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施工任務(wù)
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施工地點(diǎn)（范圍）
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施工負(fù)責(zé)人姓名： ；作業(yè)點(diǎn)專（兼）職安全監(jiān)護(hù)人姓名 ；
施工人員共 人（不含施工負(fù)責(zé)人及監(jiān)護(hù)人），其中：技工 人、勞務(wù)人員 人。
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施工人員現(xiàn)場分工：
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主要危險(xiǎn)點(diǎn)辨識
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安全控制措施及注意事項(xiàng)
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1）
2)
3)
…
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1)
2)
3)
…
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安全員審查意見：
簽名： 年 月 日 時(shí)
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技術(shù)負(fù)責(zé)人審查意見：
簽名： 年 月 日 時(shí)
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作業(yè)票簽發(fā)人意見:
簽名： 年 月 日 時(shí)
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開工時(shí)間
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現(xiàn)場安措情況
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施工負(fù)責(zé)人
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收工時(shí)間
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現(xiàn)場安措情況
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施工負(fù)責(zé)人
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日 時(shí) 分
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日 時(shí) 分
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日 時(shí) 分
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日 時(shí) 分
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日 時(shí) 分
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日 時(shí) 分
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日 時(shí) 分
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日 時(shí) 分
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日 時(shí) 分
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日 時(shí) 分
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備注：
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有限空間作業(yè)票危險(xiǎn)區(qū)域動(dòng)火作業(yè)工作票進(jìn)入受限空間作業(yè)工作票高處作業(yè)工作票臨時(shí)用電作業(yè)工作票破土作業(yè)工作票高壓電纜安裝作業(yè)安全施工作業(yè)票煤氣危險(xiǎn)作業(yè)工作票
工作票的種類及適用范圍八大安全作業(yè)票受限空間作業(yè)票電力線路第一種工作票變電站第一種工作票工作票執(zhí)行注意事項(xiàng)動(dòng)火安全作業(yè)票變電站第二種工作票
