一、?基本情況：
| 申請單位： | 時間： | ||||
| 內(nèi)容及原因（簡述）： | |||||
| 作業(yè)部位： | 單位負責(zé)人： | ||||
二、作業(yè)組織機構(gòu)：
| 項目負責(zé)人： | 作業(yè)負責(zé)人： |
| 執(zhí)行人： | 現(xiàn)場安全負責(zé)人： |
| 作業(yè)現(xiàn)場消防負責(zé)人： | |
三、作業(yè)相關(guān)單位意見
| 單 位 | 意見或要求 | 負責(zé)人簽字 |
四、作業(yè)方案（含草圖和氣體置換方案）：
五、安全措施：
六、應(yīng)急預(yù)案：
七、審批：
| 審批單位 | ? 審批意見 | 審批人簽字 |
| 安環(huán)科意見： | ||
| 設(shè)備科意見 | ||
| 生產(chǎn)調(diào)度室意見： | ||
| 專業(yè)技術(shù)人員意見： |
附注：此申請書一式二份，由責(zé)任單位、安環(huán)科各持一份
年??? 月??? 日
施工組織設(shè)計/方案申報表施工組織設(shè)計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設(shè)備、設(shè)施檢維修審批許可證重大設(shè)備、設(shè)施檢維修記錄拆除設(shè)施交接手續(xù)從業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護檔案
機械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業(yè)審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產(chǎn)目標(biāo)考核表
