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危險(xiǎn)化學(xué)品典型事故案例分析

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危險(xiǎn)化學(xué)品典型事故案例分析

中國(guó)安全生產(chǎn)科學(xué)研究
備注：1

目錄
Content
s

01 ?；鹿士傮w情況

02 典型事故案例分析

03 事故案例教訓(xùn)吸取
備注：2

我國(guó)化工和危
化品事故起數(shù)  和死亡人數(shù)持  續(xù) 下 降 ， 從  2006年的577  起 、846人 ，  下降到2022年  的127起 、死  亡143人 ， 分
別 下 降 了

78.0%和83.1%

?；肥鹿手鹉隃p少, 但重特大事故時(shí)有發(fā)生

2005年-2022年我國(guó)化工（?；罚┦鹿适疽鈭D
（2016年統(tǒng)計(jì)口徑發(fā)生變化導(dǎo)致波動(dòng)）
備注：3

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?；肥鹿手鹉隃p少, 但重特大事故時(shí)有發(fā)生
化工和危險(xiǎn)化學(xué)品重特大事故統(tǒng)計(jì)表
（2010年至2023年7月底）

青島11·22事故
（2013年）

大連7·16事故
（2010年）

天津8·12事故
（2015年）

響水3·21事故
（2019年）
備注：4

2016-2022年化工（危化品）事故類別

事故統(tǒng)計(jì)分析
備注：5

2011-2022年160起較大及以上

2011-2022年160起較大及以上 化工（?；罚┦鹿试路萁y(tǒng)計(jì)

化工（危化品）事故行業(yè)統(tǒng)計(jì)

事故統(tǒng)計(jì)分析
備注：6

2011-2022年160起較大及以上 ?；鹿矢鳝h(huán)節(jié)事故起數(shù)

2011-2022年160起較大及以上 危化事故各環(huán)節(jié)死亡人數(shù)

事故統(tǒng)計(jì)分析
備注：7

目錄
Content
s

01 ?；鹿士傮w情況

02 典型事故案例分析

03 事故案例教訓(xùn)吸取
備注：8

10起典型事故
l 從印度博帕爾農(nóng)藥廠毒氣泄漏事故反思化工企業(yè)安全體系建設(shè)
l 從意大利塞維索化學(xué)污染事故反思應(yīng)急管理體系建設(shè)
l 從英國(guó)邦斯菲爾德油庫(kù)爆炸事故反思安全儀表系統(tǒng)管理
l 從黎巴嫩貝魯特港爆炸事故反思危化品儲(chǔ)存安全管理
l 從“11·22”東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故反思現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置風(fēng)險(xiǎn)管控
l 從天津港瑞海公司“8·12”特別重大火災(zāi)爆炸事故反思企業(yè)非法違法生產(chǎn)問(wèn)題
l 從江蘇響水天嘉宜公司“3·21”特別重大爆炸事故反思事故風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與管理
l 從遼寧盤(pán)錦浩業(yè)化工有限公司“1·15”事故反思落實(shí)設(shè)備完整性管理
l 從魯西化工“5·1”爆炸事故反思變更風(fēng)險(xiǎn)管控

l 從河南宇天化工“1·5”事故反思動(dòng)火等特殊作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控
備注：9

1. 從印度博帕爾農(nóng)藥廠毒氣泄漏事故 反思化工企業(yè)安全體系建設(shè)
備注：10

總體概況
l 1984年12月3日凌晨 ， 位于印度   博帕爾市的美國(guó)聯(lián)合碳化物 （印  度） 有限公司農(nóng)藥廠發(fā)生異氰酸  甲酯 （ MIC ） 毒氣泄漏事故 ， 泄   漏量約為25噸。
l 直接導(dǎo)致6495人死亡 ，幾周時(shí)間  內(nèi) ， 造成1.6萬(wàn)人中毒死亡 ， 5萬(wàn)  多人雙目失明 ， 20余萬(wàn)人中毒 ，  55萬(wàn)人受傷 ， 150萬(wàn)人受長(zhǎng)期影  響 ，致癌致畸率長(zhǎng)期居高不下。

l 是人類歷史上最嚴(yán)重的工業(yè)災(zāi)難。
備注：11

“每當(dāng)回想起博帕爾時(shí) ，我就禁不住要記起這樣的畫(huà)面： 每分鐘都有中毒者死去 ，他們的尸體被
一個(gè)壓一個(gè)地堆砌在一起 ，然后放到卡車上 ，運(yùn)往火葬場(chǎng)和墓地； 他們的墳?zāi)钩膳哦蚜校?尸體在 落日的余暉中被火化； 雞、 犬、 牛、 羊也無(wú)一幸免 ，尸體橫七豎八地倒在沒(méi)有人煙的街道上； 街 上的房門都沒(méi)上鎖 ，卻不知主人何時(shí)才能回來(lái)； 存活下的人已驚嚇得目瞪口呆 ， 甚至無(wú)法表達(dá)心 中的苦痛； 空氣中彌漫著一種恐懼的氣氛和死尸的惡臭。 這是我對(duì)災(zāi)難頭幾天的印象 ，至今仍不 能磨滅。 ”

—— 一位博帕爾事故幸存者
備注：12

l 1969年建廠時(shí)位于郊區(qū) ，距離最   近的居民區(qū)1.5英里（2.4公里）。
l 建廠之后 ， 城鎮(zhèn)圍繞工廠開(kāi)始擴(kuò)   展 ， 逐步 “城圍化工 ” ， 最后竟   與工廠一街之隔形成了兩個(gè)貧民   聚居的小鎮(zhèn) ，住有大約1.2萬(wàn)居民。

l 在這次事故中 ， 由于兩個(gè)小鎮(zhèn)位   于工廠的下風(fēng)向 ， 兩個(gè)小鎮(zhèn)的居   民死傷最多 ，受害最重。

突出問(wèn)題1： 工廠選址及土地利用規(guī)劃不合理
備注：13

突出問(wèn)題2： 未開(kāi)展本質(zhì)安全設(shè)計(jì)
l 未根據(jù)“本質(zhì)安全”的原則 ，采用無(wú)毒或毒性小的化學(xué)品替代毒性大的化學(xué)品。

l 當(dāng)時(shí) ， 已有兩家類似的工廠采用了其他替代的工藝路線 ，避免在工藝生產(chǎn)過(guò)程中 產(chǎn)生MIC。
備注：14

l 溫度報(bào)警設(shè)置過(guò)高。

l 制冷系統(tǒng)無(wú)法啟用。

l 尾氣洗滌塔能力不足。

l 火炬塔處于工藝斷開(kāi)狀態(tài)。

l 水幕吸收高度不夠。

l 報(bào)警系統(tǒng)關(guān)閉。

突出問(wèn)題3： 安全設(shè)施存在嚴(yán)重缺陷
備注：15

突出問(wèn)題4： 為節(jié)約成本采取了一系列降低安全保障的措施

l 縮短員工的培訓(xùn)時(shí)間：將操作人員的培訓(xùn)時(shí)間由6個(gè)月減少至15天。
l 減少員工數(shù)量。原本每個(gè)班組有1名班組主管、 3名領(lǐng)班、 12名操作工和2名維修工， 后來(lái)減至1名領(lǐng)班和6名操作工 ，不再設(shè)班組主管。
l 聘請(qǐng)廉價(jià)的承包商 ，采用便宜的建造材料。
l 減少對(duì)工藝設(shè)備的維護(hù)與維修（包括對(duì)關(guān)鍵安全設(shè)施的維護(hù)）。

l 停用了冷凍系統(tǒng)。
備注：16

l 要更加深刻認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)化學(xué)品事故的嚴(yán)重性。

l 要更加重視危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全體系建設(shè)。

l 要更加地加大投入提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。

啟   示
備注：17

2. 從意大利塞維索化學(xué)污染事故 反思應(yīng)急管理體系建設(shè)
備注：18

事故經(jīng)過(guò)
l 1976年7月10日 ， 意大利北部城市塞維索 （ Seveso） 伊克梅薩化工廠的TBC （1,2,3,4-四氯苯）加堿水解反應(yīng)釜突然發(fā)生爆炸。
l 該反應(yīng)釜的目的是使TBC經(jīng)水解而形成制造TCP的中間體——2,4,5-三氯酚鈉 ， 由 于反應(yīng)放熱失控 ， 引起壓力過(guò)高而導(dǎo)致安全閥失靈而形成爆炸。 由于當(dāng)時(shí)釜內(nèi)的 壓力高達(dá)4個(gè)大氣壓 ，溫度高達(dá)250℃ ,  包括反應(yīng)原料、生成物以及二噁英雜質(zhì)等 在內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)一起沖破了屋頂 ， 沖入空中 ，形成一個(gè)污染云團(tuán) ，這個(gè)過(guò)程持續(xù) 了約20分鐘。
l 在接下來(lái)的幾個(gè)小時(shí)內(nèi) ，污染云團(tuán)隨著風(fēng)速達(dá)5m/s的東南風(fēng)向下風(fēng)向傳送了約6 km ，并沉降到面積約1,810英畝的區(qū)域內(nèi) ， 12萬(wàn)居民受到影響。
備注：19

事故強(qiáng)度
l 超600余人緊急疏散。
l 超2000人接受二噁英暴露治療。
l 幾千只飛禽和動(dòng)物因?yàn)槌粤耸芪廴?的植物后中毒 ，在短短數(shù)日內(nèi)集中 死亡。
l 7萬(wàn)只動(dòng)物被屠殺以防止二噁英通 過(guò)食物鏈進(jìn)入人體。
l 1800公頃的土地和植被受到污染。

l 30年后 ， 一些癌癥的發(fā)病率仍在 上升。
備注：20

事故前后現(xiàn)場(chǎng)對(duì)比
備注：21

事故前后現(xiàn)場(chǎng)對(duì)比
備注：22

突出問(wèn)題1： 企業(yè)隱瞞生產(chǎn)過(guò)程存在毒性物質(zhì)及泄漏

l 未按規(guī)定報(bào)告：伊克梅薩化工廠沒(méi)有按照意大利職業(yè)健康規(guī)定將生產(chǎn)過(guò)程以及生 產(chǎn)過(guò)程中使用的化合物向當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門如實(shí)報(bào)告 ，沒(méi)有執(zhí)行職業(yè)安全健康及環(huán)境 安全方面的規(guī)章。

l 未及時(shí)報(bào)告： 7月10日泄漏事故發(fā)生后 ，伊克梅薩化工廠直至7月19日 ，才向當(dāng) 地監(jiān)管部門報(bào)告泄漏物質(zhì)中存在二噁英等毒性物質(zhì)。
備注：23

突出問(wèn)題2： 應(yīng)急處置嚴(yán)重滯后
l 事故發(fā)生后企業(yè)未采取應(yīng)急措施。
l 當(dāng)?shù)卣氨O(jiān)管部門未有效開(kāi)展應(yīng)急處置 ，事故發(fā)生5天后 ，鳥(niǎo)、兔等開(kāi)始死亡 ，  多名兒童出現(xiàn)氯痤瘡樣癥狀 ，但當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門卻置若罔聞。
l 事故發(fā)生后 ，監(jiān)管部門未進(jìn)行人員疏散、毒物告知、健康防范、事故調(diào)查等工作， 僅了解農(nóng)作物損傷情況、在工廠附近農(nóng)產(chǎn)品旁樹(shù)立危險(xiǎn)牌、關(guān)閉工廠、將受傷者   送至醫(yī)院。

l 事故發(fā)生10天后 ，才根據(jù)污染物的定量數(shù)據(jù)繪出危險(xiǎn)分布圖 ，排查受毒物影響的   人員數(shù)量及分布。
備注：24

突出問(wèn)題3： 應(yīng)急管理體系空白

l 應(yīng)急管理領(lǐng)域立法缺失。未明確政府、企業(yè)、公眾等有關(guān)各方在應(yīng)急管理中的責(zé)   任和義務(wù) ，不能有效應(yīng)對(duì)突發(fā)事件和事故。

l 協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)性不足。企業(yè)未制定內(nèi)部應(yīng)急預(yù)案并提交政府部門 ，政府未在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、 信息分析、征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上 ，結(jié)合企業(yè)的內(nèi)部應(yīng)急預(yù)案制定外部應(yīng)急預(yù)案。

l 公眾未充分參與。不了解周邊危險(xiǎn)有害因素特性與強(qiáng)度、安全防護(hù)措施和應(yīng)急措   施 ，不具備自我防護(hù)能力。
備注：25

對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急管理和重大危險(xiǎn)源監(jiān)管的推動(dòng)作用

l 推動(dòng)建立了應(yīng)急管理法律制度。 1982年6月 ，事故發(fā)生6年后 ， 歐洲共同體頒布了  《工業(yè)活動(dòng)中重大事故危險(xiǎn)法令》 ， 又被稱作《塞維索法令》 。 1996年至2015  年歐盟先后通過(guò)了《塞維索法令I(lǐng)I》《塞維索法令I(lǐng)II》 。
l 啟動(dòng)制定了突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。 此次事件發(fā)生后 ， 意大利政府深刻意識(shí)到應(yīng)急預(yù)  案的重要性 ，開(kāi)始推行“雙預(yù)案”制度 ，建立了內(nèi)外兩種應(yīng)急預(yù)案機(jī)制。
l 促進(jìn)構(gòu)建了應(yīng)急管理多元參與的格局。 推動(dòng)建立了歐盟、成員國(guó)、企業(yè)和公眾相  結(jié)合的立體化參與機(jī)制 ，逐步形成多元主體共治格局。

l 推動(dòng)《預(yù)防重大工業(yè)事故公約》 出臺(tái)。 1993年 ， 國(guó)際勞工組織通過(guò)了174號(hào)公約， 明確了對(duì)重大工業(yè)設(shè)施的安全監(jiān)管要求； 基于《塞維索法令》和《預(yù)防重大工業(yè)  事故公約》 ，我國(guó)制定了重大危險(xiǎn)源辨識(shí)和管理要求。
備注：26

3. 從英國(guó)邦斯菲爾德油庫(kù)爆炸事故 反思安全儀表系統(tǒng)管理
備注：27

總體概況

l 2005年12月11 日凌晨6時(shí) ， 英 國(guó)邦斯菲爾德（ Buncefield Oil Depot） 油庫(kù)連續(xù)發(fā)生3次巨型 連環(huán)爆炸。
l 爆炸摧毀了油庫(kù)50%以上設(shè)施 ， 導(dǎo)致約1萬(wàn)噸油品泄漏 ， 引發(fā)火 災(zāi) ，燒毀20余座大型儲(chǔ)罐。
l 2000人應(yīng)急撤離 ， 43人受傷 ， 直接經(jīng)濟(jì)損失35億元。
備注：28

事故強(qiáng)度

l 發(fā)生第一次爆炸后半小時(shí)內(nèi)引 起附近20個(gè)儲(chǔ)油罐相繼起火 ， 大火持續(xù)燃燒了60多個(gè)小時(shí)。
l 總共近1000名消防人員投入 救災(zāi)工作 ， 使用1. 5萬(wàn)噸水以 及250噸消防泡沫。

l 爆炸方圓8公里范圍內(nèi)的建筑 不同程度受損 ，劇烈程度相當(dāng) 于2.4級(jí)地震。

救災(zāi)中消防水帶搭接照片
備注：29

事故前后現(xiàn)場(chǎng)對(duì)比
備注：30

事故前后現(xiàn)場(chǎng)對(duì)比
備注：31

912罐液位計(jì)故障卡住 ， 導(dǎo)致操作
工無(wú)法判斷是否繼續(xù)進(jìn)液 ， 汽油繼 續(xù)流入儲(chǔ)罐。
液位計(jì)故障導(dǎo)致高液位報(bào)警失效 ， 無(wú)法發(fā)出報(bào)警。
高液位開(kāi)關(guān)聯(lián)鎖失效 ，導(dǎo)致溢流。
罐區(qū)沒(méi)有安裝可燃?xì)鈭?bào)警器 ， 導(dǎo)致 溢流后, 沒(méi)有報(bào)警。
罐區(qū)沒(méi)有安裝視頻設(shè)備 ， 導(dǎo)致溢流 后 ，操作工沒(méi)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。

突出問(wèn)題1： 基礎(chǔ)控制系統(tǒng)失效 ，缺少安全儀表系統(tǒng)

紅色圓圈代表故障失效部分

l
l

l
備注：32

突出問(wèn)題2： 人員安全意識(shí)不足
l 設(shè)計(jì)人員未充分考慮由儀表系  統(tǒng)故障而導(dǎo)致的基礎(chǔ)控制系統(tǒng)  (BPCS) 失效 ，未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估  和保護(hù)層分析 ， 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)增  加安全儀表系統(tǒng) ， 把風(fēng)險(xiǎn)降低  到可接受程度。
l 從液位計(jì)卡住、 液位沒(méi)有變化  開(kāi)始 ， 直至6:01分事故發(fā)生 ， 中間有3個(gè)小時(shí)的時(shí)間 ，操作工  沒(méi)有和上游裝置進(jìn)行電話溝通， 僅持續(xù)等待液位變化。
備注：33

l 涉及到防止罐溢流的保護(hù)措施 ，應(yīng)采用 SIL等級(jí)高的安全儀表系統(tǒng)。
l 建立定期測(cè)試程序 ， 并按照測(cè)試要求 ， 定期對(duì)關(guān)鍵性儀表進(jìn)行測(cè)試 ，維護(hù)。
l 罐區(qū)內(nèi)安裝可燃?xì)怏w探頭。
l 罐區(qū)內(nèi)安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)。

l 把罐頂溢流的液體收集到安全的地方。

啟   示
備注：34

上統(tǒng) ? 配齊并有效應(yīng)用“四個(gè)系統(tǒng)”（氣體檢測(cè)系統(tǒng)、

建平省  ? 企業(yè)建設(shè)并用好智能化管控平臺(tái)

336個(gè)
大型油儲(chǔ)基地

? 構(gòu)建企業(yè)每年對(duì)標(biāo)自評(píng)、專家每三年深度評(píng)估長(zhǎng)   效機(jī)制

原油庫(kù)

成品油庫(kù)

液化天然氣  接收站

液化石油氣
儲(chǔ)存企業(yè)

大型油儲(chǔ)基地安全風(fēng)險(xiǎn)管控體系

緊急切斷系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、雷電預(yù)警系統(tǒng)）
備注：35

4. 從黎巴嫩貝魯特港爆炸事故 反思危化品儲(chǔ)存安全管理
備注：36

總體概況
l 2020年8月4日 ，黎巴嫩首都貝   魯特港口區(qū) ， 工作人員在焊接   存有炸藥的庫(kù)房門的過(guò)程中 ，  焊接火花引燃了倉(cāng)庫(kù)中的炸藥 ， 導(dǎo)致另一庫(kù)房?jī)?nèi)存放的2750硝   酸銨爆炸。

l 事故造成190人死亡 ， 3人失蹤， 6500余人受傷 ， 30萬(wàn)人無(wú)家可   歸（距離爆炸點(diǎn)半徑3公里內(nèi)共   77萬(wàn)居民）。
備注：37

事故強(qiáng)度

l 事 故 爆 炸 當(dāng) 量 大 約 在 3 0 0 至 1000噸TNT之間 ， 相當(dāng)于一 個(gè)小型核彈的破壞性 ， 約為廣 島原子彈爆炸當(dāng)量的1/10。
l 爆 炸 引 起 的 震 動(dòng) 相 當(dāng) 于 一 次 M3.3級(jí)地震。

l 據(jù)統(tǒng)計(jì)此次爆炸造成的財(cái)產(chǎn)損 失約為100-150億美元。
備注：38

事故前后現(xiàn)場(chǎng)對(duì)比
備注：39

事故前后現(xiàn)場(chǎng)對(duì)比
備注：40

硝酸銨儲(chǔ)存環(huán)節(jié)事故案例
事故概況

美國(guó)俄克拉何馬州發(fā)生爆炸事故。
法國(guó)圖盧茲郊外的AZF化肥工廠1個(gè)存放了200-300噸   散裝硝酸銨的倉(cāng)庫(kù)發(fā)生大規(guī)模爆炸 ，造成了30人死亡， 2500人受傷， 1萬(wàn)幢建筑物嚴(yán)重受損。
法國(guó)圣羅曼恩耶爾一農(nóng)場(chǎng)存放了3-5噸袋裝硝酸銨的     農(nóng)資倉(cāng)庫(kù)發(fā)生起火、爆炸事故 ，造成了26人死亡。

美國(guó)得克薩斯州韋科市韋斯特化肥廠的化肥儲(chǔ)存批發(fā)    設(shè)施發(fā)生火災(zāi) ，導(dǎo)致硝酸銨化肥劇烈爆炸。事故造成    總計(jì)15人死亡 ，260人受傷 ，廠外150棟房屋受損。

主要原因
臨近的丙烷儲(chǔ)罐發(fā)生爆炸引起了儲(chǔ)存的    袋裝硝酸銨爆炸。
由于數(shù)公斤二氯異氰脲酸鈉與地上的500 公斤硝酸銨混合 ，發(fā)生化學(xué)反應(yīng) ，引起    硝酸銨強(qiáng)烈爆炸。
目前認(rèn)為 ，硝酸銨儲(chǔ)存不當(dāng)是引發(fā)事故   的主要原因。

倉(cāng)庫(kù)附近發(fā)生火災(zāi) ，進(jìn)而導(dǎo)致硝酸銨發(fā)    生爆炸。據(jù)稱 ，當(dāng)時(shí)庫(kù)存約40-60噸化肥 級(jí)硝酸銨。

主要原因包括： 由外部火災(zāi)引起爆炸；倉(cāng)庫(kù)內(nèi)違規(guī)動(dòng)火作業(yè)引發(fā)爆炸；儲(chǔ)存不當(dāng)（如 與禁配物混存） 引發(fā)爆炸。

物，         。5人遇難、8人失蹤 ，798人受傷 ， 304幢建                                   ，

。

銨

品

酸

學(xué)

硝

化

的

險(xiǎn)

放

危

堆

它

致

其

炸

導(dǎo)

和

爆

棉

生

燒

化

發(fā)

燃

硝

品

積

內(nèi)

學(xué)

面

箱

化

大

裝

險(xiǎn)

間

集

危

時(shí)

鄰

等

長(zhǎng)

相

等受損

造成16

筑

故

時(shí)間
1973年
1月17日
2001年
9月21日
2003年
10月2日
2013年
4月17日

2015年
8月12日

國(guó)家

美國(guó)

法國(guó)

美國(guó)

中國(guó)

天津?yàn)I海新區(qū)天津港瑞海公司危險(xiǎn)品發(fā)生火災(zāi)爆炸事

硝化棉由于濕潤(rùn)劑散失積熱自燃 ，引起
備注：41

l 危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存事故風(fēng)險(xiǎn)高 ， 事故時(shí) 有發(fā)生。
l 嚴(yán)格按照《危險(xiǎn)化學(xué)品倉(cāng)庫(kù)儲(chǔ)存通則》 (GB 15603)等相關(guān)要求存儲(chǔ)危化品。
l 嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范開(kāi)展動(dòng)火等相 關(guān)作業(yè)。

l 提升危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存智能化管理水平。

啟   示
備注：42

5. 從“11·22”東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故

反思現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置風(fēng)險(xiǎn)管控
備注：43

總體概況
l 2013年11月22日10時(shí)25分 ，位于   青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)的中石化東黃   輸油管道發(fā)生爆炸 ，造成62人死亡、 136人受傷 ，直接經(jīng)濟(jì)損失7.5億元。

l 直接原因： 輸油管道與排水暗渠交   匯處管道腐蝕減薄、 管道破裂、原   油泄漏 ，流入排水暗渠及反沖到路   面。原油泄漏后 ， 現(xiàn)場(chǎng)處置人員采   用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破   碎 ，產(chǎn)生撞擊火花 ， 引發(fā)暗渠內(nèi)油   氣爆炸。
備注：44

事故前后現(xiàn)場(chǎng)對(duì)比
備注：45

事故前后現(xiàn)場(chǎng)對(duì)比
備注：46

突出問(wèn)題1： 對(duì)原油泄漏到排水暗渠潛在的危害后果缺乏研判

l 對(duì)泄漏管道穿越市政排水暗渠情況不清楚 ，沒(méi)有考慮到泄漏原油流入排水暗渠
可能形成爆炸性混合氣體； 未對(duì)泄漏量、漏油走向、可能影響的范圍及產(chǎn)生的 后果作出準(zhǔn)確判斷。
突出問(wèn)題2： 對(duì)泄漏事故應(yīng)急響應(yīng)不及時(shí)

l 在發(fā)現(xiàn)路面和海上大面積油污、泄漏事故擴(kuò)大的情況下 ，沒(méi)有通報(bào)周邊單位和 居民 ，未提升應(yīng)急響應(yīng)等級(jí)；
l 未及時(shí)向上級(jí)公司和地方政府、相關(guān)部門報(bào)告 ，應(yīng)急預(yù)案難以執(zhí)行落實(shí)；

l 現(xiàn)場(chǎng)處置方案針對(duì)性不強(qiáng)。
備注：47

突出問(wèn)題3： 現(xiàn)場(chǎng)搶修作業(yè)監(jiān)護(hù)措施不到位
l 從原油泄漏到發(fā)生爆炸的8個(gè)多小時(shí) ，現(xiàn)場(chǎng)救援人員既沒(méi)有判斷出泄漏量 ，也未 檢測(cè)氣體濃度 ，更沒(méi)有采取疏散人群、 防爆措施 ，根本沒(méi)有意識(shí)到會(huì)爆炸。

l 組織搶修作業(yè)時(shí) ，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足 ，操作挖掘機(jī)破碎錘對(duì)鋼筋混凝土 蓋板進(jìn)行打孔作業(yè)時(shí) ，沒(méi)有檢測(cè)作業(yè)環(huán)境 ，未采取消除火花措施。
備注：48

泄漏點(diǎn)

雨排暗涵出口，著火處

明渠，多處  布設(shè)攔油壩， 入海

污水處理廠

l 2014年6月30日18 時(shí)58分左右 ， 大 連岳林建設(shè)工程公 司在施工過(guò)程中將 新大一線原油管道 鉆透 ， 形成直徑 12厘米孔洞。
l 泄漏原油沿相鄰路 面流入城市雨水、 污水管網(wǎng)系統(tǒng)。

l 在雨水管網(wǎng)寨子河 出口處發(fā)生燃燒。

對(duì)比： 中石油新大一線原油管道“6·30”泄漏事故（2014年）
備注：49

l 現(xiàn)場(chǎng)管制疏散 ： 事故發(fā)生后 ，大連市政   府和中石油即時(shí)聯(lián)動(dòng) ，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案 ，  調(diào)集660名警力對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管制 ，疏散周   邊群眾 ，設(shè)置警戒線。
l 風(fēng)險(xiǎn)排查 ： 組織市政部門對(duì)原油流經(jīng)區(qū)   域所有暗渠、涵洞、 雨（污） 水井進(jìn)行   拉網(wǎng)式排查。

l 現(xiàn)場(chǎng)處置： 消防部門先后調(diào)集14個(gè)中隊(duì)、 44輛消防車， 組織206名消防隊(duì)員實(shí)施   滅火救援和排污井泡沫注入、清洗。 7  月1日12時(shí) ， 中石油完成事故漏點(diǎn)封   堵，

7月1日凌晨 ，金州新區(qū)路安停車 場(chǎng)附近馬路上 ，用泡沫隔絕油氣

應(yīng)急處置過(guò)程
備注：50

啟    示

l 各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部要帶頭熟悉、 掌握應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容和現(xiàn)場(chǎng)救援指揮的必備知識(shí) ，提高 應(yīng)急指揮能力；
l 企業(yè)要根據(jù)生產(chǎn)儲(chǔ)存設(shè)施的物料危險(xiǎn)特性及設(shè)施狀況 ， 制定有針對(duì)性的專項(xiàng)應(yīng)急 預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案 ， 并定期組織演練 ， 檢驗(yàn)預(yù)案的實(shí)用性 、 可操作性 ， 不能
“一定了之”、“一發(fā)了之”；
l 要加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè) ，提高人員專業(yè)素質(zhì) ， 配套完善安全檢測(cè)、 泄漏封堵等應(yīng)急 裝備；

l 在事故處置中要對(duì)危害和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)和評(píng)估 ，做到準(zhǔn)確研判 ，杜絕盲目處置 ， 防止次生事故。
備注：51

歷史上有記載的死亡人數(shù)最高的一起油氣
管道爆炸事故 ，是1998年10月18日 ，發(fā)生   在尼日利亞的輸油管線火災(zāi)爆炸事故 ， 共   造成1098人死亡。

油氣長(zhǎng)輸管道總里程18.5萬(wàn)公里

人員密集型高后果區(qū)約1.2萬(wàn)處

石油天然氣長(zhǎng)輸管道風(fēng)險(xiǎn)防控
備注：52

? 建立高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域安全風(fēng)險(xiǎn)管控聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制。 縣級(jí)人民政府與油氣管道企業(yè)要建立
起日常聯(lián)防聯(lián)控、定期會(huì)商研判和協(xié)同應(yīng)急處置工作機(jī)制等。

? 加快推進(jìn)管道占?jí)骸?間距不足、 交叉穿越不符合標(biāo)準(zhǔn)等外部隱患整治攻堅(jiān),實(shí)現(xiàn)管道
外部隱患清零。

? 扎實(shí)做好管道本體及其附屬設(shè)施隱患治理。

石油天然氣長(zhǎng)輸管道風(fēng)險(xiǎn)防控

外部
備注：53

6. 從天津港瑞海公司“8·12”特別重大火災(zāi)爆炸事故

反思企業(yè)非法違法生產(chǎn)問(wèn)題
備注：54

總體概況
l 2015年8月12日23時(shí)34分06 秒 ，位
于天津?yàn)I海新區(qū)的瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng) 庫(kù)運(yùn)抵區(qū)發(fā)生第一次爆炸， 23時(shí)34 分37秒發(fā)生第二次更劇烈的爆炸。事 故造成165人遇難（其中消防人員24 人、天津港消防人員75人、公安民警 11人） 、 8人失蹤（其中天津消防人 員5人） 、 798人受傷住院治療、 直 接經(jīng)濟(jì)損失68.66億元。
備注：55

事故直接原因
l 瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)運(yùn)抵區(qū)南
側(cè)集裝箱內(nèi)的硝化棉由于濕潤(rùn) 劑散失出現(xiàn)局部干燥 ， 在高溫 （天氣） 等因素的作用下加速 分解放熱 ， 積熱自燃 ， 引起相 鄰集裝箱內(nèi)的硝化棉和其他危 險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)時(shí)間大面積燃燒 ， 導(dǎo)致堆放于運(yùn)抵區(qū)的硝酸銨等 危險(xiǎn)化學(xué)品發(fā)生爆炸。

57:13          57:19           57:19           57:35           58:12
備注：56

事故前后現(xiàn)場(chǎng)對(duì)比
備注：57

事故前后現(xiàn)場(chǎng)對(duì)比
備注：58

l無(wú)證違法經(jīng)營(yíng)
l以不正當(dāng)手段獲得經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)貨物批復(fù)
l違規(guī)存放硝酸銨
l嚴(yán)重超負(fù)荷經(jīng)營(yíng)、 超量存儲(chǔ)
l違規(guī)混存、 超高堆碼危險(xiǎn)貨物
l違規(guī)開(kāi)展拆箱、 搬運(yùn)、 裝卸等作業(yè)
l未按要求進(jìn)行重大危險(xiǎn)源登記備案
l安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)嚴(yán)重缺失

l未按規(guī)定制定應(yīng)急預(yù)案并組織演練

企業(yè)非法違法生產(chǎn)問(wèn)題

l嚴(yán)重違反總劃和控規(guī) ，未批先建、 邊建邊經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)貨物堆場(chǎng)
備注：59

啟   示

l嚴(yán)格依法依規(guī)開(kāi)展生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)活動(dòng)

依法治企是治企之道、強(qiáng)企之基、興企之本、健企之策 ，是企業(yè)持續(xù)發(fā)展的動(dòng)
力和長(zhǎng)青不敗的基礎(chǔ)。

企業(yè)要把遵守國(guó)家安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)、 強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家部委以及地方人民
政府政策性文件作為企業(yè)的最基本要求。

企業(yè)只有加強(qiáng)自身的安全生產(chǎn)合規(guī)管理 ，對(duì)監(jiān)管要求的更新和變化保持一定的
敏銳性 ，及時(shí)獲取、準(zhǔn)確識(shí)別并嚴(yán)格執(zhí)行 ，有效防范包括法律在內(nèi)的各類風(fēng)險(xiǎn) ，才能 實(shí)現(xiàn)企業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
備注：60

啟   示

l嚴(yán)格依法依規(guī)開(kāi)展生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)活動(dòng)

及時(shí)
獲取

檔案
管理

識(shí)別

發(fā)放

轉(zhuǎn)化

評(píng)價(jià)

修訂

評(píng)估

傳達(dá)

合規(guī)管理：國(guó)法轉(zhuǎn)化為企規(guī)
備注：61

7. 從江蘇響水天嘉宜公司“3·21”特別重大爆炸事故

反思事故風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與管理
備注：62

l 2019年3月21日14時(shí)48分許 ，  江蘇響水天嘉宜公司固廢倉(cāng)庫(kù)   發(fā)生爆炸 ，事故造成78人遇難， 76人重傷 ， 640人住院治療 ，   直接經(jīng)濟(jì)損失19.86億元。

l 經(jīng)國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組認(rèn)定 ，這   是“一起長(zhǎng)期違法貯存危險(xiǎn)廢   物導(dǎo)致自燃進(jìn)而引發(fā)爆炸的特   別重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故”。

總體概況
備注：63

貯存硝化廢料 600噸袋左右

固廢倉(cāng)庫(kù)
備注：64

事故直接原因

l 事故直接原因是： 天嘉宜公司舊固廢庫(kù)內(nèi)長(zhǎng)期違法貯存的硝化廢料持續(xù)積熱升溫
導(dǎo)致自燃 ，燃燒引發(fā)硝化廢料爆炸。
備注：65

事故前后現(xiàn)場(chǎng)對(duì)比
備注：66

事故前后現(xiàn)場(chǎng)對(duì)比
備注：67

爆炸中心半徑300米左右范圍內(nèi)的絕大多數(shù)化工生產(chǎn)裝置和建構(gòu)筑物被摧毀 ， 同時(shí) 引發(fā)現(xiàn)場(chǎng)周邊8處起火。
備注：68

突出問(wèn)題1： 違法變更廢物處理工藝
l 原始設(shè)計(jì)：項(xiàng)目廢水收集后 ，氣提回收冷凝水用于中和分層以及水洗分層工段， 回收廢水中的混二硝基苯物料。
l 變更設(shè)計(jì) ：將中和水洗廢水經(jīng)二硝物料回收釜冷卻結(jié)晶回收混二硝基苯物料 ， 回用到生產(chǎn)系統(tǒng)。
l 天嘉宜公司在實(shí)際處理工藝中從未將硝化廢水回用到生產(chǎn)系統(tǒng)中。
l 項(xiàng)目投產(chǎn)初期 ，企業(yè)將溶有三硝基二酚、混二硝基苯等硝化廢料的熱廢水直接 通過(guò)管道違法排至附近河流（灌河）。

l 之后將硝化廢水緩沖收集后 ， 經(jīng)冷卻沉淀分離析出的硝化廢料 ， 再送至污水處 理單元 ，過(guò)濾出來(lái)的硝化廢料直接通過(guò)多種違法手段處理掉。
備注：69

突出問(wèn)題2： 違法貯存、 超期貯存危險(xiǎn)廢物

l 天嘉宜公司未將硝化廢料貯存于專用的危廢倉(cāng)庫(kù)。 自2011年9月硝化車間開(kāi)工 至事故發(fā)生前 ，天嘉宜公司先后將硝化廢料暫存在污水處理車間、硝化車間、 煤堆場(chǎng)、新固廢庫(kù)、 舊固廢庫(kù)等處 ， 以上儲(chǔ)存場(chǎng)所均不屬于法律法規(guī)允許的危 險(xiǎn)廢物貯存場(chǎng)所。儲(chǔ)存最長(zhǎng)時(shí)間可能超過(guò)七年。
l 生態(tài)環(huán)境部門曾在2018年4月執(zhí)法檢查中對(duì)堆放在煤堆場(chǎng)（企業(yè)稱煤棚） 的硝 化廢料進(jìn)行查處 ，企業(yè)謊稱硝化廢料為苯二胺回收廢料。

l 此后天嘉宜公司將硝化廢料集中存放于新、 舊固廢庫(kù)。
備注：70

l 虛 假 信 息 ： 天 嘉
宜公司與第三方 機(jī)構(gòu)刻意串通 ， 提供虛假信息掩 蓋硝化廢料產(chǎn)生 事實(shí) ， 環(huán)評(píng)機(jī)構(gòu) 在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)存在 漏評(píng)的情況下將 相關(guān)表述刪除。

突出問(wèn)題3： 刻意隱瞞危險(xiǎn)廢物存在事實(shí)
備注：71

啟   示

l 安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理是現(xiàn)代安全生產(chǎn)管理工作的核心 ，企業(yè)所有安全生產(chǎn)工作   都應(yīng)圍繞危害和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)管控和風(fēng)險(xiǎn)萬(wàn)一失控后的應(yīng)急處置三個(gè)方面   的工作展開(kāi)。

l 高度重視危險(xiǎn)廢物處理帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn) ，采用更加先進(jìn)的工藝實(shí)現(xiàn)安全處置。

l 高度重視環(huán)保設(shè)施帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)。
備注：72

8. 從遼寧盤(pán)錦浩業(yè)化工有限公司“1·15”事故

反思落實(shí)設(shè)備完整性管理
備注：73

總體概況
l 2023年1月15日13時(shí)25分   左右 ， 盤(pán)錦浩業(yè)化工有限公  司在烷基化裝置水洗罐入口  管道帶壓密閉作業(yè)過(guò)程中發(fā)  生斷裂 ， 罐內(nèi)反應(yīng)流出物大  量噴出 ，發(fā)生爆炸著火事故。

l 事故造成13人死亡、 35人受   傷 ，直接經(jīng)濟(jì)損失8799萬(wàn)元。
備注：74

事故管道
l 為烷基化裝置水洗罐入口管道 ，屬于GC2級(jí)壓力管道。設(shè)計(jì)材質(zhì)為316奧氏體不銹鋼 ，企 業(yè)擅自將其更換為20鋼。
l 2023年1月11 日 ，發(fā)現(xiàn)事故管道彎頭夾具（2022年4月19日泄漏位置）邊緣處泄漏 ，并于 1月11、 12、 14日三次組織堵漏 ，均未成功， 1月15日在帶壓密封作業(yè)過(guò)程中發(fā)生爆炸。
備注：75

事故前后現(xiàn)場(chǎng)對(duì)比
備注：76

事故前后現(xiàn)場(chǎng)對(duì)比
備注：77

突出問(wèn)題1： 違規(guī)變更事故管道材質(zhì)
l 建設(shè)單位未經(jīng)設(shè)計(jì)變更擅自將事故管道用20鋼代替316不銹鋼。 監(jiān)理、竣工驗(yàn)  收及監(jiān)督檢驗(yàn)等過(guò)程均未發(fā)現(xiàn)事故管道管材與設(shè)計(jì)不符問(wèn)題 ，管道耐介質(zhì)腐蝕 性能降低。

突出問(wèn)題2： 管道安全狀態(tài)不清條件下開(kāi)展作業(yè)
l 事故管道首次帶壓密封作業(yè)時(shí) ，未對(duì)彎頭泄漏根本原因進(jìn)行認(rèn)真排查 ，未按規(guī) 定進(jìn)行壁厚檢測(cè)。
l 再次泄漏帶壓密封堵漏作業(yè)時(shí) ，沒(méi)有按照規(guī)范要求制定施工方案和應(yīng)急措施、 開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)和辦理作業(yè)審批。
l 違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè) ，致使緊固夾具時(shí)事故管道突然斷裂 ， 易燃易爆介質(zhì)大量泄漏并 擴(kuò)散。
備注：78

突出問(wèn)題3： 特種設(shè)備日常管理嚴(yán)重缺位
l 事故管道年度檢查缺失 ，法定定期檢測(cè)流于形式 ，未發(fā)現(xiàn)事故管道材質(zhì)與
設(shè)計(jì)不符的嚴(yán)重問(wèn)題 ，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置事故管道嚴(yán)重腐蝕的問(wèn)題。

突出問(wèn)題4： 違章作業(yè)

l 未履行作業(yè)審批程序。
l 帶壓密封作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂 ， 防火防爆安全風(fēng)險(xiǎn)管控不力。
l 違規(guī)用汽車吊吊裝人員。

l 帶壓密封作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)使用非防爆對(duì)講機(jī) ，泄漏介質(zhì)遇點(diǎn)火源發(fā)生爆炸。
備注：79

啟   示

l 嚴(yán)格杜絕裝置“帶病”運(yùn)行。

l 企業(yè)要更加重視設(shè)備設(shè)施完整性管理。

l 嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)選購(gòu)材料、進(jìn)行施工 ，發(fā)生變更時(shí) ，應(yīng)充分論證對(duì)安全的影響。

l 嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和作業(yè)規(guī)程開(kāi)展維修作業(yè)。

l 強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管 ，將要求落到實(shí)處。
備注：80

9. 從魯西化工“5·1”爆炸事故 反思變更風(fēng)險(xiǎn)管控
備注：81

總體概況
l 2023年5月1 日8時(shí)36分許 ，   位于山東省聊城化工產(chǎn)業(yè)園   的中化集團(tuán)聊城魯西雙氧水   新材料科技有限公司 ， 操作   人員在抽吸1#雙氧水裝置工   作液時(shí) ， 由于雜質(zhì)引發(fā)高濃   度雙氧水發(fā)生劇烈分解爆炸。

l 事故造成10人死亡、 1人受傷， 直接經(jīng)濟(jì)損失5445.31萬(wàn)元。
備注：82

突出問(wèn)題1： 未開(kāi)展變更管理

l 發(fā)生爆炸的1#雙氧水裝置的工作液配制釜B ，最初設(shè)計(jì)是用于配制工作液 ， 2016 年企業(yè)2#雙氧水裝置投產(chǎn)后 ，用于不定期回收1#雙氧水裝置的工作液。
l 企業(yè)實(shí)施了雙氧水升級(jí)改造項(xiàng)目后 ，依舊使用該釜回收70%雙氧水表面漂浮的工 作液。

l 工作液配制釜B原本用于工作液配制 ，該設(shè)備的溫度、壓力、液位等報(bào)警值設(shè)置 以及應(yīng)急處置措施等 ，均不適合成品雙氧水表面漂浮的工作液回收。
備注：83

突出問(wèn)題2： 安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控不到位

l 企業(yè)對(duì)高濃度雙氧水的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足 ，在實(shí)施雙氧水提升改造項(xiàng)目過(guò)程中， 沒(méi)有對(duì)高濃度雙氧水涉及的相關(guān)設(shè)備設(shè)施、作業(yè)活動(dòng)可能存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行  全面辨識(shí)分析。

l 未針對(duì)70%雙氧水儲(chǔ)罐中雙氧水表面漂浮工作液的回收工藝開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)， 未制定專項(xiàng)管控方案和重大風(fēng)險(xiǎn)管控措施。
備注：84

啟   示

變更環(huán)節(jié)易發(fā)事故 ，應(yīng)高度重視變更帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)并采取措施管控。

l 建立變更管理制度。變更管理分為 ：工藝技術(shù)變更；設(shè)備設(shè)施變更；管理變更 等。企業(yè)在工藝、設(shè)備、儀表、 電氣、公用工程、備件、材料、化學(xué)品、生產(chǎn) 組織方式和人員等方面發(fā)生的所有變化 ，都要納入變更管理。

l 嚴(yán)格變更管理程序。變更申請(qǐng)、變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及制定管控措施、變更審批、變 更實(shí)施、相關(guān)方培訓(xùn)（告知） 、變更驗(yàn)收、資料歸檔、變更關(guān)閉。
備注：85

10. 從河南宇天化工“1·5”事故 反思動(dòng)火等特殊作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控
備注：86

總體概況
l 2022年1月5日14時(shí)08分22秒 ，河南宇天化工有限公司30萬(wàn)噸/年煤焦油加氫精 制裝置原料罐區(qū)發(fā)生爆炸事故。
l 事故直接原因?yàn)?：T4207儲(chǔ)罐動(dòng)火前未進(jìn)行清洗、置換 ，殘存物料會(huì)發(fā)形成爆炸 性混合物。外來(lái)施工人員賈某、杜某違反有關(guān)規(guī)定 ，在尚未辦理動(dòng)火作業(yè)審批手 續(xù)情況下 ，擅自冒險(xiǎn)對(duì)T4207儲(chǔ)罐人孔處進(jìn)行焊接作業(yè)。焊接高溫引起罐內(nèi)爆炸 性混合氣體爆炸 ，罐體損毀 ，罐內(nèi)物料沖出起火。

l 事故造成3人死亡 ，直接經(jīng)濟(jì)損失547.9萬(wàn)元。
備注：87

事故前后現(xiàn)場(chǎng)對(duì)比
備注：88

事故前后現(xiàn)場(chǎng)對(duì)比
備注：89

突出問(wèn)題： 違章動(dòng)火作業(yè)

l 特種作業(yè)人員無(wú)特種作業(yè)操作證的情況下 ，違法進(jìn)行電焊作業(yè)。

l 在作業(yè)前未對(duì)罐內(nèi)殘存物料揮發(fā)出可燃?xì)怏w與空氣混合后形成了爆炸性混合物 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。

l 在未履行動(dòng)火作業(yè)審批相關(guān)手續(xù) ，未對(duì)T4207蒽油儲(chǔ)罐進(jìn)行認(rèn)真清洗、置換 ，并 分析罐內(nèi)可燃?xì)怏w含量是否合格情況下 ，擅自冒險(xiǎn)開(kāi)展動(dòng)火作業(yè)。
備注：90

啟   示

特殊作業(yè)環(huán)節(jié)事故多發(fā) ，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有40%以上的化工生產(chǎn)安全事故與從事特殊作業(yè)有關(guān)。

GB 30871
備注：91

目錄
Content
s

01 ?；鹿士傮w情況

02 典型事故案例分析

03 事故案例教訓(xùn)吸取
備注：92

l牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念 ，杜絕“事后發(fā)力”思想

習(xí)近平總書(shū)記反復(fù)強(qiáng)調(diào) ： 血的教訓(xùn)極其深刻 ， 必須牢牢記取。 安全
生產(chǎn)必須警鐘長(zhǎng)鳴、 常抓不懈 ， 絲毫放松不得 ，要認(rèn)真吸取教訓(xùn) ，注重舉 一反三 ，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作 ， 做到“一廠出事故、 萬(wàn)廠受教育 ， 一地 有隱患、 全國(guó)受警示”。
防止 “就事論事 ” 的現(xiàn)象。 避免 “事不關(guān)己 ” 的心態(tài)。 杜絕 “事后 發(fā)力”的思想。
備注：93

James Reason 瑞士奶酪
模型
1990年 《 Human error》

l加強(qiáng)安全管理體系建設(shè) ，織密織牢安全風(fēng)險(xiǎn)防控網(wǎng)

危險(xiǎn)源

事故

隱形
失效

顯性
失效

\     /
/   >           <    \
/                  下\
備注：94

安全領(lǐng)導(dǎo)力
	  安全生產(chǎn)責(zé)任制
	  安全生產(chǎn)合規(guī)性管理
	  安全生產(chǎn)信息管理
	  安全教育、培訓(xùn)和能力建設(shè)    	  風(fēng)險(xiǎn)管理
	  裝置安全規(guī)劃與設(shè)計(jì)
	  裝置首次開(kāi)車安全
	  安全操作

設(shè)備完好性管理		安全儀表管理
	重大危險(xiǎn)源安全管理 	作業(yè)許可
	承包商安全管理        	變更管理
	應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)        	事故事件管理           	本質(zhì)更安全
	安全文化建設(shè)

體系審核與持續(xù)改進(jìn)

l加強(qiáng)安全管理體系建設(shè) ，織密織牢安全風(fēng)險(xiǎn)防控網(wǎng)

化工過(guò)程安全管理二十要素
備注：95

l當(dāng)好安全生產(chǎn)第一責(zé)任人 ，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制

生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，

對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。

——《安全生產(chǎn)法》第五條
備注：96

l當(dāng)好安全生產(chǎn)第一責(zé)任人 ，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制
備注：97

l當(dāng)好安全生產(chǎn)第一責(zé)任人 ，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制
備注：98

事故等級(jí)	
2007年（493號(hào)令）	
2014年版	
2021年版

一般事故	
30%	
30%	
40%

較大事故

40%

40%	
60%

重大事故	
60%	
60%	
80%

特別重大事故	
80%	
80%	
100%

不組織搶救、遲報(bào)、漏報(bào)、事故    調(diào)查處理期間擅離職守	
40-80%

60-100%

謊報(bào)、瞞報(bào)、偽造或者故意破壞    事故現(xiàn)場(chǎng)的、逃匿	
60-100%

60-100%

l當(dāng)好安全生產(chǎn)第一責(zé)任人 ，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制

事故法律后果：未履行法定職責(zé)并導(dǎo)致事故 ，可罰主要負(fù)責(zé)人上一年年收入的【A95】
備注：99

?  企業(yè)應(yīng)具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入 ， 由企業(yè)的決策
機(jī)構(gòu)、主要負(fù)責(zé)人或者個(gè)人經(jīng)營(yíng)的投資人予以保證 ，并對(duì)由于  安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任。

【A23 . 1】

對(duì)主要負(fù)責(zé)人給予撤職處分
	 對(duì)個(gè)人經(jīng)營(yíng)的投資人處二萬(wàn)元以上二十萬(wàn)元以下的罰款； 	 構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

l當(dāng)好安全生產(chǎn)第一責(zé)任人 ，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制

法 律 后 果

安全條件

的資金投入

主要負(fù)責(zé)人的履職要求

【A93 .2】
備注：100

給予降級(jí)、撤職處分，并由應(yīng)急管理部門處上一年年收入60-100%的罰
款；

對(duì)逃匿的處十五日以下拘留；
【A110 .1、

構(gòu)成犯罪的  依法追究刑事責(zé)任

?  接到事故報(bào)告后 ，應(yīng)當(dāng)立即組織搶救 ，及時(shí)如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有 安全監(jiān)管職責(zé)的部門          【A50】

?  不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者遲報(bào) ，不得故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅 有關(guān)證據(jù) ，不得在事故調(diào)查處理期間擅離職守。

l當(dāng)好安全生產(chǎn)第一責(zé)任人 ，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制 主要負(fù)責(zé)人的履職要求

法 律 后 果

事故報(bào)告

與應(yīng)急救援

A110 .2】
備注：101

l當(dāng)好安全生產(chǎn)第一責(zé)任人 ，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制
各崗位

監(jiān)督考核
全員責(zé)任制落實(shí)情況

全員安全生產(chǎn)責(zé)任制

考核標(biāo)準(zhǔn)等

責(zé)任人員

責(zé)任范圍

全員安全責(zé)任的明晰與考核

建立機(jī)制
備注：102

l當(dāng)好安全生產(chǎn)第一責(zé)任人 ，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制

“九個(gè)一” 安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)體系
（一崗、一責(zé)、一述；一培、一警、一諾；一考、一評(píng)、一獎(jiǎng)）

一崗、一責(zé)、一述 ，打通責(zé)任落實(shí)“神經(jīng)末梢”： 崗位梳理； 崗責(zé)清單；“一崗一責(zé)” 口述
	 一培、一警、一諾 ，筑牢責(zé)任落實(shí)“思想防線”：分級(jí)分類培訓(xùn)；事故警示教育；安全生產(chǎn)承諾 	 一考、一評(píng)、一獎(jiǎng) ，培樹(shù)責(zé)任落實(shí)“強(qiáng)烈意愿” ：考核獎(jiǎng)勵(lì)；安全生產(chǎn)評(píng)優(yōu)；隱患排查獎(jiǎng)勵(lì)

《企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)指導(dǎo)意見(jiàn)》
（山東省濱州市）
備注：103

幾點(diǎn)體會(huì)

l 事故離我們并不遠(yuǎn) ， 多年不出事故不代表不出驚天動(dòng)地大事故

l 企業(yè)不消滅事故 ， 事故就消滅企業(yè) ，杜絕“事后發(fā)力”

l 把別人的事故當(dāng)成自己的事故 ，把過(guò)去的事故當(dāng)成今天的事故

l 所有事故的根本原因在于安全發(fā)展理念不牢、 責(zé)任不落實(shí)
備注：104

請(qǐng)批評(píng)指正
備注：105

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事故案例最新內(nèi)容

01-19