電力線路第一種工作票

　　評論：　更新日期：2011年12月19日

單位編號

1 ．工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）班組

2 ．工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）共人

3 ．工作的線路或設(shè)備雙重名稱（多回路應(yīng)注明雙重稱號）

4 ．工作任務(wù)

工作地點(diǎn)或地段（注明分、支線路名稱、工作內(nèi)容線路的起止桿號）	工作內(nèi)容

5 ．計(jì)劃工作時(shí)間

自年＿月＿日＿時(shí)＿分

至年＿月＿日＿時(shí)＿分

6 ．安全措施（必要時(shí)可附頁繪圖說明）

6.1 應(yīng)改為檢修狀態(tài)的線路間隔名稱和應(yīng)拉開的斷路器（開關(guān)）、隔離開關(guān)（刀閘）、熔斷器（包括分支線、用戶線路和配合停電線路）：

6.2 保留或鄰近的帶電線路、設(shè)備：

6.3 其他安全措施和注意事項(xiàng)：

6.4 應(yīng)掛的接地線

線路名稱及桿號
接地線編號

工作票簽發(fā)人簽名年＿月＿日＿時(shí)＿分

工作負(fù)責(zé)人簽名年＿月＿日＿時(shí)＿分收到工作票

7 ．確認(rèn)本工作票 1～6 項(xiàng)，許可工作開始

8 ．確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)和安全措施

工作班組人員簽名：

9 ．工作負(fù)責(zé)人變動情況

原工作負(fù)責(zé)人離去，變更為工作負(fù)責(zé)人。

工作票簽發(fā)人簽名年＿月＿日＿時(shí)＿分

10 ．工作人員變動情況（變動人員姓名、日期及時(shí)間）

工作負(fù)責(zé)人簽名

11 ．工作票延期

有效期延長到年＿月＿日＿時(shí)＿分

工作負(fù)責(zé)人簽名年＿月＿日＿時(shí)＿分

工作許可人簽名年＿月＿日＿時(shí)＿分

12 ．工作票終結(jié)

12.1 現(xiàn)場所掛的接地線編號共組，已全部拆除、帶回。

12.2 工作終結(jié)報(bào)告