2022年8月17日15時(shí)58分許，在湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)西面起重機(jī)吊運(yùn)船舶內(nèi)石料時(shí)，發(fā)生一起物體打擊，造成1人死亡的生產(chǎn)安全事故（名單見附件一），直接經(jīng)濟(jì)損失205萬(wàn)元（統(tǒng)計(jì)表見附件二）。

事故發(fā)生后，區(qū)級(jí)有關(guān)部門會(huì)同八里店鎮(zhèn)人民政府立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行勘察取證。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，吳興區(qū)人民政府授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室，批準(zhǔn)成立了由區(qū)安委辦牽頭，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)和八里店鎮(zhèn)人民政府組成的湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)“8·17”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查走訪、查閱相關(guān)資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

（一）涉事單位基本情況

湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)：2001年07月18日注冊(cè)成立，類型：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，注冊(cè)地址：湖州市八里店鎮(zhèn)紫金橋村，法定代表人：周**，信用代碼：9133*********715R，經(jīng)營(yíng)范圍：倉(cāng)儲(chǔ)及裝卸服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。港口經(jīng)營(yíng)許可證證書編號(hào)：（浙湖）港經(jīng)證（***）號(hào)，有效期至2024年8月26日。

（二）涉事起重機(jī)、船只有關(guān)情況

涉事起重機(jī)：使用單位：湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)，使用地點(diǎn)：碼頭西臺(tái)，設(shè)備類別：門座式起重機(jī)，設(shè)備品種為：固定式起重機(jī)，設(shè)備識(shí)別碼：EQ0****7，設(shè)備代碼：4080330*********016，設(shè)備使用登記證編號(hào)：起76浙ED00**1（18），設(shè)備型號(hào)規(guī)格：GQ**，額定起重量為3.3-10T，工作幅度2-6M，回轉(zhuǎn)速度為1.0R/MIN。設(shè)備投入使用時(shí)間：2005年9月21日，最近檢驗(yàn)日期：2022年3月16日，下次定期檢驗(yàn)日期：2024年4月。

涉事船只：貨船牌號(hào)：皖潁上貨0**9，船舶識(shí)別號(hào)：CN200******23，船籍港：阜陽(yáng)，船檢登記號(hào)：200******389，總噸位：523噸，主機(jī)總功率：220千瓦，建造完工日期為：2003年4月23日。適航證書有效期至2023年4月22日。

（三）相關(guān)人員情況

1.周**：男，湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)法定代表人，身份證號(hào)：330511********8030，住址：浙江省湖州市吳興區(qū)月河街道金家斗**號(hào)。

2.張**：男，湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)管理人員，身份證號(hào)：3411********1215，住址：安徽省鳳陽(yáng)縣門臺(tái)鎮(zhèn)大青郢村***組***號(hào)。

3.方**：男，湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)起重機(jī)操作員，身份證號(hào)：330501********9210，住址：浙江省湖州市吳興區(qū)埭溪鎮(zhèn)莊上村****號(hào)。2019年12月取得起重機(jī)司機(jī)操作證，有效期至2023年11月。

（四）死者情況

李**：男，船舶皖潁上貨0**9船主，身份證號(hào)碼：34213********0459，住址：安徽省利辛縣城關(guān)鎮(zhèn)邵渡村邵渡橋口莊****戶。

二、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

經(jīng)堪察，事故現(xiàn)場(chǎng)地址為湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)內(nèi)西側(cè)碼頭，西側(cè)碼頭?？坑幸凰掖麨橥顫}上貨0**9的船舶，?？糠较?yàn)樽员毕蚰嫌覀?cè)靠岸，船舶貨倉(cāng)內(nèi)有尚未吊裝完的石子（已卸約400噸，剩余約300噸），船舶貨倉(cāng)上方有自西向東橫架著由失事起重機(jī)脫落下來(lái)的吊臂，吊臂近端連接著起重機(jī)，吊臂遠(yuǎn)端架在船艙左側(cè)圍板中段，現(xiàn)場(chǎng)起重機(jī)臂底端滑輪中軸斷裂及鋼絲繩脫軌痕跡，吊機(jī)抓斗掉落在船艙內(nèi)，船體左側(cè)甲板處遺留一雙藍(lán)色拖鞋，船體左側(cè)甲板中間有明顯血跡。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

2022年8月17日13時(shí)10分許，貨船皖潁上貨0**9進(jìn)入湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)西側(cè)碼頭?？繙?zhǔn)備卸貨。下午15時(shí)58分許，由湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)起重機(jī)操作員方**進(jìn)行吊運(yùn)卸貨作業(yè)，將船內(nèi)石料吊運(yùn)卸貨作業(yè)時(shí)，正在進(jìn)行吊運(yùn)卸貨作業(yè)的西臺(tái)起重機(jī)吊臂的變幅滑輪突然脫落，失控吊臂正好砸到正位于船舶左側(cè)甲板的船主李**頭部，事故發(fā)生后操作員方**立刻呼救，現(xiàn)場(chǎng)其他工作人員聽到后立即撥打110報(bào)警電話和120急救電話，15分鐘后急救車趕到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效后宣布李爭(zhēng)兵死亡。

（二）善后處置情況

事故發(fā)生后，事發(fā)單位能夠積極救治，并按程序報(bào)告事故情況。接到事故報(bào)告后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視，要求相關(guān)部門全力以赴組織救援，做好善后處置和社會(huì)穩(wěn)定工作，徹查事故原因并嚴(yán)肅追責(zé)，切實(shí)保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。

受區(qū)人民政府委托，區(qū)安委辦成立由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)等部門和八里店鎮(zhèn)人民政府組成的事故調(diào)查組，第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。調(diào)查組責(zé)令涉事單位停止經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，八里店鎮(zhèn)積極調(diào)解、處理善后事宜。截至8月21日，湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，賠償及補(bǔ)償相關(guān)費(fèi)用共計(jì)205萬(wàn)元，整個(gè)善后工作平穩(wěn)有序，未引發(fā)不穩(wěn)定因素。

四、事故原因分析

（一）直接原因

湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)吊裝現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，未按規(guī)定對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育及培訓(xùn)，對(duì)場(chǎng)區(qū)內(nèi)吊裝機(jī)械進(jìn)行巡查、檢修、保養(yǎng)不到位。涉事起重機(jī)在使用、維修過(guò)程中，沒有按規(guī)定裝好螺母并做好防松出措施，在使用過(guò)程中，變幅動(dòng)滑輪產(chǎn)生左右晃動(dòng)，拉桿及滑輪滑出，導(dǎo)致吊臂墜落后砸中位于作業(yè)半徑內(nèi)的船主李**是發(fā)生本起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.周**：湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)法定代表人，作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，履行企業(yè)負(fù)責(zé)人的安全管理職責(zé)不到位，未及時(shí)消除安全事故隱患，所屬涉事起重機(jī)在使用、維修過(guò)程中，沒有及時(shí)督促恢復(fù)防止吊臂墜落措施的兩根保險(xiǎn)鋼絲繩，是發(fā)生本起事故的間接原因之一。

2.張**：湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)管理員，對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全管理制度和起重機(jī)安全操作規(guī)程，對(duì)場(chǎng)區(qū)內(nèi)吊裝機(jī)械進(jìn)行巡查、檢修、保養(yǎng)不到位，未及時(shí)對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行制止和勸導(dǎo)，對(duì)場(chǎng)區(qū)內(nèi)生產(chǎn)安全隱患辨識(shí)不到位，是發(fā)生本起事故的間接原因之一。

3.方**：湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)起重機(jī)操作員，安全意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格執(zhí)行起重機(jī)安全操作規(guī)程（吊運(yùn)重物時(shí)，嚴(yán)禁人員在重物下站立或行走），未及時(shí)對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行制止和勸導(dǎo)，是發(fā)生本起事故的間接原因之一。

4.李**：作為貨船船主，安全意識(shí)淡薄，對(duì)吊裝作業(yè)過(guò)程中安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，違反起重機(jī)安全操作規(guī)程（吊運(yùn)重物時(shí)，嚴(yán)禁人員在重物下站立或行走），在未確保安全的情況下擅自進(jìn)入吊機(jī)吊臂作業(yè)范圍內(nèi)，導(dǎo)致被滑落吊臂砸中致死是發(fā)生本起事故的間接原因之一。

五、事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查組分析一致認(rèn)為，湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)“8·17”生產(chǎn)安全事故是一起因起重機(jī)維護(hù)保養(yǎng)不到位導(dǎo)致物體打擊的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及有關(guān)責(zé)任人的處理建議

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《浙江省安全生產(chǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，本調(diào)查小組對(duì)該起事故單位及相關(guān)人員提出以下處理建議：

（一）責(zé)任單位

湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)：現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，未按規(guī)定對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育及培訓(xùn)，對(duì)場(chǎng)區(qū)內(nèi)吊裝機(jī)械進(jìn)行巡查、檢修、保養(yǎng)不到位，對(duì)本次事故負(fù)主體責(zé)任。責(zé)令企業(yè)向事發(fā)地主管部門寫出書面檢查,建議由吳興區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定對(duì)該單位處以行政處罰。

（二）相關(guān)責(zé)任人

1.周**：湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)法定代表人，作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，履行企業(yè)負(fù)責(zé)人的安全管理職責(zé)不到位，未及時(shí)消除安全事故隱患且發(fā)生安全生產(chǎn)事故，對(duì)本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由吳興區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定對(duì)其處以行政處罰。

2.張**：湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)管理員，對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全管理制度和起重機(jī)安全操作規(guī)程，對(duì)場(chǎng)區(qū)內(nèi)吊裝機(jī)械進(jìn)行巡查、檢修、保養(yǎng)不到位，未及時(shí)對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行制止和勸導(dǎo)，對(duì)場(chǎng)區(qū)內(nèi)生產(chǎn)安全隱患辨識(shí)不到位，對(duì)本起事故的發(fā)生具有管理責(zé)任。建議由吳興區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定對(duì)其處以行政處罰。

3.方**：湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)起重機(jī)操作員，安全意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格執(zhí)行起重機(jī)安全操作規(guī)程（吊運(yùn)重物時(shí)，嚴(yán)禁人員在重物下站立或行走），未及時(shí)對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行制止和勸導(dǎo)，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。責(zé)令湖州吳興八里店新橋中轉(zhuǎn)場(chǎng)按照公司規(guī)章和《公司安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任制》的有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，將處理結(jié)果報(bào)事故調(diào)查組。

4.李**：安全意識(shí)淡薄，對(duì)吊裝作業(yè)過(guò)程中安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，違反起重機(jī)安全操作規(guī)程（吊運(yùn)重物時(shí)，嚴(yán)禁人員在重物下站立或行走），在未確保安全的情況下擅自進(jìn)入吊機(jī)吊臂作業(yè)范圍內(nèi)，導(dǎo)致被滑落吊臂砸中致死對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于責(zé)任追究。

七、整改措施

此次事故暴露出企業(yè)安全生產(chǎn)管理存在漏洞，從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，違規(guī)違章行為未及時(shí)得到糾正等問(wèn)題。

（一）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)管理。企業(yè)要主動(dòng)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全管理規(guī)章制度，完善企業(yè)內(nèi)部安全培訓(xùn)制度，加強(qiáng)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，加強(qiáng)外來(lái)人員入場(chǎng)教育。應(yīng)針對(duì)此次事故暴露的安全生產(chǎn)管理漏洞，落實(shí)設(shè)備設(shè)施的保養(yǎng)檢修制度執(zhí)行，定期進(jìn)行檢驗(yàn)檢測(cè)，完善起重機(jī)防止吊臂墜落安全保險(xiǎn)措施，防范各類安全事故的發(fā)生。建議增設(shè)安裝場(chǎng)區(qū)內(nèi)部的監(jiān)控，實(shí)行企業(yè)內(nèi)部實(shí)時(shí)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章行為。

（二）強(qiáng)化安全隱患排查力度。企業(yè)應(yīng)組織有關(guān)管理人員全面開展生產(chǎn)安全隱患大排查，對(duì)排查出的問(wèn)題要編制整改方案落實(shí)整改，特別是對(duì)吊裝區(qū)域與吊裝設(shè)備存在的安全隱患，要采取切實(shí)有效措施整改到位，規(guī)范起重機(jī)的巡查、檢修、保養(yǎng)等各項(xiàng)工作，全面開展場(chǎng)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)排摸并落實(shí)隱患整改閉環(huán)。。

（三）深刻吸取本起事故教訓(xùn)。嚴(yán)格按照事故“四不放過(guò)”（事故原因未查清不放過(guò)、責(zé)任人員未處理不放過(guò)、整改措施未落實(shí)不放過(guò)、有關(guān)人員未受到教育不放過(guò)）的原則，召開公司全體職工安全生產(chǎn)會(huì)議，通報(bào)事故案例，提高員工的安全意識(shí)和安全素質(zhì)，使全體員工真正汲取教訓(xùn)，杜絕同類事故的發(fā)生。