單位（蓋章）
| 檢查時(shí)間 | 檢測(cè)單位 | ||
| 檢查部位 | |||
| 檢測(cè)內(nèi)容 | |||
| 檢測(cè)情況及存在問(wèn)題 | |||
| 處理結(jié)果 | |||
| 檢測(cè)人員簽名：???????? ????????年?? ??月?? ??日 | |||
| 單位消防安全責(zé)任人（或管理人）簽名：?????????????????? 年?? ??月?? ??日 | |||
填表說(shuō)明：電器產(chǎn)品及線路、燃?xì)庥镁呒熬€路應(yīng)由有資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員（含電工）進(jìn)行維護(hù)、檢測(cè)并填寫(xiě)記錄，簽名確認(rèn)，加蓋單位公章，附有關(guān)證件、報(bào)告。
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