被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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1
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保證項目
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施工方案
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腳手架要有施工方案，施工方案符合規(guī)范要求，腳手架高度不得超過規(guī)范規(guī)定，并有設計計算書或經過上級審批同意。
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2
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架體基礎
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腳手架基礎平整、密實，有墊木；腳手架底部加掃地桿。
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3
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架體穩(wěn)定
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按照規(guī)定間距與墻體拉結，拉結牢固，按照規(guī)定設置剪刀撐，并按規(guī)定高度作整體加固；門架立桿垂直偏差不得超過規(guī)定。
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4
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桿件、鎖件
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按照說明書規(guī)定組裝，不得漏裝桿件和鎖件，腳手架組裝牢固，每一處緊固符合要求。
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5
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腳手板
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腳手板滿鋪，離墻不得大于10cm以上，腳手板牢固、穩(wěn)定，材質符合要求。
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6
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交底與驗收
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腳手架搭設前交底，每段腳手架搭設后，須有驗收資料并有交底記錄。
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7
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一般項目
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架體防護
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施工層外側設置1.2M高防護欄桿和設置18cm高的擋腳板，架體外側掛密目式安全網或網間嚴密。
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8
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材質
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桿件不得嚴重變形、局部開焊，表面刷防銹漆以防銹蝕。
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9
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荷載
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施工荷載不得超過規(guī)定要求，腳手架荷載堆放必須均勻。
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10
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通道
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設置上下專用通道，通道設置符合要求。
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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