2022年6月25日22時40分左右，港口區(qū)沙潭江街道轄區(qū)內防城港梅源金屬加工有限公司加工廠內發(fā)生一起工人清理輸送帶漏料時，不慎被卷入輸送帶，致1人死亡事故。根據(jù)國務院關于事故調查的有關規(guī)定，經港口區(qū)人民政府批準，成立了由區(qū)委常委、副區(qū)長為組長，工信、應急、市場、商務、衛(wèi)健、公安、工會、人社、沙潭江街道辦等部門為成員的事故調查組，開展事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故性質和責任，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故概述

（一）事故發(fā)生時間：2022年6月25日22時40分左右。

（二）事故發(fā)生單位：防城港梅源金屬加工有限公司。

（三）事故發(fā)生地點：防城港梅源金屬加工有限公司加工廠內。

（四）事故類別：機械傷害。

（五）傷亡人數(shù)：死亡1人。

二、基本情況

（一）事故發(fā)生相關單位及人員的基本概況

1. 防城港梅源金屬加工有限公司(以下簡稱梅源公司），成立于2021年10月21日，注冊資本300萬元整。公司法定代表人：林學標，統(tǒng)一社會信用代碼：91450602MA7B4KQW3G，注冊地址：防城港市港口區(qū)沙潭江街道國際茗城1棟405，營業(yè)期限：長期；經營范圍：一般項目：有色金屬壓延加工；金屬切削加工服務；有色金屬合金制造；再生資源加工；再生資源銷售；金屬廢料和碎屑加工處理；有色金屬鑄造；裝卸搬運；勞務服務（不含勞務派遣）；金屬表面處理及熱處理加工；金屬切割及焊接設備銷售；黑色金屬鑄造；金屬切割及焊接設備制造（除依法須經批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經營活動）

2.林學標，男，1957年11月11日出生，身份證號：35**************1，戶口住址：福建省福州市長樂市梅花鎮(zhèn)西村八一八中路建設巷24號。為梅源公司的法定代表人，事故發(fā)生時不在現(xiàn)場。

3.王道飛，男，漢族，1987年9月25日出生，身份證號碼：35**************0，戶口住址：福建省長樂市文嶺鎮(zhèn)東吳村王朱31號。梅源公司加工廠廠長。

4.駱永杰，男，漢族，1987年8月8日出生，身份證號碼：45**************6，戶口住址：廣西防城港市港口區(qū)光坡鎮(zhèn)潭油村大坳組39-1號。為梅源公司加工廠機修電工兼職安全員，上班時間為每天8:00——16:00，事故發(fā)生時不在現(xiàn)場。

5.黃忠奇，男，壯族，1978年3月1日出生，身份證號碼：45**************X，戶口住址：廣西防城港市防城區(qū)華石鎮(zhèn)華石村上三浪組17號。為梅源公司加工廠（16:00——24：00時段）帶班班長，工人作業(yè)前都由其進行安全教育培訓及安全技術交底。

6.死亡人員基本情況

蒙珍梅，女，37歲，身份證號碼：45**************8，戶口住址：廣西大化瑤族自治縣江南鄉(xiāng)嘗梅村選四屯16號。梅源公司加工廠皮帶工崗位工人。

二、事故發(fā)生經過和事故救援及事故善后處理情況

（一）事故發(fā)生經過和救援情況

2022年6月25日16時許，在梅源公司加工廠內燜渣遴選棒磨6號機房，黃忠奇和工友蒙珍梅等10個人一起打卡上班，在例行召開了10分鐘安全班務會后，各自回到崗位開始工作。22時40分左右，黃忠奇聽到其老婆廖彩蘭用對講機喊叫中控停機，皮帶卷到人了，黃忠奇隨即拉閘停機，并趕到事發(fā)地點。在事發(fā)點，黃忠奇看見廖彩蘭和機修工友廖書興都在場，蒙珍梅的一條手臂和一把長約1.5米左右的鏟子被卷進離地面高約1米的皮帶里面，蒙珍梅膝蓋彎曲站在皮帶底下，鼻子流血，已經沒有意識。隨即，黃忠奇打電話向林學標匯報，廖書興也立即撥打120，并報告王道飛。公司立即安排人員通知蒙珍梅家屬，蒙珍梅家屬約23時左右到達事發(fā)地點。隨后救護車到達并將蒙珍梅送往欽州市第二人民醫(yī)院救治。26日零時10分左右，蒙珍梅被送到欽州市第二人民醫(yī)院，約零時30分，經醫(yī)院搶救無效死亡。

（二）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，港口區(qū)相關部門督促協(xié)調事故發(fā)生單位妥善處理善后工作。6月26日，事發(fā)企業(yè)積極與死者家屬進行溝通，并配合做好相關善后工作，協(xié)商賠償事宜。6月29日，雙方達成賠償協(xié)議，梅源公司一次性支付人民幣120萬元給死者家屬，善后工作基本完成。

（三）事故報告情況

該起事故發(fā)生在2022年6月25日22時40分左右。防城港市應急局值班室于2022年6月26日17時45分接到市政府《領導批示》，要求對該起事故開展調查處理工作。17時52分，防城港市應急管理局將該事故轉交港口區(qū)應急局核查。2022年6月26日22時47分，港口區(qū)應急局將初步核查情況向防城港市應急局匯報。截止匯報前，港口區(qū)應急局及其他負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門仍未收到梅源公司關于該起事故的任何報告。

三、事故造成的損失

事故造成1人死亡，初步估計造成直接經濟損失約130萬元。

四、事故發(fā)生的原因分析和事故性質

（一）事故原因分析

1.直接原因：蒙珍梅安全意識不足，未嚴格遵守公司的《皮帶崗位安全操作規(guī)程》，在燜渣遴選棒磨6號機房皮帶運轉時，進入皮帶下方清理漏料，導致其被運轉的皮帶卷入，致其死亡。

2.間接原因：梅源公司對從業(yè)人員安全教育不到位，沒有嚴格執(zhí)行公司的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程（規(guī)程要求落實2人同時在崗，實際只安排1人）；對現(xiàn)場安全管理不到位，加工廠內沒有警示標志，燜渣遴選棒磨6號機房沒有設置安全防護欄等安全防護設施。

（二）事故性質

經調查認定，這是一起安全防護設施缺失、違章作業(yè)導致的一般生產安全責任事故。

五、事故責任的認定及對事故責任單位、相關責任人的處理建議

（一）事故責任的認定

1.?蒙珍梅安全意識不足，未嚴格遵守公司的《皮帶崗位安全操作規(guī)程》，在燜渣遴選棒磨6號機房皮帶運轉時，進入皮帶下方清理漏料，導致其被運轉的皮帶卷入。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品”的規(guī)定，應對事故的發(fā)生負主要責任。鑒于蒙珍梅已在事故中死亡，建議不再追究其法律責任。

2.梅源公司對從業(yè)人員教育不到位，沒有嚴格執(zhí)行公司的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程（規(guī)程要求落實2人同時在崗，實際只安排1人），對現(xiàn)場安全管理不到位、安全防護措施落實不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十五條“生產經營單位應當在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志?！?、第三十六條第一款“安全設備的設計、制造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢，?應當符合國家標準或者行業(yè)標準?！币约暗谒氖臈l“生產經營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施?！钡囊?guī)定，應對事故的發(fā)生負主要責任。

3.林學標作為梅源公司的法定代表人，事故發(fā)生后，沒有在規(guī)定的時限內向負有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門報告，違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）第九條“事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時內向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產監(jiān)督管理部門和負有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門報告?！钡囊?guī)定，應對事故的發(fā)生負次要責任。

4.王道飛作為梅源公司加工廠廠長，對加工廠的安全管理混亂：場內沒有安全警示標志、沒有嚴格按照公司的《皮帶崗位安全操作規(guī)程》配足皮帶崗位人員、燜渣遴選棒磨6號機房沒有設置安全防護欄等安全防護設施，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責”第（五）項“檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；”的規(guī)定，應對事故的發(fā)生負次要責任。

5.黃忠奇作為加工廠（16:00——24：00時段）帶班班長及安全管理人員，沒有根據(jù)加工廠的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查；沒能及時發(fā)現(xiàn)蒙珍梅違規(guī)操作，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條“生產經營單位的安全生產管理人員應當根據(jù)本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應當立即處理；不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，有關負責人應當及時處理。檢查及處理情況應當如實記錄在案。”的規(guī)定，應對事故發(fā)生負次要責任。

（二）對事故責任單位、相關責任人的處理建議

按照國家生產安全事故處理“四不放過”的原則，對事故責任單位及相關責任人的處理建議如下：

1.港口區(qū)應急管理局對事故責任單位防城港梅源金屬加工有限公司和林學標遲報依法進行處罰。

2.港口區(qū)應急管理局責成事故相關責任單位防城港梅源金屬加工有限公司對相關責任人依據(jù)公司規(guī)定進行處理，處理情況報港口區(qū)應急管理局。

六、事故防范和整改措施

1.防城港梅源金屬加工有限公司要認真加強對從業(yè)人員安全教育培訓，嚴格執(zhí)行公司的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，加強對加工廠現(xiàn)場安全管理，確保安全防護措施落實到位，防止事故發(fā)生。

2.各鎮(zhèn)（街道）要吸取這起事故教訓，認真開展安全隱患排查整治，依法打擊安全生產領域違法違規(guī)行為，確保轄區(qū)安全穩(wěn)定。

3.工信部門要加強轄區(qū)內企業(yè)的管理，切實履行行業(yè)安全監(jiān)管職責，加大轄區(qū)企業(yè)安全生產指導和安全隱患排查，督促企業(yè)落實主體責任，防止類似事故發(fā)生。

4.各行業(yè)主管部門要按照“誰主管、誰負責”的原則，落實“三管三必須”要求，加強對本行業(yè)企業(yè)的日常安全生產監(jiān)督管理，督促企業(yè)落實安全生產主體責任，切實開展安全隱患排查整治，防止安全事故發(fā)生。

防城港梅源金屬加工有限公司

“6·25”機械傷害事故調查組

2022年8月18日