安全評價機構(gòu)資質(zhì)申請表
（非煤礦山專項安全評價）
申請機構(gòu)：（蓋章）_________________________________________________
地 址：________________________________________________________
法人代表：________________________________________________________
國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局
國家煤礦安全監(jiān)察局
填表日期： 年 月 日
填 報 要 求
1、申報機構(gòu)其安全評價資格人員中應(yīng)有不少于三名相關(guān)基礎(chǔ)專業(yè)（如采礦、選礦、通風、地質(zhì)、測量、水工、運輸、礦山機械等）技術(shù)人員。
2、申報機構(gòu)應(yīng)與具有相應(yīng)檢測檢驗資格的法定機構(gòu)建立技術(shù)合作關(guān)系（申報時需提供相應(yīng)的技術(shù)合作協(xié)議或合同等相關(guān)資料）。
3、申報機構(gòu)應(yīng)如實填報，內(nèi)容不應(yīng)有缺項。
4、采用公歷阿拉伯數(shù)字填寫時間。
5、申請機構(gòu)注冊資金應(yīng)不少于叁拾萬元人民幣。
6、《安全評價機構(gòu)資質(zhì)證書》由國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（國家煤礦安全監(jiān)察局）統(tǒng)一制作、頒發(fā)，安全評價機構(gòu)須持證開展工作。
7、填表采用計算機打印，由申報機構(gòu)一式三份填報。
基 本 情 況
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機構(gòu)中文名稱 |
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機構(gòu)英文名稱 |
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中文地址 |
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英文地址 |
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法定代表人 |
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聯(lián)系人 |
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電 話 |
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傳 真 |
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郵政編碼 |
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E-Mail |
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法人執(zhí)照注冊號 |
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注冊（開辦）資金（萬元） |
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注冊安全評價人員數(shù) |
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申請機構(gòu)簡況： | |||||
安 全 評 價 人 員
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評價部門負責人 |
姓 名 |
職 務(wù) |
職 稱 |
所學專業(yè) |
從事本專業(yè)時間 |
資格注冊號 |
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安 全 評 價 人 員 |
姓 名 |
職 務(wù) |
職 稱 |
所學專業(yè) |
從事本專業(yè)時間 |
資格注冊號 |
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安 全 評 價 人 員
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姓 名 |
職 務(wù) |
職 稱 |
所學專業(yè) |
從事本專業(yè)時間 |
資格注冊號 |
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安全評價人員安全工作簡歷
（上表所列人員每人一頁）
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姓名 |
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性別 |
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出生日期 |
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電話 |
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手機 |
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簡歷： 簽字： | |||||
技 術(shù) 專 家
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姓 名 |
性別 |
年齡 |
職 稱 |
所學專業(yè) |
從事專業(yè) |
從事本專業(yè)時間 |
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主 要 技 術(shù) 設(shè) 備
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序號 |
名 稱 |
型 號 |
數(shù)量 |
完好狀況 |
用 途 |
備 注 |
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初 審 情 況
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省級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門或行業(yè)主管部門審查意見： （蓋章） 年 月 日 |
文 件 審 查 情 況
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法人資格： |
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機構(gòu)負責人和技術(shù)負責人： |
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安全評價人員： |
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技術(shù)專家： |
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工作場地： |
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內(nèi)部管理規(guī)章制度和質(zhì)量管理手冊： |
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技術(shù)設(shè)備： |
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主審人： 核準人： 年 月 日 |
結(jié) 論
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國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（國家煤礦安全監(jiān)察局）核準意見： （蓋章） 年 月 日 |
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安全評價機構(gòu)資質(zhì)證書編號： |
某熱電廠安全評價?；方ㄔO(shè)項目安全驗收評價陸上石油天然氣站場安全風險分級評估…陸上石油天然氣井場安全風險分級評估…
安全管理體系評價辦法環(huán)保管理體系評價辦法技術(shù)管理體系評價方法木材加工環(huán)境風險評估風險評價的方法危險源分類安全生產(chǎn)風險評價報告最小割集與最小徑集在事故樹分析中的…危險源的分類幾種常見的安全評價方法安全風險評價方法對照表安全評價機構(gòu)資質(zhì)說明
