜居鄉(xiāng)村建設(shè)項目一般物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故，存在遲報行為。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）免予追究責任人員

段某成，無登高作業(yè)特種作業(yè)資格證、無起重司索指揮特種設(shè)備操作證，在未系安全繩、未戴安全帽等防護用品的狀態(tài)下，違規(guī)在3米多高的配重塊堆垛上從事吊車掛鉤、指揮起重作業(yè)。對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責任。

（二）建議公安機關(guān)依法處理人員

1.段某剛，在不了解配重塊吊運方案的情況下盲目吊運，因吊運高度不足碰到相鄰配重塊，致使站在相鄰配重塊上的段某成墜落地面，被隨后掉落的配重塊壓倒致其死亡，對事故的發(fā)生負有直接責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條、第五十八條的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十二條第四款的規(guī)定，建議公安機關(guān)依法進行處理。

2.張某銳，作為山東魯檢工程鑒定咨詢有限公司檢測現(xiàn)場負責人，未有效落實安全生產(chǎn)管理職責。未對作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未對承包單位安全生產(chǎn)資質(zhì)條件進行審查，未檢查項目安全生產(chǎn)狀況、及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二項、第五項規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十二條第四款規(guī)定，建議公安機關(guān)依法進行處理。

（三）建議給予行政處罰人員

1.張某冰，作為山東魯檢工程鑒定咨詢有限公司的主要負責人，落實主要負責人安全生產(chǎn)管理職責不到位，風險管控意識差，未能督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規(guī)定，建議由濟南市長清區(qū)應(yīng)急管理局對其進行行政處罰。

事故發(fā)生后，未及時報告生產(chǎn)安全事故，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第七項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十五條第二項的規(guī)定，建議由濟南市長清區(qū)應(yīng)急管理局對其進行行政處罰。

（四）建議給予行政處罰單位

山東魯檢工程鑒定咨詢有限公司，違規(guī)將靜載試驗中涉及的配重塊吊裝工作，發(fā)包給無相關(guān)資質(zhì)的個人；未與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責；未向吊裝作業(yè)人員提供并督促其佩戴安全帽、安全繩等勞動防護用品。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第一款、第二款和第四十三條、第四十五條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項的規(guī)定，建議由濟南市長清區(qū)應(yīng)急管理局對該公司進行行政處罰。

該公司在事故發(fā)生后，未及時報告生產(chǎn)安全事故，違反了《山東省生產(chǎn)安全事故應(yīng)急辦法》（省政府令第341號）第二十二條第二款的規(guī)定，依據(jù)?《山東省生產(chǎn)安全事故應(yīng)急辦法》（省政府令第341號）第三十五條第一款的規(guī)定，建議由濟南市長清區(qū)應(yīng)急管理局對該公司進行行政處罰。

（五）問責情況

1.長清區(qū)馬山鎮(zhèn)人民政府，履行屬地監(jiān)不嚴不實，區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)安委會辦公室已責成其作出檢查，并對分管領(lǐng)導進行了約談。

2.長清區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，履行行業(yè)監(jiān)管不嚴不實，區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)安委會辦公室已責成其作出檢查，并對分管領(lǐng)導進行了約談。

五、事故防范和整改措施

（一）山東魯檢工程鑒定咨詢有限公司要落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，進一步規(guī)范公司生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或出租行為，加強對外包單位的安全管理，將其納入本單位的安全生產(chǎn)工作，統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)并督促整改安全問題，確保各項安全措施到位，防止類似事故發(fā)生。

（二）濟南市長清區(qū)馬山鎮(zhèn)要深刻汲取事故教訓，采取多種形式開展事故警示教育和安全生產(chǎn)法律法規(guī)的宣傳，按照安全生產(chǎn)專項整治三年行動要求，加大安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和違法行為查處力度，督促事故發(fā)生單位在規(guī)定時限內(nèi)及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。

（三）濟南市長清區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，要按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，進一步督促企業(yè)全面落實安全生產(chǎn)主體責任，加強對行業(yè)的安全監(jiān)管，加大對各施工單位及個人的資格、資質(zhì)的檢查，確保建筑行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。