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安全變電站安全培訓(xùn)事故分析

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變電站安全培訓(xùn)

事故分析
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2
主講內(nèi)容
　　　　
一、習(xí)慣性違章的認(rèn)識
二、典型案例討論	
3
 概述：     長期以來，國家電網(wǎng)公司一直把安全生產(chǎn)作為日常工作的重中之重來抓。倡導(dǎo)“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針。其目的是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)事故的“可控、能控、在控”。 
3
備注：3
4
事故
85﹪的事故是由于違章違規(guī)導(dǎo)致的。
其中78﹪的事故又是由習(xí)慣性違章造成的，習(xí)慣性違章已成為生產(chǎn)事故的罪魁禍?zhǔn)住?
電力行業(yè)有70%的人身死亡事故是習(xí)慣性違章造成的 。
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一、習(xí)慣性違章的認(rèn)識
1、什么是習(xí)慣性違章？
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       所謂習(xí)慣性違章，是指那些固守舊的不良作業(yè)傳統(tǒng)和工作習(xí)慣，違反安全工作規(guī)程的行為。這是一種長期沿襲下來的違章行為，不是在一群人而是在幾群人身上反復(fù)發(fā)生，是經(jīng)常表現(xiàn)出來的違章行為。 
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2、習(xí)慣性違章的危害性
1）妨礙貫徹執(zhí)行安全規(guī)程
2）有很強(qiáng)的傳染力
3）削弱人的警惕性
4）是導(dǎo)致事故的必然因素。
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3、習(xí)慣性違章的根源
1）麻痹大意
2）僥幸心理
3）自以為是
4）求快圖省事
5）紀(jì)律觀念淡薄
6）單純地追求效益
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4、開展反習(xí)慣性違章工作的目的
1）杜絕人身死亡
2）重傷和誤操作事故的發(fā)生
3）大幅度地減少人身輕傷。
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二、典型案例討論
案例一
事故簡題：操作過程中發(fā)生lOkV電弧灼傷重傷事故 
事故類型：誤操作
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事故經(jīng)過：
2004年5月27日上午9:00宋××（傷者）操作小班（該小班2人，監(jiān)護(hù)人宋××，44歲；操作人潘××，37歲）接班。10:30分，宋××到調(diào)度室接受操作任務(wù)。當(dāng)天的工作任務(wù)：城西站城7谷陽線、城8支工線2條lOkV線路從檢修改運(yùn)行；配合10kV線路翻負(fù)荷操作（站內(nèi)lOkV分段從熱備用改運(yùn)行，站外拉開一把桿刀）；lOkV分段從運(yùn)行改檢修：城13水廠線從運(yùn)行改檢修。10:30分宋××在調(diào)度室接受任務(wù)后，先吃過午餐，于11:00到達(dá)城西站。由于兩人都帶有解鎖鑰匙，且曾經(jīng)有過
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擅自解鎖的經(jīng)歷（據(jù)了解兩人于03年9月組成操作小班時，宋就給了潘一把五防解鎖鑰匙，鑰匙來源于變電站五防改造施工現(xiàn)場），因此當(dāng)12:02到控制室接受調(diào)度城13水廠線操作指令后，兩人即在模擬圖板上進(jìn)行不需要電腦鑰匙操作步驟回送的狀態(tài)修改，隨后到開關(guān)室內(nèi)將操作票放在一邊，邊錄音邊解鎖操作。在一起執(zhí)行完“取下城13水廠重合閘壓板、拉開城13水廠開關(guān)、拉開城13水廠線路隔離開關(guān)”操作步驟后，兩人分開，操作人在城13水廠線隔離開關(guān)間衛(wèi)柜打開網(wǎng)門掛接地線，監(jiān)護(hù)人宋××則徑直走到城13水廠母線側(cè)
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隔離開關(guān)間隔柜，在沒有拉開城13水廠母線側(cè)隔離開關(guān)的情況下解鎖打開隔離開關(guān)間隔柜網(wǎng)門，又未驗(yàn)電直接在開關(guān)母線側(cè)掛接地線，造成10kV二段母線相間短路，引起2號主變過流跳閘，監(jiān)護(hù)人宋××被電弧嚴(yán)重灼傷。
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 1、操作人員安全意識淡漠，不顧公司三令五申，仍我行我素私藏解鎖鑰匙，且工作嚴(yán)重違反調(diào)度操作規(guī)程、安全規(guī)程，野蠻操作，在整個操作過程中不使用操作票、私自解鎖操作、跳項操作、失去監(jiān)護(hù)操作，不驗(yàn)電就掛接地線。
2、充分反映出技術(shù)紀(jì)律和規(guī)章制度的執(zhí)行極其松懈，行政管理、監(jiān)督不到位，各級人員在落實(shí)安全責(zé)任制、貫徹執(zhí)行制度、措施、要求時，存在落實(shí)不到位、檢查不細(xì)致、管理有漏洞的現(xiàn)象。 
暴露問題：
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 1、加強(qiáng)《安規(guī)》學(xué)習(xí)，通過事故案例的分析，提高運(yùn)行人員的安全意識，提高工作責(zé)任心。
2、加強(qiáng)現(xiàn)場倒閘操作的演練，提高運(yùn)行人員倒閘操作的規(guī)范性。 
3、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度。
4、嚴(yán)格按解鎖鑰匙的使用規(guī)定使用解鎖鑰匙。
5、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)職責(zé)，在工作中切實(shí)起著監(jiān)護(hù)作用。
防范措施：
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案例二
事故簡題：500kV變電站帶電合接地閘刀，
造成220kV母線失壓事故 
事故類型：誤操作
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事故經(jīng)過：
    事故前運(yùn)行方式：500kV臨汾變電站500kV第一、二、三串正常方式，經(jīng)#l主變與220kV系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)運(yùn)行。220kVA母運(yùn)行，#l主變201、汾絳線262、汾聞I回263、汾聞II回264、汾里I回265、汾里II回266、汾新線271、汾喬線273、汾鄭線276開關(guān)上A母運(yùn)行；B母和C母檢修。 
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6月4日20時，臨汾500kV站進(jìn)行#2主變擴(kuò)建工程調(diào)試驗(yàn)收工作，變電站運(yùn)行人員配合施工單位進(jìn)行傳動270間隔“五防”功能調(diào)試，需要斷開220KVC母線上的2C10、2C20、2C30三組接地閘刀。電科院工作負(fù)責(zé)人通知站長王××，王××安排焦××、崔××操作，焦××在模擬盤上進(jìn)行模擬操作后，程序傳不到電腦鑰匙上，焦××遂認(rèn)為是五防系統(tǒng)有問題，王××便把解鎖鑰匙交給焦××，焦、崔二人去現(xiàn)場進(jìn)行操作。在分別拉開2C10、2C20閘刀后，天氣突變下起大雨?；琶χ欣@過圍欄去操作2C30閘刀時，誤走
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2A50接地閘刀位置（2A50接地閘刀在斷位），20時12分，焦××、崔××二人在沒有認(rèn)真核對設(shè)備編號、閘刀狀態(tài)的情況下，誤合2A50閘刀，造成220kVA母經(jīng)2A50接地閘刀對地放電，致使220kV母差保護(hù)動作，切除A母所帶開關(guān)。同時，造成220kV里村、鄉(xiāng)、縣變電站220kV側(cè)電源中斷，110kV系統(tǒng)孤網(wǎng)運(yùn)行，低頻低壓裝置動作切除106MW，僥幸未造成人身傷害和設(shè)備損壞。
20:39中調(diào)令合汾新線271開關(guān)對220kVA母充電，恢復(fù)所有出線負(fù)荷，21:36220kVA母線恢復(fù)正常運(yùn)行方式。 
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 1、監(jiān)護(hù)人員和操作人員嚴(yán)重違反《安規(guī)》的有關(guān)規(guī)定，在拉開三組閘刀的情況下沒有填寫倒閘操作票，沒有認(rèn)真核對設(shè)備編號和狀態(tài)，不認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制度，工作中跨越安全遮攔，導(dǎo)致誤走間隔，任意蠻干，將分接地閘刀誤執(zhí)行為合接地閘刀是造成本次事故的直接原因。
2、執(zhí)行省公司有關(guān)防誤閉鎖管理規(guī)定不嚴(yán)格，在拉開2C10、2C20、2C30任務(wù)時，沒有認(rèn)真地查清電腦鑰匙不能接受數(shù)據(jù)的原因，想當(dāng)然地認(rèn)為擴(kuò)建期間微機(jī)閉鎖可能不能使用，站長沒按規(guī)定
暴露問題：
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程序批準(zhǔn)解鎖鑰匙使用，沒有進(jìn)行危險因素分析與控制，隨意進(jìn)行解鎖操作，微機(jī)閉鎖管理混亂是造成本次事故的又一個直接原因。
3、操作人員行為隨意性大，安全第一的思想沒有牢固樹立，只考慮工作進(jìn)度，不進(jìn)行危險因素分析，配合調(diào)試工作事先沒告知當(dāng)值人員，工作人員盲目自信，對特定條件下操作的危險性估計不足，當(dāng)外部環(huán)境變化時，為趕進(jìn)度忽視安全，致使忙中出錯，走錯間隔、誤合地刀。
本次事故暴露出臨汾供電分公司安全生產(chǎn)基礎(chǔ)薄弱、安全管理不到位、違章現(xiàn)象屢禁不止、現(xiàn)場生產(chǎn)措施不完善、人員安全責(zé)任不落實(shí)等一系列
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問題。
(1)責(zé)任心不強(qiáng)，違章、違紀(jì)現(xiàn)象嚴(yán)重。這次誤操作事故就是一系列違章所造成的。暴露了運(yùn)行人員忽視《安規(guī)》有關(guān)規(guī)定，操作馬虎了事，違章操作，也反映了臨汾供電分、公司進(jìn)行反違章不嚴(yán)，糾察力度不夠。
(2)暴露出運(yùn)行人員對五防系統(tǒng)的性能掌握深度不夠，是否需要使用解鎖鑰匙沒有正確認(rèn)識，現(xiàn)場危險因素分析、控制措施流于形式，對現(xiàn)場關(guān)鍵點(diǎn)、關(guān)鍵部位存在的安全隱患關(guān)注不夠，安全管理過程中對人的管理手段不多、效果不好。

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(3)執(zhí)行省公司有關(guān)現(xiàn)場安全設(shè)施規(guī)范不嚴(yán)格，安全遮攔不完整，沒有按照省公司的全封閉作業(yè)要求進(jìn)行布置，將運(yùn)行設(shè)備、檢修設(shè)備有效完全隔離，沒有起到到規(guī)范人員活動范圍作用，在保證安全措施落實(shí)到執(zhí)行層這個關(guān)鍵環(huán)節(jié)上做的不細(xì)、不實(shí)。
(4)臨汾分公司各級單位沒有認(rèn)真履行人員責(zé)任制，把關(guān)制度沒得到認(rèn)真的落實(shí)，對人員的到位標(biāo)準(zhǔn)和行為規(guī)范要求不嚴(yán)，自身監(jiān)督、管理不到位。
(5)暴露臨汾分公司對500kV站增容工程調(diào)試工作管理、協(xié)調(diào)不力，組織措施落實(shí)不到位，調(diào)試工作無明確計劃，配合調(diào)試任務(wù)的接受、許可和操作等環(huán)節(jié)失去控制，工作隨意性大。
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 1、加強(qiáng)《安規(guī)》學(xué)習(xí)，通過事故案例的分析，提高運(yùn)行人員的安全意識，提高運(yùn)行人員的工作責(zé)任心。
2、加強(qiáng)現(xiàn)場倒閘操作的演練，提高運(yùn)行人員倒閘操作的規(guī)范性。 
3、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度。
4、加強(qiáng)對解鎖鑰匙的使用管理，嚴(yán)禁擅自解鎖。使用解鎖鑰匙時，進(jìn)行危險因素分析，落實(shí)把關(guān)措施，嚴(yán)格監(jiān)督 。
5、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)職責(zé)，在工作中切實(shí)起著監(jiān)護(hù)作用。
防范措施：
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案例三
事故簡題：某電業(yè)局500kV民豐變由于人員走錯間
隔，帶電誤合母線地刀，引起220kV母線失壓停運(yùn) 
事故類型：誤操作
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事故經(jīng)過：
    1月14日11時13分，500kV民豐變乙值值班員按調(diào)度命令執(zhí)行“604母聯(lián)斷路器、220kV I母及6×14TV由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修”的操作任務(wù)。在操作到第54項合上220kV I母6×10-2接地閘刀時，監(jiān)護(hù)人、操作人錯誤地走到220kVII母6×40-1接地闡刀處，未經(jīng)驗(yàn)電，未經(jīng)“唱票、復(fù)誦”，未經(jīng)“三核對”，通過解鎖誤將II母接地閘刀6×40-1合上，造成II母帶電合地刀，II母母差保護(hù)動作切除故障，II母停電，9條出線開關(guān)和主變610開關(guān)全部跳閘停電。 
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    運(yùn)行人員在倒閘操作過程中，未唱票、復(fù)誦，沒有核對開關(guān)、閘刀名稱、位置和編號就盲目操作，違反了省公司“關(guān)于防止電氣誤操作事故禁令”中關(guān)于“驗(yàn)電，唱票復(fù)誦和三核對”的規(guī)定，違反了《安規(guī)》第22條：“操作前應(yīng)核對設(shè)備名稱、編號和位置，操作中還應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制”的規(guī)定。并且在合接地閘刀前沒有驗(yàn)電，是造成事故的直接原因。 
事故原因及暴露問題：
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  l、操作人員責(zé)任心不強(qiáng)，違章、違紀(jì)現(xiàn)象嚴(yán)重。這次誤操作就是一系列違章所造或。
2、對防誤裝置管理和萬能鑰匙的管理不嚴(yán)，現(xiàn)場操作人員對具體措施執(zhí)行落實(shí)不到位。
3、危險點(diǎn)分析與預(yù)控措施未到位，操作標(biāo)準(zhǔn)化與危險點(diǎn)分析流于形式的現(xiàn)象還相當(dāng)嚴(yán)重。
4、防誤裝置缺陷沒有及時處理，防誤裝置因設(shè)計方面原因，民豐變在合220kV母線地刀操作中需解鎖的問題一直未解決。
事故暴露出：
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5、違反了《電力安全工作規(guī)程》第23條關(guān)于“特別重要和復(fù)雜的倒閘操作，由熟練的值班員操作，值班負(fù)責(zé)人或值長監(jiān)護(hù)”的規(guī)定，擔(dān)任監(jiān)護(hù)的是一名正值班員，不是值班負(fù)責(zé)人或值長。
事故暴露出：
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 1、建立和完善現(xiàn)場把關(guān)制度，分層分級，明確責(zé)任，強(qiáng)化變電站的現(xiàn)場操作把關(guān)。
2、加強(qiáng)和規(guī)范現(xiàn)場作業(yè)危險點(diǎn)預(yù)測和控制工作。
3、加強(qiáng)電氣倒閘操作的規(guī)范化培訓(xùn)和考試，強(qiáng)力推行變電運(yùn)行倒閘操作行為標(biāo)準(zhǔn)。
4、加強(qiáng)設(shè)備缺陷的閉環(huán)管理。 
5、加強(qiáng)變電站的管理工作。
6、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)職責(zé)，在工作中切實(shí)起著監(jiān)護(hù)作用。
防范措施：
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案例四
事故簡題：220kV淌溝變電站由于35kV線路操作順
序錯誤，發(fā)生帶環(huán)流拉閘刀惡性誤操作事故 
事故類型：誤操作
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事故經(jīng)過：
    4月22日10：15分，××供電公司220kV淌溝變3512淌天一線進(jìn)行更換保護(hù)、涂RTV工作結(jié)束后，3512淌天一線恢復(fù)供電。13:07分，蘭州地調(diào)#200504545令：“將3512淌天一線由35kV甲母倒至35kV乙母運(yùn)行”；操作程序：“采取停電方式操作”。操作人楊××未理解，填寫了操作步驟錯誤的操作票，監(jiān)護(hù)人向××進(jìn)行了審核。13:21分，在倒閘操作中，操作人員先拉開3512開關(guān)，合上3512乙閘刀（錯誤操作，用閘刀將兩母線并列
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，然后拉開3512甲閘刀，造成帶環(huán)流拉閘刀，弧光引起3512甲閘刀三相短路，#2、#3主變后備保護(hù)動作，3502、3503開關(guān)跳閘，35kV甲、乙母線失壓；14:25分，合上3502開關(guān)，用#2主變向35kV乙母線充電正常。15:34分，恢復(fù)35kV出線供電。事故損失電量：8.49萬kwh，事故同時造成操作人員楊××、監(jiān)護(hù)人向××被弧光灼傷的輕傷事故。 
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1、沒有嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”和現(xiàn)場操作規(guī)程。操作人、監(jiān)護(hù)人模擬操作預(yù)演不嚴(yán)肅，在微機(jī)五防閉鎖系統(tǒng)提示錯誤時，擅自使用萬用鑰匙解鎖操作。
2、操作人、監(jiān)護(hù)人沒有嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行操作，在操作時沒有帶絕緣手套，自我保護(hù)意識不牢固。
3、調(diào)度下令行為不規(guī)范，調(diào)令不清楚明了，調(diào)度人員對操作的協(xié)調(diào)控制力不夠，經(jīng)驗(yàn)不足。
4、老式的戶內(nèi)配電裝置使用網(wǎng)狀遮欄，在發(fā)生短路時不能起到防護(hù)作用，造成人員傷害。 
事故原因及暴露問題：
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 l、嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作各項規(guī)程制度，操作時必須按規(guī)范化操作步驟進(jìn)行操作。
2、正式操作前，必須在防誤閉鎖模擬圖進(jìn)行模擬，驗(yàn)證操作程序正確。在模擬操作中發(fā)生疑問，必須認(rèn)真分析并匯報站長（值長），找出原因后再進(jìn)行下一步操作。
3、微機(jī)防誤、機(jī)械防誤裝置的解鎖鑰匙必須封存保管，使用時必須經(jīng)站長或副站長（值長）同意，按規(guī)定程序?qū)徟炞趾蟛拍苁褂?，且必須有第二監(jiān)護(hù)人進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，方可進(jìn)行解鎖操作，嚴(yán)禁隨意解除閉鎖裝置。
防范措施：
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 4、繼續(xù)加大對運(yùn)行人員技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。針對操作中不帶絕緣手套、解鎖鑰匙使用管理不嚴(yán)等各種習(xí)慣性違章行為，要堅決予以制止并嚴(yán)肅處理。
5、加強(qiáng)調(diào)度人員專業(yè)、規(guī)程方面的培訓(xùn)，培養(yǎng)調(diào)度人員對系統(tǒng)操作的宏觀把握能力；規(guī)范調(diào)度術(shù)語，加強(qiáng)對調(diào)度指令的規(guī)范化管理。
6、加強(qiáng)工作前危險點(diǎn)的分析工作。 
防范措施：
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案例五
事故簡題：由于接地閘刀拉桿與拐臂焊接
處斷裂，在接地閘刀與主觸頭未完全斷開情況下，
值班員操作中帶接地刀送電惡性誤操作事故 
事故類型：誤操作
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事故經(jīng)過：
    5月21日，按照檢修計劃，安排llOkV高韋II線路開關(guān)、電流互感器、耦合電容器、線路保護(hù)及線閘刀進(jìn)行檢修、預(yù)試工作。16時43分工作結(jié)束，渭南地調(diào)調(diào)度員首先命令高明變電站拆除了llOkV高韋II線路接地線。16時45分，又命令110kV韋莊變電站：“韋高II線由檢修轉(zhuǎn)冷備用，即拆除1140韋高II線路接地線”。值班負(fù)責(zé)人鄧××接令后，即命令值班員賈××、張××進(jìn)行操作，賈為監(jiān)護(hù)人，張為操作人，兩人按照填寫
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好的操作票在模擬屏上模擬操作后，16時48分開始進(jìn)行實(shí)際操作，在現(xiàn)場操作中．賈幫助扳閉鎖鑰匙，張進(jìn)行操作。16時52分操作完畢，即報告值長匯報命令執(zhí)行完畢。l7時23分，高明變按照調(diào)令合上1140高韋II線開關(guān)向線路送電時，高韋II線手合加速保護(hù)動作，開關(guān)跳閘。與此同時，韋莊變電站值班負(fù)責(zé)人鄧××在控制室聽到室外有異常響聲，隨即進(jìn)行設(shè)備檢查，發(fā)現(xiàn)llOkV韋高II線接地閘刀未拉開，拉桿與拐臂的焊接處斷開，造成llOkV高韋II線帶接地閘刀送電的惡性誤操作事故。
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       造成本次事故的直接原因是llOkV韋莊變電站運(yùn)行值班人員未認(rèn)真執(zhí)行倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作時思想不集中，造成檢查項目漏項，在接地閘刀拉桿與拐臂焊接處斷裂、接地閘刀未與主設(shè)備觸頭完全斷開的情況下，誤認(rèn)為接地閘刀已拉開，并匯報調(diào)度操作結(jié)束，導(dǎo)致本次惡性誤操作事故的發(fā)生。 
事故原因及暴露問題：
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1、韋莊變當(dāng)值值班人員未認(rèn)真執(zhí)行倒閘操作的規(guī)定，操作后不檢查核對閘刀實(shí)際應(yīng)置，操作票項目漏項；
2、當(dāng)值值長沒有按規(guī)定到位，對操作的正確性未進(jìn)行復(fù)核；
3、未嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作中唱票復(fù)誦'、項目檢查和復(fù)查制度。 
事故暴露出：
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    l、嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，把“兩票三制”的內(nèi)容落實(shí)到具體工作實(shí)際過程中；
    2、嚴(yán)格按照《電業(yè)安全工作規(guī)程》倒閘操作中模擬操作、唱票復(fù)誦、項目檢查和復(fù)查的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；
    3、結(jié)合調(diào)規(guī)、事故調(diào)查規(guī)程、新安規(guī)兩票執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真開展規(guī)范化操作；
    4、加強(qiáng)職工安全思想意識教育，提高工作責(zé)任心。 
防范措施：
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案例六
事故簡題：吳莊站帶接地刀閘合145開關(guān)造成
llOkV母線全停事故 
事故類型：設(shè)備事故
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事故經(jīng)過：
    2003年5月3日吳莊站按計劃進(jìn)行1 1 2單元及l(fā)lOkV-4母線綜合檢修。14：25全部工作結(jié)束。14：31調(diào)度下令：“l(fā)lOkV-4母線由檢修轉(zhuǎn)正常方式”。15：00值班人員操作到合#145時（給llOkV-4母線空充電），#l、#2變llOkV側(cè)復(fù)合電壓閉鎖過流保護(hù)動作，#101、#102掉閘，llOkV母線全停。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)112—1誤合，造成llOkV-4母線經(jīng)112-1、112-17短路。值班人員拉開112-1后，檢查110KV設(shè)備無異常，立即向區(qū)調(diào)匯報。16：19
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將llOkV母線恢復(fù)到正常運(yùn)行方式。經(jīng)調(diào)查檢修人員在工作結(jié)束后沒有將112-1刀閘放在原拉開位置，運(yùn)行人員未認(rèn)真核對設(shè)備位置，沒有發(fā)現(xiàn)112-1在合位，當(dāng)運(yùn)行人員合#145時將112-17經(jīng)112一1合入4母線，造成母線短路。（根據(jù)《調(diào)規(guī)》第2.2.3.3條規(guī)定，定為電網(wǎng)設(shè)備中斷安全記錄事故。）

46
        在停電操作后，llOkV母差保護(hù)出現(xiàn)斷線閉鎖信號后當(dāng)值人員未能及時復(fù)歸保護(hù)，使llOkV母差保護(hù)處于退出狀態(tài)，不能正確切除#145開關(guān)，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。 
事故原因及暴露問題：
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 l、加強(qiáng)職工的責(zé)任心教育，開展自覺執(zhí)行規(guī)章制度的安全教育，落實(shí)責(zé)任制，糾正工作中不良習(xí)慣，規(guī)范工作票終結(jié)和驗(yàn)收檢查手續(xù)。 
2、加強(qiáng)運(yùn)行人員監(jiān)盤工作。
3、加強(qiáng)運(yùn)行人員在現(xiàn)場操作時的三核對意識。
4、加強(qiáng)運(yùn)行人員在準(zhǔn)備操作票前現(xiàn)場設(shè)備狀態(tài)的核實(shí)工作。
防范措施：
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案例七
事故簡題：八里臺變電站誤操作造成
35kV41、51母線停電的事故 
事故類型：誤操作
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事故經(jīng)過：
    5月24日，21:15調(diào)度通知做操作準(zhǔn)備，填寫操作票三張：
1)合上2245、拉開2215；
2）合上3451、3452；
3）拉開3011、3012、 35kV-41母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)備用（3011不倒走）、35kV -42母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)備用（3012不倒走），
5月24日，23:05調(diào)度下達(dá)操作令，經(jīng)予演后操作
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  完成了①合上2245，拉開2215，②合上3451、3452命令，在執(zhí)行③拉開3011、3012之操作時，首先拉開3011并檢查了3011確已拉開、在準(zhǔn)備拉開3012時，操作監(jiān)護(hù)人王××，突然提出疑問，對拉開3012有疑意，便和操作人謝×講，謝×也沒認(rèn)真思考，便隨聲復(fù)合說也認(rèn)為不對，兩人即沒認(rèn)真重新核對運(yùn)行設(shè)備和弄清情況的條件下，擅自改變了操作票中的項目內(nèi)容，去拉開3021開關(guān)，造成35kV 35-41、35-51母線全停電。
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 1．操作人員，對操作任務(wù)目的不十分明確以致在操作中發(fā)生疑問。
 2．事故的根本原因違反電業(yè)安規(guī)（發(fā)電廠、變電所部分）中第二章第三節(jié)第24條規(guī)定：‘操作中發(fā)生疑問時，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報告，弄清問題后，再進(jìn)行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票，不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝置”。這次操作中，監(jiān)護(hù)人提出疑問也不弄清實(shí)際情況擅自決定更改操作項目內(nèi)容是一起嚴(yán)重的違規(guī)行為。正是由于這樣的違規(guī)行為才造成誤操作發(fā)生。
事故原因及暴露問題：
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可見習(xí)慣性違章違紀(jì)行為，在我們某些運(yùn)行人員的生產(chǎn)活動中還十分嚴(yán)重，必須認(rèn)真予以糾正。
    3．把關(guān)，監(jiān)護(hù)工作沒有落到實(shí)處，事故發(fā)生前把關(guān)人，監(jiān)護(hù)人均在現(xiàn)場但在操作中都沒能起到把關(guān)，監(jiān)護(hù)作用，更值得一提的是誤操作發(fā)生時，進(jìn)行把關(guān)的工區(qū)運(yùn)行副主任，公司總工均在現(xiàn)場但都沒能制止這次誤操作事故，反映了他們把關(guān)不到位。
54
 請同學(xué)們思考并回答
防范措施：
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案例八
事故簡題：武清220kV變電站誤操作事故 
事故類型：誤操作
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事故經(jīng)過：
    12月28日按檢修計劃安排武清220kV變電站#2主變檢修（全站只一臺變壓器由北武2211線路帶），值班員、站長擬票操作，操作共計44項（詳見附件I操作票）。于6:36開始操作，由站長韓×監(jiān)護(hù)，值長兼主值鄒××操作，在操作完第九項“拉開2202時，站內(nèi)“非全相保護(hù)動作”光字牌亮，當(dāng)時并沒有引起值班人員注意和懷疑，也沒進(jìn)行檢查。操作者和監(jiān)護(hù)者繼續(xù)往下操作，到第1 5
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    項完畢后，7:04跳過16-28項，直接去合上102-17接地刀閘發(fā)生孤光，北郊站北武線2211接地距離III段動作跳閘，重合良好。事故后檢查2202開關(guān)A相沒有斷開，(2202--4刀閘在合入位置)llOkV系統(tǒng)帶電，構(gòu)成帶電合接地刀閘誤操作事故。
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  1．由于是計劃檢修工作中出現(xiàn)的事故，沒有給社會造成停電影響。
    2．由于操作時瞬間一合即拉（也是違反規(guī)程），相應(yīng)保護(hù)跳閘及時，設(shè)備102-17觸頭輕微燒傷，其102-2刀閘A相支撐磁瓶上裙片炸壞，其他無損壞。
    3．因操作時人員在c相處操作，離A相故障點(diǎn)較遠(yuǎn)、  沒有出現(xiàn)人身傷害。 
事故影響及設(shè)備損壞情況：
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1．操作者和監(jiān)護(hù)者違章是造成事故的主要原因。
    (1)嚴(yán)重違反“安規(guī)”中操作規(guī)定，大幅跳項操作，（從第16項跳到第29項共計跳過13項），把一些必要的檢查（如檢查2202開關(guān)在拉開位置等）、驗(yàn)電項目全部跳過，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
    (2)當(dāng)拉開2202開關(guān)后出現(xiàn)“非全相保護(hù)動作”光字牌信號時，值班人員沒能按“安規(guī)”第24條規(guī)定的要求；對操作中出現(xiàn)的信號提出疑問，停止操作，弄清原因后再進(jìn)行操作，而主觀認(rèn)為是“誤發(fā)”信號，沒有認(rèn)真去檢查設(shè)備，而按錯誤指導(dǎo)思想支配下繼續(xù)操作，也是導(dǎo)致發(fā)生事故的直接原因。    
事故原因：
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    (3)在沒有進(jìn)行A、B、C三相驗(yàn)電，就合102-17接地刀閘、也是導(dǎo)致發(fā)生事故直接原因之一。
    (4)在這次停電操作中，監(jiān)護(hù)人私自拿著萬能解鎖鑰匙、將閉鎖裝置解除后操作，使可靠的微機(jī)閉鎖裝置失去作用，違反“安規(guī)”第24條“不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝置的規(guī)定”，也違反了公司對閉鎖鑰匙管理的規(guī)定和要求，也是導(dǎo)致事故的直接原因之一。    
    2. 220kV 2202開關(guān)拉閘時機(jī)構(gòu)犯卡，跳閘線圈燒毀， A相開關(guān)沒有跳開，是這次事故的誘發(fā)因素。    
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3．這次誤操作發(fā)生還有一個思想原因，他們錯誤認(rèn)為全站只有一臺變壓器運(yùn)行，只要2202開關(guān)拉開了站內(nèi)就無電了而不認(rèn)真執(zhí)行操作票制度（這次實(shí)際上A相沒有拉開）。這是發(fā)生誤操作的間接（思想）原因。

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 請同學(xué)們思考并回答
防范措施：
63
下圖中：有什么后果？
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上圖中操作人員表現(xiàn)的是：
       安全意識淡薄、自我保護(hù)意識差。

后果是：
       一是在操作過程中自己的頭部被撞傷或被掉落的設(shè)備砸傷（老舊設(shè)備）；
       二是因老舊設(shè)備絕緣部分老化造成操作人員觸電。 
65
謝  謝！

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