2021年8月8日18時40分左右，丁蘭街道丁橋單元JG0408-21-a地塊（原丁橋單元R21-16地塊）公共租賃房在建項目3號樓人貨梯南側發(fā)生了一起民工高處墜落事故，造成一名工人死亡。

根據《中華人民共和國安全生產法》、國務院493號令，區(qū)政府《關于授權上城區(qū)應急管理局牽頭組織調查處理一般生產安全事故的函》等文件精神，區(qū)應急管理局牽頭組織區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)住建局、區(qū)人社局等有關部門和屬地丁蘭街道辦事處組成事故調查組，邀請區(qū)監(jiān)委領導參加，對事故展開了聯合調查。同時，委托浙江省應急管理科學研究院對事發(fā)現場安全環(huán)境進行技術分析和鑒定，并形成了報告。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證等方法，查明了事故發(fā)生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，并針對事故調查中發(fā)現的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

（一）相關企業(yè)基本情況

1.建設單位：杭州市城市土地發(fā)展有限公司，地址：浙江省杭州市西湖區(qū)文三路359號，法定代表人陳某某，注冊資金153839.90萬人民幣，統(tǒng)一社會信用代碼：91330100747187782M，經營范圍：房地產開發(fā)、經營等。

2.施工單位：浙江杰立建設集團有限公司，地址：浙江省杭州市機場路135號1808室，法定代表人聞某某，注冊資金35000.00萬人民幣，統(tǒng)一社會信用代碼：91330104754438551M，經營范圍：建筑工程（憑資質經營），市政工程，打樁，機電安裝工程，消防設施工程，建筑裝修裝飾工程，建筑幕墻工程，建筑智能化工程，鋼結構工程，建筑工程設計、咨詢，公路工程，橋梁工程，隧道工程，城市道路照明工程，水利水電工程，河湖治理工程，特種工程，古建筑工程，環(huán)保工程，市政工程設計、咨詢，園林設計、咨詢，工程造價咨詢（憑資質經營），工程監(jiān)理（憑資質經營），園林綠化工程，水電安裝工程（除電力工程的承裝、承試、承修），建筑設備租賃，工程總承包，建筑勞務分包等。該企業(yè)擁有建筑行業(yè)壹級資質。

3.監(jiān)理單位：浙江中興工程咨詢有限公司，社會信用代碼：91330100253903152T，注冊地址：浙江省杭州市西湖區(qū)文二西路1號1301-1室，注冊資本：壹仟萬元整，法定代表人：馬某某，經營范圍：建設工程監(jiān)理，工程項目管理與服務，建設工程咨詢，工程項目代建，工程設計咨詢，工程技術開發(fā)、技術服務，建筑工程檢測服務，建筑工程造價咨詢，建筑工程招標代理，工程信息技術、建筑節(jié)能、建筑工程質量安全評估咨詢服務，計算機軟硬件的技術開發(fā)、技術咨詢、技術服務和銷售，經濟信息咨詢，企業(yè)管理咨詢。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。該企業(yè)擁有監(jiān)理行業(yè)甲級資質。

（二）事故當事人基本情況

傅某某，男，52歲，系項目部木工班組長。

（三）事故相關人員基本情況

1.井某某，男，48歲，工作單位：浙江杰立建設集團有限公司，職務：泥工，系死者墜樓后第一時間發(fā)現者。

2. 葉某某，男，37歲，工作單位：浙江杰立建設集團有限公司，職務：施工員，系給死者當天派工人員和項目部趕赴事發(fā)現場第一位處置及組織送醫(yī)搶救人員。

3.張某某，男，50歲，工作單位：浙江杰立建設集團有限公司，職務：木工班小組長，系死者同班組小組長，隔壁宿舍工友。

4.錢某某，男，42歲，工作單位：浙江杰立建設集團有限公司，職務：安管員，系死者三級安全教育組織者和事發(fā)當晚隨刑警大隊、應急管理局現場勘驗人員。

5.楊某某，女，48歲，工作單位：浙江杰立建設集團有限公司，職務：3號樓人貨梯司機，系當天17:30下班時鎖閉人貨梯人員。

6.蔣某，男，29歲，工作單位：浙江杰立建設集團有限公司，職務：項目經理，系事故救援組織者。

二、事故經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故經過

8月8日下午，丁橋單元JG0408-21-a地塊（原丁橋單元R21-16地塊）公共租賃房項目木工班班組長傅某某帶領工人在4號樓10層做二次結構，17時30分，工地下班，傅某某回到工地宿舍，3號人貨梯駕駛員楊某某按照規(guī)定在下半班時鎖閉人貨梯籠。18時10分左右，住在隔壁的木工班小組長張某某招呼傅某某一同前往食堂就餐，傅某某獨自坐在宿舍辦公桌前，未回應張某某，鑒于傅某某情緒不佳，張某某便獨自前往食堂，此后再無人注意到傅某某動向。

18時40分左右，途經4號樓東北側的泥工井某某，聽到身后有物體墜落的聲響，轉頭察看時發(fā)現有人躺在3號樓人貨梯南側，于是便趕到項目部通知施工員葉某某，18時50分左右葉某某到現場后，發(fā)現墜樓者為傅某某且傷情嚴重，遂將現場情況報告項目經理蔣某。

（二）應急救援情況

18時55分左右，葉某某根據項目經理蔣某安排和項目部其他同事用面包車將傅某某送往浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院（解放路院區(qū)）救治。經搶救無效，醫(yī)院于當天晚上21時55分宣告傅某某死亡。

21時58分左右，區(qū)應急指揮中心接到區(qū)110指揮中心報告:丁橋單元JG0408—21—A地塊公共租賃房工程工地工人傅某某，男，墜落，送至浙二醫(yī)院后死亡。接報后，區(qū)應急值班室立即調度區(qū)公安局、區(qū)應急管理局、區(qū)住建局及丁蘭街道辦等單位趕赴現場處置。

（三）應急處置評估

經評估，此次事故在上城區(qū)內信息報送渠道通暢，信息流轉及時，各部門反應迅速、響應及時、處置有效。

（四）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，浙江杰立建設集團有限公司丁橋單元JG0408—21—A地塊項目部，本著人道主義原則，為社會和諧及消除影響，于8月9日與死者家屬達成協(xié)議8月11日死者遺體在杭州市殯儀館火化，當天下午家屬全部返回老家，事故善后工作已結束。

三、現場勘驗及技術分析

（一）現場勘查情況

丁橋單元JG0408-21-a地塊（原丁橋單元R21-16地塊）公共租賃房工程位于杭州市上城區(qū)筧丁路與丁蘭路交叉口。項目用地面積約25927平方米，建筑面積約為87186.18平方米，其中地上部分51854.00平方米，地下部分35332.18平方米。項目工程相對應于黃海高程為6.000 m。其中1#-8#樓為高層住宅樓（15-16層），建筑物最高點為女兒墻頂高49.6 米，平臺高48米，結構形式為剪力墻結構。9#-11#樓為低層輔助用房，采用現澆鋼筋混凝土框架結構。直至現場勘查時，3#樓建設進度：于今年4月份結頂，6月份木工班組的工作已全部結束。主體、砌體全部完成施工，正在進行建筑主體大面積粉刷施工，各樓詳細情況見表1所示。位置見圖2所示。

現場勘查發(fā)現高墜最后位置為3#樓北側3.5米靠近人貨梯位置，高墜第一撞擊點為人貨梯駕駛室頂棚和外圍護欄，駕駛室頂棚和外圍護欄形成約20cm L型凹陷，駕駛室玻璃已全部震碎（見圖3-4所示）。

事發(fā)的3#樓人貨梯與外架防護完整，經現場逐層排查，人貨梯與3#樓建筑相通鐵質安全防護門均從外部使用插銷鎖止，從內不能開啟，需從人貨梯出口打開插銷而開啟防護門，因此從防護門處墜落可基本排除。從1層至16層密目網封閉隔離基本到位，除13層外基本沒有可容身穿過空隙或大型孔洞等。13層北側外墻腳手架過道處密目網有一向西側的較大開口，最大開口處直徑約30cm，可容人側身鉆過（見圖5所示）。

16層與頂層天臺通過樓梯相通，頂層平臺北側女兒墻高1.5米，女兒墻外為腳手架護欄，護欄高2米，與女兒墻之間跨度為1米。腳手架護欄上密目網支護較好，無明顯踩踏痕跡或者變形（見圖6）。

表1 建筑工程項目明細表

圖2 墜落點位置圖

圖3?人貨梯、圍欄、密目網現場圖

圖4?人貨梯、圍欄墜落點現場圖

圖5 ?3#樓13層密目網現場圖

圖6 ?3#樓平臺女兒墻和護欄現場圖

（二）技術分析情況（浙江省應科院提供）

從現場勘查分析可以初步判斷墜亡發(fā)生的初始位置就是13層較大開口的密目網處或者頂層平臺的護欄處。從現場痕跡和翻閱護欄的難度看；同時結合頂層平臺高49.6m，下墜自由落體時間需要約3.3秒，如果是直接跨越女兒墻到護欄，跨度是1米假設跨越速度是2m/s，墜落點距3#樓南側距離應在6米以上，因此從頂層翻越護欄或者跨越護欄的可能性基本可以排除。而13層密目網較大開口處，步行抵達較便利，可以側身而從容穿過密目網。現場人貨梯駕駛室與護欄的L型凹陷痕跡也可以佐證是人體與3#號樓水平形成的撞擊痕跡，符合側身墜落的撞擊初始狀態(tài)。從行為和時間上判斷，傅某某從離開宿舍到3#樓墜亡只有30分鐘，沿途步行、爬樓到墜亡幾乎沒有停留，不太可能是因為工作而返回3#樓，且墜亡地點在監(jiān)控死角，說明傅某某有意識在規(guī)避監(jiān)控。

綜上分析，可以認定該起高處墜落事件是非生產經營活動中發(fā)生的事故，也不是由生產經營活動所導致的高墜，而是傅某某自主行為引發(fā)的意外事件。

三、事故發(fā)生的原因及性質

（一）根據杭州市公安局上城分局8月26日提供的《現查勘查檢驗筆錄》（杭上刑勘[2021]080802號），認定：死者傅某某除高空墜落傷外未發(fā)現被他人侵害痕跡，屬不予立案的非正常死亡事件。

（二）浙江杰立建設集團有限公司提供的傅某某在浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院治療抑郁癥的就診記錄及記錄上顯示的：病人主述“抑郁3年”，以及傅某某的主治醫(yī)師呂某某出具的《診斷說明書》中：“廣泛性焦慮障礙 抑郁狀態(tài)”。

（三）死者傅某某妻子方某某8月23日出具《情況說明》中陳述“傅某某一直有抑郁癥癥狀，遇到煩心事會想不開”、“我們家經濟條件一般，因為兒子要買房，要找工作等事情，近段時間我們夫妻之間時不時要吵架，這些事情造成了傅某某情緒不好，可能會產生輕生念頭?！?。傅某某工友張某某（木工班小組長）、葉某某（施工員）、錢某某（安管員）、蔣某（項目經理）筆錄中反映的“傅某某近半年以來情緒低落，多次請假前往就醫(yī)并流露出輕生念頭”等信息。

（四）根據浙江杰立建設集團有限公司丁橋單元JG0408—21—A地塊項目部8月19日提供資料，事發(fā)時為下班時段，3號樓6月份已完成封頂，無木工班工作項目，且人貨梯及各樓層人貨梯門鎖閉，密目網按國家規(guī)定進行了驗收，安全環(huán)境良好，認定：該起事故既不是在生產經營活動中發(fā)生的事故，也不是由生產經營活動所導致。

（五）根據浙江省應急管理科學研究院出具的《丁橋單元JG0408—21—A地塊“8·8”高處墜落事件技術分析報告》，認定：事發(fā)前死者有意避開監(jiān)控區(qū)，從3號樓13樓扒開密目網自行墜落。

綜上情況，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第二條和《國家安全生產監(jiān)督管理總局印發(fā)關于生產安全事故調查處理中有關問題規(guī)定的通知》（安監(jiān)總政法〔2013〕115號）第二條的規(guī)定，事故調查組認定浙江杰立建設集團有限公司丁橋單元JG0408—21—A地塊項目部“8·8”高處墜落事故是一起非生產安全責任事故。

五、防范措施

事故調查組認為，此起事故雖不屬于生產安全事故，但丁蘭街道辦事處和相關部門也應深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化措施，防范類似事故的再次發(fā)生。

（一）丁蘭街道辦事處等相關單位要按照?“三個必須管”原則，強化對建筑施工安全生產監(jiān)督管理，深入基層一線加強督查檢查和調研，督促和指導施工單位加強安全生產基礎工作。同時，要督促監(jiān)理單位切實履行監(jiān)理職責。

（二）浙江杰立建設集團有限公司應嚴格落實企業(yè)主體責任，要對施工現場的安全生產負總責。要針對建筑工程領域事故多發(fā)的情況，持續(xù)深化高空墜物、高處墜落、觸電等事故為重點的專項整治活動，標本兼治，狠抓落實，力見成效，強化治本和源頭管理。項目負責人要盡職盡責，加強對企業(yè)職工的安全教育培訓，強化施工現場的安全管理，實行封閉式管理，嚴禁工人在非工作時間進出在建工地，嚴禁工人到非本職工作工位流動，同時，要對工人的個人身心健康狀態(tài)進行動態(tài)掌控，嚴禁帶病上工，嚴防情緒不穩(wěn)定人員進入施工現場，及時消除生產安全事故潛在隱患，嚴防類似事故發(fā)生。