2025年11月20日13時(shí)14分00秒，柳州丹順科技有限公司（地址：柳州市馬廠路1號(hào)白露工業(yè)園C-15）發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人重傷[[1]]。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)柳州市柳北區(qū)人民政府批準(zhǔn)，于11月21日成立了柳州丹順科技有限公司“11·20”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組由柳北區(qū)委常委、人民政府副區(qū)長(zhǎng)李春帆任組長(zhǎng)，柳北區(qū)應(yīng)急管理局、柳北區(qū)工信局、柳州市公安局柳北分局、柳北區(qū)總工會(huì)、白露街道辦事處為成員單位，并邀請(qǐng)柳北區(qū)紀(jì)委監(jiān)委和區(qū)人民檢察院及有關(guān)專家參與，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是”的原則，深入開(kāi)展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過(guò)調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員詢問(wèn)、綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，提出了整改和防范措施建議。

調(diào)查認(rèn)定：柳州丹順科技有限公司“11·20”一般機(jī)械傷害事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全設(shè)備不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不到位，隱患排查治理不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生相關(guān)單位情況

1.柳州丹順科技有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91450205MA5L1B0D7M，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人周*丹，實(shí)際控制人楊*芳，住所為柳州市馬廠路1號(hào)白露工業(yè)園C-15。經(jīng)營(yíng)范圍為：汽車配件制造技術(shù)研發(fā)，汽車配件、模具、五金配件、焊合件、鑄件加工、銷售及安裝服務(wù)，門面租賃，道路普通貨物運(yùn)輸。

2.廣西恒桐人力資源有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91450204MACOW3JP7N，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人陸成明，住所為柳州市柳南區(qū)航銀路37號(hào)8棟1-8。經(jīng)營(yíng)范圍為：一般項(xiàng)目:人力資源服務(wù)(不含職業(yè)中介活動(dòng)、勞務(wù)派遣服務(wù));勞務(wù)服務(wù)(不含勞務(wù)派遣);特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn);信息咨詢服務(wù)(不含許可類信息咨詢服務(wù));酒店管理;品牌管理;園區(qū)管理服務(wù);薪酬管理服務(wù);市場(chǎng)調(diào)査(不含涉外調(diào)査);標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù);包裝服務(wù):個(gè)人互聯(lián)網(wǎng)直播服務(wù);技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣。許可項(xiàng)目:職業(yè)中介活動(dòng);建筑勞務(wù)分包;互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù);勞務(wù)派遣服務(wù)。

（二）事故相關(guān)單位安全管理情況

柳州丹順科技有限公司已建立基礎(chǔ)安全生產(chǎn)管理制度體系，制定并印發(fā)《全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》《安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度》《安全生產(chǎn)檢查及隱患排查治理管理制度》等文件，對(duì)員工已開(kāi)展三級(jí)安全教育并留存相關(guān)教育培訓(xùn)記錄；在涉事油壓機(jī)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)附近張貼《油壓機(jī)安全操作規(guī)程》，明確設(shè)備操作基本要求；執(zhí)行設(shè)備日常管理規(guī)定，按要求完成油壓機(jī)每日點(diǎn)檢記錄并留存相關(guān)臺(tái)賬；涉事油壓機(jī)已安裝光電保護(hù)裝置，在光電保護(hù)裝置檢測(cè)區(qū)域內(nèi)檢測(cè)到人體任何部分進(jìn)入會(huì)立刻讓油壓機(jī)停止運(yùn)行。

（二）事故相關(guān)情況

2025年8月，廣西恒桐人力資源有限公司與鄭*勤簽訂勞動(dòng)合同，隨后將鄭*勤派遣至柳州丹順科技有限公司工作，工作崗位為油壓線操作工。

柳州丹順科技有限公司油壓線共有16臺(tái)油壓機(jī)，由油壓線班組長(zhǎng)覃*慧根據(jù)生產(chǎn)安排分配油壓線操作工具體崗位。事發(fā)當(dāng)天，覃*慧安排鄭*勤、譚*江、賴*燕和羅*風(fēng)一共四人到A11號(hào)油壓機(jī)工作。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于柳州丹順科技有限公司（柳州市馬廠路1號(hào)白露工業(yè)園C-15）油壓車間A11號(hào)油壓機(jī)。油壓機(jī)光電保護(hù)裝置處于正常狀況，檢測(cè)范圍如圖所示（見(jiàn)圖1）。

圖1??事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)情況

油壓車間A11號(hào)油壓機(jī)在場(chǎng)人員共4人，為鄭*勤、譚*江、賴*燕、羅*風(fēng)（見(jiàn)圖2、3），鄭*勤和譚*江在同一側(cè)，賴*燕和羅*風(fēng)在另一側(cè)。油壓機(jī)雙控開(kāi)關(guān)共2個(gè)，分別由譚*江和羅*風(fēng)控制。

圖2 事發(fā)監(jiān)控（油壓線10-11）

圖3 事發(fā)監(jiān)控（油壓線11-12）

（四）事發(fā)崗位工藝流程

工序采用流水線作業(yè)模式，具體流程為：譚*江、羅*風(fēng)將待加工料件放入模具，完成第一次沖壓成型；隨后二人對(duì)料件調(diào)整位置，執(zhí)行第二次沖壓整形；接著由鄭*勤、賴*燕接手，調(diào)整料件位置后開(kāi)展第三次沖壓，完成沖孔工序；之后二人再次調(diào)整料件位置，實(shí)施第四次沖壓以完成側(cè)沖孔加工；最后由鄭*勤、賴*燕將加工完畢的料件取出并放入指定裝料筐中。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2025年11月20日13時(shí)，鄭*勤、譚*江、賴*燕、羅*風(fēng)根據(jù)班組長(zhǎng)覃*慧安排到A11號(hào)油壓機(jī)工作。13時(shí)14分00秒，譚*江、羅*風(fēng)、賴*燕已完成料件位置調(diào)整，離開(kāi)油壓機(jī)工作區(qū)域，鄭*勤仍在油壓機(jī)機(jī)臺(tái)內(nèi)調(diào)整料件位置，身體和手還未完全離開(kāi)油壓機(jī)運(yùn)行區(qū)域，此時(shí)譚*江和羅*風(fēng)均按下油壓機(jī)操作開(kāi)關(guān)，油壓機(jī)下壓，導(dǎo)致鄭*勤右手前臂及手指被壓傷，發(fā)生機(jī)械傷害事故。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，柳州丹順科技有限公司管理人員立即安排安全員唐海林開(kāi)車將鄭*勤送往柳鋼醫(yī)院救治。鄭*勤于13時(shí)30分左右到達(dá)柳鋼醫(yī)院急診部接受緊急治療，隨后轉(zhuǎn)移到手術(shù)室開(kāi)展進(jìn)一步救治。經(jīng)柳鋼醫(yī)院診斷，鄭*勤右手第1至5指毀損、離斷傷，右前臂損傷，血管、神經(jīng)及肌腱損傷，皮膚撕脫傷。

接到事故報(bào)告后，柳北區(qū)應(yīng)急管理局立即派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，同時(shí)要求柳州丹順科技有限公司將涉事油壓機(jī)停產(chǎn)，妥善保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)證據(jù)，以便后續(xù)調(diào)查。

11月21日，柳北區(qū)人民政府成立了柳州丹順科技有限公司“11.20”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組，依法對(duì)該事故開(kāi)展調(diào)查。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人重傷

四、事故發(fā)生的原因

（一）事故發(fā)生的直接原因

柳州丹順科技有限公司未按照國(guó)家《液壓機(jī)安全技術(shù)要求》（GB28241-2012）根據(jù)操縱者數(shù)量配置相對(duì)應(yīng)的雙手操縱裝置[[2]]，導(dǎo)致設(shè)備安全防護(hù)功能缺失，無(wú)法通過(guò)技術(shù)手段強(qiáng)制確保操縱者雙手遠(yuǎn)離危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域，也不能實(shí)現(xiàn)多操作者間的同步聯(lián)控與安全互鎖。柳州丹順科技有限公司違反公司《油壓機(jī)安全操作規(guī)程》[[3]]，在兩人以上共同作業(yè)時(shí)，未設(shè)置小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)指揮，導(dǎo)致作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)指揮管理缺位，操作人員之間缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)與有效聯(lián)控，進(jìn)而造成油壓機(jī)作業(yè)人員配合失當(dāng)，在鄭*勤作業(yè)過(guò)程中且未完全離開(kāi)油壓機(jī)運(yùn)行區(qū)域時(shí)提前按下油壓開(kāi)關(guān)，導(dǎo)致鄭*勤右手前臂及手指被壓致其重傷。

（二）事故發(fā)生的間接原因

柳州丹順科技有限公司未按照國(guó)家《液壓機(jī)安全技術(shù)要求》（GB28241-2012）規(guī)范設(shè)置光電保護(hù)裝置檢測(cè)區(qū)[[4]]，導(dǎo)致事發(fā)油壓機(jī)光電保護(hù)裝置檢測(cè)區(qū)存在盲區(qū)。柳州丹順科技有限公司在日常安全隱患排查治理工作中，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)油壓機(jī)光電保護(hù)裝置存在檢測(cè)盲區(qū)的缺陷，也未針對(duì)性采取有效防護(hù)措施強(qiáng)制操作者必須通過(guò)光電保護(hù)裝置檢測(cè)區(qū)域進(jìn)入危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)。事發(fā)時(shí)，由于傷者體型較小且處于俯身操作的姿態(tài)，處于光電保護(hù)裝置的檢測(cè)盲區(qū)范圍內(nèi)，導(dǎo)致裝置未能觸發(fā)停機(jī)保護(hù)功能，最終未能阻止傷害事故的發(fā)生。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議給予行政處罰的責(zé)任單位

柳州丹順科技有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全設(shè)備的安裝使用不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，涉事油壓機(jī)未按照國(guó)家《液壓機(jī)安全技術(shù)要求》（GB28241-2012）根據(jù)操縱者數(shù)量配置相對(duì)應(yīng)的雙手操縱裝置；未按照國(guó)家《液壓機(jī)安全技術(shù)要求》（GB28241-2012）規(guī)范設(shè)置油壓機(jī)光電保護(hù)裝置檢測(cè)區(qū)；該公司管理層未按照公司油壓機(jī)操作規(guī)程要求，在該油壓機(jī)兩人以上共同作業(yè)時(shí)，未設(shè)置小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)指揮；隱患排查治理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)油壓機(jī)光電保護(hù)裝置存在檢測(cè)盲區(qū)的缺陷，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳北區(qū)應(yīng)急管理局依法依規(guī)給予行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的責(zé)任人員

楊*芳，柳州丹順科技有限公司總經(jīng)理，實(shí)際控制人，公司主要負(fù)責(zé)人。楊*芳未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)配置雙手操縱裝置、未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)置光電保護(hù)裝置檢測(cè)區(qū)、光電保護(hù)裝置檢測(cè)存在盲區(qū)等安全隱患排查治理不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未按照公司制定的油壓機(jī)操作規(guī)程要求指定小組長(zhǎng)統(tǒng)一指揮，油壓機(jī)多人作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏統(tǒng)一指揮管理，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。建議由柳北區(qū)應(yīng)急管理局依法依規(guī)給予行政處罰。

（三）建議由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位處理的相關(guān)人員

張*明，柳州丹順科技有限公司常務(wù)副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司日常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)及安全管理等各項(xiàng)工作。張*明未切實(shí)履行分管領(lǐng)域安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)配置雙手操縱裝置、油壓機(jī)多人作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏統(tǒng)一指揮管理、未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)置光電保護(hù)裝置檢測(cè)區(qū)、未排查治理光電保護(hù)裝置檢測(cè)盲區(qū)等安全隱患問(wèn)題失管失察，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議柳州丹順科技有限公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其處理。

白*明，柳州丹順科技有限公司油壓車間主任，負(fù)責(zé)柳州丹順科技有限公司油壓車間的生產(chǎn)安全工作。白*明未嚴(yán)格履行車間安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)配置雙手操縱裝置、油壓機(jī)多人作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏統(tǒng)一指揮管理、未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)置光電保護(hù)裝置檢測(cè)區(qū)、未排查治理光電保護(hù)裝置檢測(cè)盲區(qū)等安全隱患問(wèn)題失管失察。建議柳州丹順科技有限公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其處理。

六、事故整改和防范措施

柳州丹順科技有限公司應(yīng)認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)安全保護(hù)措施，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理與隱患排查力度，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，杜絕類似事故再次發(fā)生。

柳北區(qū)各行業(yè)主管部門要切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，組織開(kāi)展好轄區(qū)企業(yè)的安全生產(chǎn)檢查工作，嚴(yán)格按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)安全保護(hù)措施，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理與隱患排查力度，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。