2024年5月20日，位于武清區(qū)汊沽港鎮(zhèn)大劉堡村的天津匯格科技有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，致1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約為130萬元人民幣（不含事故罰款）。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《天津市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)應(yīng)急局牽頭，公安武清分局、區(qū)總工會(huì)、汊沽港鎮(zhèn)組成的武清汊沽港天津匯格科技有限公司“5·20”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）開展事故調(diào)查分析工作，并邀請相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員參加。本事故邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院適時(shí)介入調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、詢問相關(guān)人員等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了相關(guān)責(zé)任追究建議和防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，武清汊沽港天津匯格科技有限公司“5·20”一般機(jī)械傷害事故為一起遲報(bào)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）事故單位有關(guān)情況

事故單位名稱：天津匯格科技有限公司（以下簡稱匯格科技公司）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91120222300367592F。住所為：天津市武清區(qū)汊沽港鎮(zhèn)津永公路南側(cè)綜合辦公樓209-12（集中辦公區(qū)）。該公司成立于2014年5月23日。經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司。經(jīng)營范圍包含金屬制品、塑料制品、電子產(chǎn)品加工、制造、銷售等。事故發(fā)生時(shí)，匯格科技公司已整體搬遷至汊沽港鎮(zhèn)大劉堡村。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.相關(guān)設(shè)備設(shè)施及工藝流程

匯格科技公司生產(chǎn)的主要產(chǎn)品為自行車電動(dòng)車車筐連接件，鋼制品。通過此連接件使車筐與自行車前立管（車把）連接固定。

匯格科技公司使用激光切割機(jī)進(jìn)行板材切割，加工制作連接件。根據(jù)客戶的不同需求，部分連接件使用激光切割機(jī)切割完成后即可交付。部分切割完畢后，仍需使用沖壓機(jī)進(jìn)行沖壓折彎后，方可交付。

匯格科技公司生產(chǎn)車間呈L型，東西走向。自西向東依次排布為簡易提升機(jī)區(qū)、原料區(qū)、沖壓區(qū)，在東北角處東西并列放置2臺(tái)激光切割機(jī)。本次事故涉及的激光切割機(jī)布置于西側(cè)，另一臺(tái)激光切割機(jī)布置于東側(cè)。涉事激光切割機(jī)由濟(jì)南邦德激光股份有限公司生產(chǎn)制造，設(shè)備編號(hào)型號(hào)6500019310（C3）。

2.現(xiàn)場安全管理情況

匯格科技公司建立了安全生產(chǎn)組織架構(gòu)和安全生產(chǎn)管理制度；組織簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任制；建立了安全操作規(guī)程，將激光切割機(jī)設(shè)備廠家提供的《設(shè)備安全規(guī)范》等列入安全操作規(guī)程；在搬遷至事故位置前編制了《安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查治理手冊》，但搬遷至事故位置后未及時(shí)更新制定。匯格科技公司2024年組織開展了安全教育培訓(xùn)，但存在現(xiàn)場安全管理不到位，隱患排查檢查不細(xì)致不全面、無記錄的問題。

（三）現(xiàn)場人員工作情況及事故發(fā)生經(jīng)過

事發(fā)位置無視頻監(jiān)控，無法直接通過其它位置監(jiān)控看清事故相關(guān)的全部情況。結(jié)合調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘查、設(shè)備日志記錄、設(shè)備廠家專業(yè)人員分析意見，綜合分析事故發(fā)生前后有關(guān)事故過程為：

2024年5月19日（事發(fā)前一天），劉某運(yùn)根據(jù)客戶需求切割完成了一批連接件。此批次連接件需要折彎操作，方可交付。

2024年5月20日（事發(fā)當(dāng)天）上午，劉某運(yùn)按照生產(chǎn)計(jì)劃正常生產(chǎn)。劉某運(yùn)母親也在車間幫助劉某運(yùn)（劉某運(yùn)為計(jì)件工資，其母親出于讓兒子多掙錢的目的幫助劉某運(yùn)，匯格科技公司了解有關(guān)情況）。20日9時(shí)或10時(shí)許，模具師傅告知?jiǎng)⒛尺\(yùn)因沖壓折彎過程中發(fā)現(xiàn)尺寸不合適，需將昨天切割的連接件尺寸改小，可以先試切割幾個(gè)。經(jīng)過沖壓折彎確認(rèn)尺寸之后，再正式重新切割。20日11時(shí)許，劉某運(yùn)母親離開。劉某運(yùn)繼續(xù)在車間操作激光切割機(jī)干活。

涉事激光切割機(jī)日志信息顯示：11:10:47至11:11:36在短時(shí)間加工。11:11:37至11:14:28在修改圖紙、手動(dòng)調(diào)整X、Y軸位置。11:14:32板材尋邊（板材尺寸2000mm*1275mm）。11:14:35至11:14:45系統(tǒng)正常運(yùn)行。11:14:48 X軸穩(wěn)態(tài)誤差報(bào)警。11:14:49?內(nèi)部程序調(diào)用（調(diào)取參數(shù)、調(diào)整X、Y、Z軸位置）11:14:50?手柄按下、松開X（同一秒鐘，兩個(gè)動(dòng)作）。11:14:51?手動(dòng)后退。此后，設(shè)備日志記錄無運(yùn)行記錄，直至13:55:49退出碰板報(bào)警。

20日13時(shí)許，劉某運(yùn)母親曾到車間給劉某運(yùn)送飯，但在車間未發(fā)現(xiàn)劉某運(yùn)。下午2時(shí)許，匯格科技公司工人因排產(chǎn)原因需與劉某運(yùn)溝通，也未找到劉某運(yùn)。之后，送貨工肖某合又在車間尋找，最終在西側(cè)激光切割機(jī)的西側(cè)門位置，發(fā)現(xiàn)劉某運(yùn)。肖某合描述：“劉某運(yùn)就跟在那站立著一樣，從側(cè)面看就跟他正干活一樣，卡在切的設(shè)備（機(jī)床橫梁）和框架豎梁之間了”。發(fā)現(xiàn)劉某運(yùn)被卡在設(shè)備內(nèi)后，肖某合大聲呼喊現(xiàn)場其他工友施救。最終將激光切割機(jī)斷電后，將劉某運(yùn)架出放到地面，開始進(jìn)行心肺復(fù)蘇。現(xiàn)場人員撥打了110、120，經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。

結(jié)合上述過程及專業(yè)技術(shù)人員分析意見，該起事故發(fā)生于2024年5月20日11時(shí)14分許，發(fā)生于劉某運(yùn)撿取重新試生產(chǎn)的樣件過程中，被擠壓在尋邊運(yùn)行的機(jī)床橫梁和框架豎梁之間。發(fā)現(xiàn)劉某運(yùn)受到擠壓傷害的時(shí)間為20日14時(shí)許。

（四）事故現(xiàn)場勘查情況

事故發(fā)生于西側(cè)激光切割機(jī)的西側(cè)門位置。激光切割機(jī)外部托架上有已經(jīng)切割完的鋼板，切割完的連接件已經(jīng)被撿取。托架尾部靠近激光切割機(jī)設(shè)備位置羅列多個(gè)鋼板邊角料。

激光切割機(jī)內(nèi)部托架南側(cè)有一塊曾被使用過的鋼板邊角料。此塊鋼板之上，有兩個(gè)切割好的連接件。西側(cè)一塊已經(jīng)移位，南側(cè)一塊保持切割完的狀態(tài)。經(jīng)與現(xiàn)場有關(guān)人員確認(rèn)。兩個(gè)連接件是因大小不合適，重新試生產(chǎn)的樣件。

激光切割機(jī)內(nèi)部托架中間位置有一塊長2米，寬1米3左右的鋼板。激光切割機(jī)的機(jī)床橫梁在此鋼板之上。

激光切割機(jī)內(nèi)部的托架最北側(cè)是切割完剩余的邊角料。正常情況下，生產(chǎn)樣件均在此處使用鋼板邊角料切割樣件。

擠壓劉某運(yùn)位置在事故激光切割機(jī)的西側(cè)面，對開的門內(nèi)。劉某運(yùn)受擠壓于機(jī)床橫梁和框架豎梁之間。框架豎梁明顯變形。

（五）事故造成的人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

此次事故造成1人死亡。死者：劉某運(yùn)，男，35歲，身份證號(hào)：12022219XXXXXX7010，天津市武清區(qū)汊沽港鎮(zhèn)人。

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）有關(guān)規(guī)定，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約130萬元（不含事故罰款）。

二、事故報(bào)告及應(yīng)急救援情況評(píng)估

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，當(dāng)時(shí)因現(xiàn)場無人，劉某運(yùn)受擠壓傷害的情況，直至2024年5月20日14時(shí)許，才被送貨工肖某合發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)事故后，肖某合大聲呼喊現(xiàn)場工友，有關(guān)人員迅速趕到現(xiàn)場組織施救。最終將激光切割機(jī)斷電后，將劉某運(yùn)架出放到地面。20日14時(shí)10分，現(xiàn)場人員撥打120。在120到來之前，對劉某運(yùn)始終進(jìn)行心肺復(fù)蘇。最終，經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。20日16時(shí)07分，現(xiàn)場人員撥打110。20日16時(shí)33分，匯格科技公司趙永來向汊沽港鎮(zhèn)人民政府報(bào)告了事故情況。汊沽港鎮(zhèn)人民政府于2024年5月20日16時(shí)50分向武清區(qū)應(yīng)急管理局進(jìn)行了情況通報(bào)。接到事故報(bào)告后，區(qū)應(yīng)急局會(huì)同公安、汊沽港鎮(zhèn)人民政府等部門立即組織人員趕赴現(xiàn)場，維護(hù)秩序，開展善后、現(xiàn)場勘驗(yàn)和調(diào)查詢問等工作，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)上報(bào)了事故情況。匯格科技公司雖主動(dòng)上報(bào)了事故，但發(fā)現(xiàn)事故后未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)報(bào)告事故，屬于遲報(bào)。

（二）事故應(yīng)急處置和評(píng)估

事故處置和救援過程中，事故單位、區(qū)政府相關(guān)部門應(yīng)急響應(yīng)迅速，指揮協(xié)調(diào)有力，救援措施合理，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，救援人員安全防護(hù)到位，未發(fā)生盲目施救，擴(kuò)大事故情況，應(yīng)急處置措施得當(dāng)。

三、事故原因分析及事故性質(zhì)

（一）直接原因分析

事故調(diào)查組結(jié)合現(xiàn)場勘查和對有關(guān)人員的詢問情況以及設(shè)備廠家專業(yè)意見，經(jīng)綜合分析導(dǎo)致本次事故的直接原因?yàn)椋?/p>

機(jī)床橫梁在尋邊狀態(tài)下，不斷移動(dòng)位置確立待加工鋼板的新的坐標(biāo)系。此時(shí)，劉某運(yùn)為撿取加工好的重新生產(chǎn)的樣件，探身進(jìn)入機(jī)床橫梁與框架豎梁之間，被擠壓在二者之間，最終導(dǎo)致其死亡，是本起事故的直接原因。

（二）間接原因分析

1.劉某運(yùn)違章作業(yè)，在設(shè)備未斷電、正常運(yùn)行期間，冒險(xiǎn)進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部。

2.事故單位匯格科技公司未能教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程；事故隱患排查無記錄；廠房搬遷后，未根據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)狀況變化對安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，未對激光切割機(jī)進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并制定相應(yīng)的管控措施。

（三）排除天氣因素

事發(fā)當(dāng)天在廠房內(nèi)部，無大風(fēng)、暴雨等惡劣天氣。

四、對事故有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理情況和建議

（一）刑事責(zé)任追究

劉某運(yùn)系匯格科技公司激光切割機(jī)操作工，在激光切割機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)情況下，違規(guī)打開激光切割機(jī)西側(cè)門取加工樣件，被移動(dòng)的激光切割機(jī)橫梁擠壓在框架豎梁之間，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大事故責(zé)任罪，鑒于在本次事故中已死亡，建議免于追究其刑事責(zé)任。

（二）對相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員給予處理的建議

天津匯格科技有限公司未能教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程；事故隱患排查無記錄；廠房搬遷后，未根據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)狀況變化對安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，未對激光切割機(jī)進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并制定相應(yīng)的管控措施。天津匯格科技有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款、第四十一條第二款及《天津市生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第二十條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局給予人民幣51萬元罰款的行政處罰。

劉某華系天津匯格科技有限公司法定代表人，未有效組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未有效落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由武清區(qū)應(yīng)急管理局給予其上年年收入40%的罰款。事故發(fā)生后未及時(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款（七）項(xiàng)的規(guī)定，對事故遲報(bào)負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條第二款的規(guī)定，處以上一年年收入60%的行政處罰，建議由武清區(qū)應(yīng)急管理局對劉貴華合并處以上一年年收入100%計(jì)人民幣30720元罰款的行政處罰。

五、防范和整改措施建議

事故調(diào)查組針對該起事故暴露出的問題，對相關(guān)部門和單位提出如下整改措施建議：

（一）天津匯格科技有限公司要強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理。要按照“四不放過”原則，組織公司全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，總結(jié)事故教訓(xùn)，強(qiáng)化現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識(shí)；要認(rèn)真督促和教育有關(guān)人員嚴(yán)格按照安全操作規(guī)程進(jìn)行安全操作，規(guī)范現(xiàn)場作業(yè)人員作業(yè)流程，確保安全作業(yè)；要嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度，堅(jiān)持隱患排查閉環(huán)管理，隱患排查要如實(shí)進(jìn)行書面記錄；要落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估的要求，根據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)狀況變化對安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，全面識(shí)別公司存在的各類安全風(fēng)險(xiǎn)。

（二）汊沽港鎮(zhèn)要充分認(rèn)識(shí)本轄區(qū)面臨的安全生產(chǎn)形勢，切實(shí)履行好屬地安全生產(chǎn)管理職責(zé)。要充分結(jié)合安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)狠抓企業(yè)各級(jí)人員安全管理能力提升，組織好企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員的安全教育培訓(xùn)；要全面總結(jié)事故教訓(xùn)，針對轄區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)作業(yè)、特種作業(yè)、安全操作規(guī)程制定及落實(shí)等方面，開展嚴(yán)格的監(jiān)督檢查；要推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，督促企業(yè)認(rèn)真落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，不斷提升企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估能力和隱患排查治理能力。