2022年6月25日22時40分左右，港口區(qū)沙潭江街道轄區(qū)內(nèi)防城港梅源金屬加工有限公司加工廠內(nèi)發(fā)生一起工人清理輸送帶漏料時，不慎被卷入輸送帶，致1人死亡事故。根據(jù)國務(wù)院關(guān)于事故調(diào)查的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)港口區(qū)人民政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)委常委、副區(qū)長為組長，工信、應(yīng)急、市場、商務(wù)、衛(wèi)健、公安、工會、人社、沙潭江街道辦等部門為成員的事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故概述

（一）事故發(fā)生時間：2022年6月25日22時40分左右。

（二）事故發(fā)生單位：防城港梅源金屬加工有限公司。

（三）事故發(fā)生地點：防城港梅源金屬加工有限公司加工廠內(nèi)。

（四）事故類別：機械傷害。

（五）傷亡人數(shù)：死亡1人。

二、基本情況

（一）事故發(fā)生相關(guān)單位及人員的基本概況

1. 防城港梅源金屬加工有限公司(以下簡稱梅源公司），成立于2021年10月21日，注冊資本300萬元整。公司法定代表人：林學(xué)標(biāo)，統(tǒng)一社會信用代碼：91450602MA7B4KQW3G，注冊地址：防城港市港口區(qū)沙潭江街道國際茗城1棟405，營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：一般項目：有色金屬壓延加工；金屬切削加工服務(wù)；有色金屬合金制造；再生資源加工；再生資源銷售；金屬廢料和碎屑加工處理；有色金屬鑄造；裝卸搬運；勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；金屬表面處理及熱處理加工；金屬切割及焊接設(shè)備銷售；黑色金屬鑄造；金屬切割及焊接設(shè)備制造（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）

2.林學(xué)標(biāo)，男，1957年11月11日出生，身份證號：35**************1，戶口住址：福建省福州市長樂市梅花鎮(zhèn)西村八一八中路建設(shè)巷24號。為梅源公司的法定代表人，事故發(fā)生時不在現(xiàn)場。

3.王道飛，男，漢族，1987年9月25日出生，身份證號碼：35**************0，戶口住址：福建省長樂市文嶺鎮(zhèn)東吳村王朱31號。梅源公司加工廠廠長。

4.駱永杰，男，漢族，1987年8月8日出生，身份證號碼：45**************6，戶口住址：廣西防城港市港口區(qū)光坡鎮(zhèn)潭油村大坳組39-1號。為梅源公司加工廠機修電工兼職安全員，上班時間為每天8:00——16:00，事故發(fā)生時不在現(xiàn)場。

5.黃忠奇，男，壯族，1978年3月1日出生，身份證號碼：45**************X，戶口住址：廣西防城港市防城區(qū)華石鎮(zhèn)華石村上三浪組17號。為梅源公司加工廠（16:00——24：00時段）帶班班長，工人作業(yè)前都由其進(jìn)行安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底。

6.死亡人員基本情況

蒙珍梅，女，37歲，身份證號碼：45**************8，戶口住址：廣西大化瑤族自治縣江南鄉(xiāng)嘗梅村選四屯16號。梅源公司加工廠皮帶工崗位工人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援及事故善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2022年6月25日16時許，在梅源公司加工廠內(nèi)燜渣遴選棒磨6號機房，黃忠奇和工友蒙珍梅等10個人一起打卡上班，在例行召開了10分鐘安全班務(wù)會后，各自回到崗位開始工作。22時40分左右，黃忠奇聽到其老婆廖彩蘭用對講機喊叫中控停機，皮帶卷到人了，黃忠奇隨即拉閘停機，并趕到事發(fā)地點。在事發(fā)點，黃忠奇看見廖彩蘭和機修工友廖書興都在場，蒙珍梅的一條手臂和一把長約1.5米左右的鏟子被卷進(jìn)離地面高約1米的皮帶里面，蒙珍梅膝蓋彎曲站在皮帶底下，鼻子流血，已經(jīng)沒有意識。隨即，黃忠奇打電話向林學(xué)標(biāo)匯報，廖書興也立即撥打120，并報告王道飛。公司立即安排人員通知蒙珍梅家屬，蒙珍梅家屬約23時左右到達(dá)事發(fā)地點。隨后救護(hù)車到達(dá)并將蒙珍梅送往欽州市第二人民醫(yī)院救治。26日零時10分左右，蒙珍梅被送到欽州市第二人民醫(yī)院，約零時30分，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

（二）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，港口區(qū)相關(guān)部門督促協(xié)調(diào)事故發(fā)生單位妥善處理善后工作。6月26日，事發(fā)企業(yè)積極與死者家屬進(jìn)行溝通，并配合做好相關(guān)善后工作，協(xié)商賠償事宜。6月29日，雙方達(dá)成賠償協(xié)議，梅源公司一次性支付人民幣120萬元給死者家屬，善后工作基本完成。

（三）事故報告情況

該起事故發(fā)生在2022年6月25日22時40分左右。防城港市應(yīng)急局值班室于2022年6月26日17時45分接到市政府《領(lǐng)導(dǎo)批示》，要求對該起事故開展調(diào)查處理工作。17時52分，防城港市應(yīng)急管理局將該事故轉(zhuǎn)交港口區(qū)應(yīng)急局核查。2022年6月26日22時47分，港口區(qū)應(yīng)急局將初步核查情況向防城港市應(yīng)急局匯報。截止匯報前，港口區(qū)應(yīng)急局及其他負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門仍未收到梅源公司關(guān)于該起事故的任何報告。

三、事故造成的損失

事故造成1人死亡，初步估計造成直接經(jīng)濟(jì)損失約130萬元。

四、事故發(fā)生的原因分析和事故性質(zhì)

（一）事故原因分析

1.直接原因：蒙珍梅安全意識不足，未嚴(yán)格遵守公司的《皮帶崗位安全操作規(guī)程》，在燜渣遴選棒磨6號機房皮帶運轉(zhuǎn)時，進(jìn)入皮帶下方清理漏料，導(dǎo)致其被運轉(zhuǎn)的皮帶卷入，致其死亡。

2.間接原因：梅源公司對從業(yè)人員安全教育不到位，沒有嚴(yán)格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程（規(guī)程要求落實2人同時在崗，實際只安排1人）；對現(xiàn)場安全管理不到位，加工廠內(nèi)沒有警示標(biāo)志，燜渣遴選棒磨6號機房沒有設(shè)置安全防護(hù)欄等安全防護(hù)設(shè)施。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起安全防護(hù)設(shè)施缺失、違章作業(yè)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人的處理建議

（一）事故責(zé)任的認(rèn)定

1.?蒙珍梅安全意識不足，未嚴(yán)格遵守公司的《皮帶崗位安全操作規(guī)程》，在燜渣遴選棒磨6號機房皮帶運轉(zhuǎn)時，進(jìn)入皮帶下方清理漏料，導(dǎo)致其被運轉(zhuǎn)的皮帶卷入。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品”的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。鑒于蒙珍梅已在事故中死亡，建議不再追究其法律責(zé)任。

2.梅源公司對從業(yè)人員教育不到位，沒有嚴(yán)格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程（規(guī)程要求落實2人同時在崗，實際只安排1人），對現(xiàn)場安全管理不到位、安全防護(hù)措施落實不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志?！?、第三十六條第一款“安全設(shè)備的設(shè)計、制造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢，?應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?！币约暗谒氖臈l“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。

3.林學(xué)標(biāo)作為梅源公司的法定代表人，事故發(fā)生后，沒有在規(guī)定的時限內(nèi)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告，違反了《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第493號）第九條“事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報告；單位負(fù)責(zé)人接到報告后，應(yīng)當(dāng)于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告?！钡囊?guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)次要責(zé)任。

4.王道飛作為梅源公司加工廠廠長，對加工廠的安全管理混亂：場內(nèi)沒有安全警示標(biāo)志、沒有嚴(yán)格按照公司的《皮帶崗位安全操作規(guī)程》配足皮帶崗位人員、燜渣遴選棒磨6號機房沒有設(shè)置安全防護(hù)欄等安全防護(hù)設(shè)施，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)”第（五）項“檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；”的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)次要責(zé)任。

5.黃忠奇作為加工廠（16:00——24：00時段）帶班班長及安全管理人員，沒有根據(jù)加工廠的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；沒能及時發(fā)現(xiàn)蒙珍梅違規(guī)操作，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時報告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時處理。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄在案?！钡囊?guī)定，應(yīng)對事故發(fā)生負(fù)次要責(zé)任。

（二）對事故責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人的處理建議

按照國家生產(chǎn)安全事故處理“四不放過”的原則，對事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人的處理建議如下：

1.港口區(qū)應(yīng)急管理局對事故責(zé)任單位防城港梅源金屬加工有限公司和林學(xué)標(biāo)遲報依法進(jìn)行處罰。

2.港口區(qū)應(yīng)急管理局責(zé)成事故相關(guān)責(zé)任單位防城港梅源金屬加工有限公司對相關(guān)責(zé)任人依據(jù)公司規(guī)定進(jìn)行處理，處理情況報港口區(qū)應(yīng)急管理局。

六、事故防范和整改措施

1.防城港梅源金屬加工有限公司要認(rèn)真加強對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，加強對加工廠現(xiàn)場安全管理，確保安全防護(hù)措施落實到位，防止事故發(fā)生。

2.各鎮(zhèn)（街道）要吸取這起事故教訓(xùn)，認(rèn)真開展安全隱患排查整治，依法打擊安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違規(guī)行為，確保轄區(qū)安全穩(wěn)定。

3.工信部門要加強轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的管理，切實履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，加大轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)指導(dǎo)和安全隱患排查，督促企業(yè)落實主體責(zé)任，防止類似事故發(fā)生。

4.各行業(yè)主管部門要按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，落實“三管三必須”要求，加強對本行業(yè)企業(yè)的日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實開展安全隱患排查整治，防止安全事故發(fā)生。

防城港梅源金屬加工有限公司

“6·25”機械傷害事故調(diào)查組

2022年8月18日