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河南悅安建筑工程有限公司咸池溝“3·6”一般高處墜落事故調查報告

文檔來源：欒川縣應急管理局		點擊數(shù)：	更新時間： 2025年12月25日
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河南悅安建筑勞務有限公司陶灣鎮(zhèn)咸池溝
尾礦庫“3?6”一般高墜事故調查報告

2024年3月6日，河南悅安建筑勞務有限公司在欒川龍宇鉬業(yè)有限公司陶灣鎮(zhèn)咸池溝尾礦庫建設項目工地發(fā)生一起高墜事故，造成1人死亡，直接經濟損失約153萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《河南省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》（省政府令第143號）等法律法規(guī)，2024年12月19日，欒川縣政府成立了由縣應急管理局牽頭，縣紀委監(jiān)委、縣檢察院、縣住房和城鄉(xiāng)建設局、縣公安局、縣總工會，縣自然資源局、縣人社局、陶灣鎮(zhèn)人民政府組成的事故調查組，同時邀請相關專家參加，對該起事故進行調查。
欒川縣政府事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，制定詳細調查工作方案，通過現(xiàn)場勘查、調閱資料、詢問相關人員、分析推理等方法，基本查清了事故發(fā)生的直接原因、間接原因及事故發(fā)生的經過和應急處置情況，認定了事故的性質，分清了事故責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故暴露出的問題，總結事故教訓，提出了防范措施建議。
經調查認定，該事故是一起尾礦庫排洪系統(tǒng)工地作業(yè)過程中，因高處墜落導致1人死亡的一般生產安全責任事故，且存在瞞報行為。
一、事故基本情況
（一）工程概況
咸池溝尾礦庫是龍宇鉬業(yè)尾礦公司的重點工程，位于欒川縣陶灣鎮(zhèn)常灣村咸池溝內，由礦冶科技集團有限公司設計，尾礦庫設計總壩高195米，總庫容12534.99萬立方米，有效庫容11745.04萬立方米，為二等尾礦庫，項目建設總投資86933.1萬元，項目建設周期三年六個月。咸池溝尾礦庫暫分為四個標段：庫內排洪系統(tǒng)工程、道路工程、筑壩工程、尾礦輸送及回水管線工程。
（二）事故發(fā)生相關單位情況
1.建設單位。欒川龍宇鉬業(yè)有限公司尾礦公司（以下簡稱龍宇鉬業(yè)尾礦公司）成立于2022年2月，位于欒川縣陶灣鎮(zhèn)，距離欒川縣城約21公里，現(xiàn)尾礦公司全體員工26人，下設三個部門：政工部、安全管理部、生產技術部。
尾礦公司定位為龍宇鉬業(yè)下設分公司，作為龍宇鉬業(yè)尾礦庫的管理主體和公司所屬其它企業(yè)尾礦庫的技術指導、服務主體，主要職責包括：龍宇鉬業(yè)在用尾礦庫生產運行及安全環(huán)保管理、接替庫建設、尾礦綜合利用及所屬企業(yè)尾礦庫技術指導和服務等。
2.施工單位。河南悅安建筑勞務有限公司（以下簡稱悅安公司），統(tǒng)一社會信用代碼為91410200MA47X46184，注冊地：河南省鄭州市高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)長椿路與梧桐街交叉口大學科技園2號樓。注冊資本：1000萬元人民幣。該公司有建筑業(yè)企業(yè)資質證書及安全生產許可證（編號：（豫）JZ安許證字〔2023〕009808），建筑施工分包范圍：隧道及豎井掘進、排水井施工、支護工程施工。2023年1月該公司與浙江中宇實業(yè)發(fā)展有限公司共同中標了欒川龍宇鉬業(yè)有限公司陶灣鎮(zhèn)咸池溝尾礦庫內排洪系統(tǒng)工程。浙江中宇實業(yè)發(fā)展有限公司負責技術服務，河南悅安建筑勞務有限公司負責具體施工。
3.監(jiān)理單位。中煤科工集團武漢設計院研究院有限公司（以下簡稱中煤科工），地址武漢市武昌區(qū)武珞路442號，統(tǒng)一社會信用代碼91420000706800579F，注冊資金30000萬元人民幣，其設有監(jiān)理部，監(jiān)理部負責人是岳某杰（監(jiān)理公司負責人），證件有效期至2029年06月26日，經濟性質是有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）。
（三）事故發(fā)生單位安全管理情況
河南悅安建筑勞務有限公司，安全生產管理體系不健全，未對員工進行安全生產教育培訓和安全技術交底，施工現(xiàn)場安全生產管理混亂，未對高空作業(yè)人員進行審查和監(jiān)管。
（四）工程發(fā)包情況
河南悅安建筑勞務有限公司于2023年1月6日與欒川龍宇鉬業(yè)有限公司簽訂工程施工合同，負責承建排洪系統(tǒng)工程建設。
（五）事故發(fā)生經過
2024年3月6日上午9點至10點之間，工人譚某橋、王某航到施工地點（咸池溝尾礦庫4-1和4-2豎井和施工變道中間的土堆）給平臺上的3級電箱（未通電）拉電纜線，譚某橋拉住電纜從靠近施工便道處爬上土堆平臺(垂直高度1.2米，坡度60度)，王某航在便道協(xié)助，這時安全員常某發(fā)從便道經過，也加入?yún)f(xié)助拉電纜隊伍。10點左右，常某發(fā)聽見有人呻吟，后發(fā)現(xiàn)譚某橋面朝天躺在4-2豎井旁邊（4-2豎井靠近土堆邊的垂直高度約5米，坡度約70度），隨即聯(lián)系司機王某將白色皮卡車（豫C203HJ）開到現(xiàn)場，并電話通知悅安公司經理吳某宜和安全科長劉某召。7-8分鐘后，王某把車開到現(xiàn)場，常某發(fā)、王某航三人將譚某橋抬到車的后排平躺，常某發(fā)坐在副駕駛，王某開車將譚某橋送往縣人民醫(yī)院，10點40分左右，到達縣人民醫(yī)院急救中心進行急救。12點左右，醫(yī)生宣布譚某志橋因搶救無效死亡。
（六）事故現(xiàn)場情況

圖1 尾礦庫事故位置位置如下示意

圖2 事故現(xiàn)場位置平面圖
（七）人員傷亡和直接經濟損失情況
現(xiàn)場施工勞務人員譚某橋（男，50歲，湖北省巴東縣溪丘灣鄉(xiāng)平陽壩村人，生前系河南悅安建筑勞務有限公司工人，簽訂《農民工勞務合同》。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》（GB/T6721-1986）的規(guī)定，該事故直接經濟損失153萬余元。
（八）天氣情況
2024年3月6日，星期三，多云?晴，最低氣溫5℃，最高氣溫25℃。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故現(xiàn)場應急處置情況
事故發(fā)生后，與譚某橋一同作業(yè)的工人王某航、安全員常某發(fā)，司機王某自行駕車將譚某橋送往欒川縣人民醫(yī)院急救中心進行救治。
（二）事故上報和善后情況
事故發(fā)生后，河南悅安建筑勞務有限公司安全員常某發(fā)、安全科長劉某召按程序上報給公司負責人吳某宜。吳某宜為考慮自己公司的利益未向浙江中宇實業(yè)發(fā)展有限公司告知，未向龍宇鉬業(yè)有限公司上報，也未按規(guī)定上報該起事故。
2024年3月6日12時左右，譚某橋經縣醫(yī)院搶救無效死亡。河南悅安建筑勞務有限公司及時對遇難家屬進行安撫對接，3月11日與死者家屬達成一致，賠償死者家屬150萬元，并簽訂賠償協(xié)議，死者家屬情緒穩(wěn)定。
三、事故直接原因分析
經專家現(xiàn)場勘察和問詢有關人員，通過技術分析研判，事故的直接原因是：譚某橋在平臺(跌落：垂直高度約5米，坡度約70度）作業(yè)過程中，由于未系安全繩，平臺四周沒有護欄，從平臺高處不慎滑落到4-2豎井旁，造成其墜落死亡。
四、間接原因及有關責任單位和人員存在的主要問題
（一）欒川龍宇鉬業(yè)有限公司尾礦公司安全管理責任落實不到位，未對承包單位安全生產統(tǒng)一管理。
（二）河南悅安建筑勞務有限公司主要負責人安全管理及安全教育培訓落實不到位，未對施工人員進行安全生產相關知識教育培訓，未編制專項施工方案，施工現(xiàn)場安全生產管理混亂。
（三）欒川縣應急管理局作為欒川縣非煤礦山領域（尾礦庫）監(jiān)管部門，工作主動性不夠，建設工程安全監(jiān)管不到位，未能發(fā)現(xiàn)并制止項目中施工方存在的違規(guī)問題。
（四）陶灣鎮(zhèn)人民政府作為項目所在地的屬地政府，雖到項目施工現(xiàn)場進行過督導檢查，但未及時發(fā)現(xiàn)施工單位存在的問題隱患。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）建議給予處理的人員
1.吳某宜，男，36歲，河南悅安建筑勞務有限公司總經理、法人代表。在該項目建設過程中未履行企業(yè)主要負責人的安全生產監(jiān)管職責，對施工作業(yè)人員未制定施工方案，對事故發(fā)生負有主要責任。依照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條[ ]之規(guī)定，建議由欒川縣應急管理局對其實施行政處罰。
2.劉某召，男，35歲，河南悅安建筑勞務有限公司安全科長。在該項目建設過程中未履行安全負責人安全生產職責，對施工作業(yè)人員缺乏有效安全管理和教育培訓，對事故發(fā)生負有重要責任。依照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[ ]之規(guī)定，建議由欒川縣應急管理局對其實施行政處罰。
3.常某發(fā)，男，33歲，河南悅安建筑勞務有限公司安全科安全管理人員，施工現(xiàn)場安全員。未履行安全生產職責，未按要求組織施工人員安全生產教育、培訓和交底，施工現(xiàn)場未采取安全防護措施，現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負有責任。建議由河南悅安建筑勞務有限公司按公司規(guī)定對其內部處理。
4.李某國，男，33歲，浙江中宇實業(yè)發(fā)展有限公司派駐龍宇鉬業(yè)尾礦庫項目排洪系統(tǒng)項目標段負責人。負責尾礦庫排洪系統(tǒng)標段的人事協(xié)調及技術服務。對項目具體施工的悅安公司在施工過程中未指導到位，對事故發(fā)生負有責任。依照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[ ]之規(guī)定，建議由欒川縣應急管理局對其實施行政處罰。
5.楊某，男，34歲，中煤科工集團武漢設計研究院有限公司派駐龍宇鉬業(yè)尾礦庫項目排洪系統(tǒng)項目標段專業(yè)監(jiān)理工程師，負責該項目工程監(jiān)理，對工程質量、安全、進度進行現(xiàn)場把控。事發(fā)時正在該項目隧道工地進行“旁站”工作，但其未有效履行監(jiān)理職責。建議由中煤科工集團武漢設計研究院有限公司對其進行內部處理。
6.孫某宇，龍宇鉬業(yè)尾礦公司總經理，負責尾礦公司全面工作，未認真履行安全生產管理職責，對施工單位施工安全管理不嚴，造成一般亡人事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款[ ]之規(guī)定。建議由欒川縣應急管理局對其實施行政處罰。
7.周某柱，龍宇鉬業(yè)尾礦公司副經理，直接負責尾礦庫項目工程安全施工，未履行好安全生產管理職責。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款[ ]之規(guī)定。建議由欒川縣應急管理局對其實施行政處罰。
8.趙某飛，龍宇鉬業(yè)尾礦公司安全部長，具體負責尾礦庫建設項目工程施工安全，未履行好安全生產管理職責。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款[ ]之規(guī)定。建議由欒川縣應急管理局對其實施行政處罰。
9.賈某飛，時任陶鎮(zhèn)人民政府應急管理辦公室主任，到現(xiàn)場監(jiān)督檢查但未及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的問題隱患，建議向陶灣鎮(zhèn)人民政府作出深刻書面檢查。
10.郭某，欒川縣應急管理局選礦管理股股長，監(jiān)督指導落實不深入，對事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議向縣應急管理局作出深刻書面檢查。
（二）對相關單位的處理建議
1.河南悅安建筑勞務有限公司。鑒于該公司未嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，在教育培訓、隱患排查治理、現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管等方存在漏洞，對該起事故的發(fā)生負有主要責任且存在瞞報行為。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條[ ]和《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項[ ]之規(guī)定，建議由欒川縣應急管理局給予其行政處罰。
2.陶灣鎮(zhèn)人民政府。未履行好安全生產屬地監(jiān)管職責，建議向欒川縣人民政府作出深刻書面檢查。
3.欒川縣應急管理局。鑒于作為行業(yè)監(jiān)管部門，對事故發(fā)生負有失察的責任。建議向欒川縣人民政府作出深刻書面檢查。
六、事故主要教訓
河南悅安建筑勞務有限公司陶灣鎮(zhèn)咸池溝尾礦庫項目工地“3?6”一般高空墜落事故的發(fā)生，反映出我縣部分建筑施工企業(yè)安全生產主體責任不落實，施工單位對本單位特種作業(yè)要求審查不嚴格，主要負責人及現(xiàn)場負責人安全意識淡薄，對從業(yè)人員缺少基本的安全教育培訓；工程監(jiān)理流于形式，未對專項施工方案編制、實施情況進行有效的現(xiàn)場監(jiān)督；建設單位安全生產紅線意識不強，安全生產責任體系不健全，安全生產管理不到位。
七、事故整改和防范措施
為深刻吸取事故教訓，強化企業(yè)安全生產主體責任，堵塞監(jiān)督管理漏洞，杜絕類似事故再次發(fā)生，提出以下措施建議：
（一）非煤礦山企業(yè)要深刻汲取本次事故的教訓，舉一反三，認真分析事故原因，加強對礦山、尾礦庫建設項目工程及尾礦庫外圍設施建設工程施工單位的安全管理。建立健全并落實本單位的安全生產責任制及領導帶班制度，嚴格杜絕以包代管，落實好安全管理制度及操作規(guī)程、安全教育培訓、風險辨識和風險評估、隱患排查治理、應急準備和救援處置，把壓力傳遞至班組以及各個崗位，切實防范和杜絕此類生產安全事故的發(fā)生。
（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)要切實履行安全生產屬地監(jiān)管職責，從源頭上消除隱患、控制風險；全面加強安全宣傳教育培訓和應急演練等工作，使廣大從業(yè)人員了解每個崗位存在的危險因素，掌握相關的操作規(guī)程和緊急情況下的處置方法，正確使用安全設施和勞動防護用品，切實提高安全防范意識，倒逼企業(yè)落實安全生產主體責任，強化安全管理措施，切實消除隱患、化解風險，大幅減少非法違法和違規(guī)違章操作造成的事故。
（三）欒川縣相關部門要深刻汲取事故血的教訓，加強對非煤礦山外包工程的安全檢查，特別是要重點檢查承包單位資質、以包代管等情況，督促企業(yè)落實主體責任。要進一步增強安全生產意識，牢固樹立安全發(fā)展理念，引以為戒，切實落實相關監(jiān)管部門責任、強化監(jiān)督檢查措施，堅決守住“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，切實維護人民群眾生命財產安全。

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