2023年6月5日12時38分許，薊州區(qū)東施古鎮(zhèn)天津市合緣偉業(yè)輕質(zhì)建材有限公司（以下簡稱合緣偉業(yè)公司）工人在操作高位插拔釬吊機（以下簡稱“插釬機”）過程中，網(wǎng)籠框架墜落，砸中正在下方工作的3名工人，造成1人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失（不含事故罰款）1978821.72元。

事故發(fā)生后，市、區(qū)領(lǐng)導高度重視，并先后做出批示，要求及時救治傷員，壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，依法依規(guī)從嚴查處，妥處善后。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號令）和《天津市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，經(jīng)區(qū)政府批準，區(qū)應(yīng)急局會同公安薊州分局、區(qū)總工會、區(qū)工業(yè)和信息化局、東施古鎮(zhèn)政府等部門組成合緣偉業(yè)公司“6·5”一般起重傷害事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請區(qū)紀委監(jiān)委派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)管理調(diào)查組和技術(shù)調(diào)查組開展調(diào)查，并聘請?zhí)旖蚴械掳彩毎踩l(wèi)生評價監(jiān)測有限公司的事故調(diào)查專家提供技術(shù)支持。6月12日，天津市安委會對該起事故的調(diào)查處理工作實行掛牌督辦（津安生督〔2023〕6號）。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認定，薊州東施古合緣偉業(yè)公司“6·5”一般事故是一起因工人違規(guī)作業(yè)造成起重傷害的生產(chǎn)安全責任事故?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

合緣偉業(yè)公司，2011年1月4日成立，法定代表人張某悅，注冊地址為天津市薊州區(qū)東施古鎮(zhèn)宏閣村西，注冊資本1500萬元，統(tǒng)一社會信用代碼91120225566130541U，公司性質(zhì)為私營企業(yè)，公司類型為有限責任公司。經(jīng)營范圍：（1）一般項目：建筑砌塊制造，建筑砌塊銷售，輕質(zhì)建筑材料制造，輕質(zhì)建筑材料銷售，石灰和石膏銷售，金屬材料銷售，砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件制造，砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件銷售。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。（2）許可項目：道路貨物運輸（不含危險貨物）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準）。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.建筑情況

合緣偉業(yè)公司總占地面積19081.4㎡，建筑面積18060㎡，分為綜合車間、倉庫、辦公室等區(qū)域，生產(chǎn)蒸壓砂加氣混凝土板材和蒸壓灰加氣混凝土板材和砌塊。

生產(chǎn)工藝分為四個工段：

（1）配料與儲運工段：將石灰、散裝水泥、粉煤灰（尾砂）和鋁粉膏分別配好備用；

（2）攪拌與澆筑工段：將水泥等原材料按比例配好后攪拌，混合成坯體料漿，經(jīng)澆注槽澆注到?？蛑?，經(jīng)初養(yǎng)發(fā)氣，料漿稠化、硬化成加氣混凝土坯體。生產(chǎn)板材時，全自動鋼筋網(wǎng)片專用點焊生產(chǎn)線點焊成網(wǎng)片或網(wǎng)籠，后經(jīng)防腐液處理及烘干后，由擺渡車輸送到組裝框自動循環(huán)駕，插釬機構(gòu)吊運至攪拌混合好的料漿模框上進行插釬。

（3）配體初樣與切割工段：將?？蛲迫氲介_模位置，由拔釬機將組裝框連同鋼釬拔出?？颍D(zhuǎn)移坯機吊運至切割機工位上，將坯體向下旋轉(zhuǎn)90度進行切割、切邊。

（4）成品工段。

合緣偉業(yè)公司共有2車間，每車間分白班和夜班2個班組，每組24人，每半月一輪換。生產(chǎn)線為非自動性流水線作業(yè)，每輪生產(chǎn)24塊未切割的成品，每24小時生產(chǎn)6輪次144塊成品，每班組可生產(chǎn)3輪次未切割的成品。事發(fā)車間為2號車間白班組，班組長為翟某松。

2.設(shè)施情況

涉事機器為合緣偉業(yè)公司2車間內(nèi)插釬機，為起重設(shè)備。設(shè)備由行車軌道支架、行車及導向架、吊具三部分組成。吊具包括框架體、鎖緊機構(gòu)及提升導向機構(gòu)，提升導向采用菱形架，在高位處采用軸套導向架；行車運行導向采用導向輪形式，行車運行位置精度高；吊具配置自動開鎖機構(gòu)實現(xiàn)鋼釬自動開鎖。設(shè)備配套4.8×1.2×0.6米規(guī)格模箱網(wǎng)籠框架插拔釬工作，使用380伏、50赫茲交流電源，利用無線遙控器控制氣動鎖緊裝置進行鎖緊和放松操作。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年6月5日12時33分，因3#模框澆筑料漿偏少，生產(chǎn)出的成品不合格，翟某松認為3#模框剛進入靜養(yǎng)室時間不長，料漿未完全固化，想利用插釬機將模框上方的網(wǎng)籠框架和植入?？騼?nèi)的鋼筋網(wǎng)片吊出，遂和工人劉某賓、王某將3#?？驈撵o養(yǎng)室中拽出，通過滑道推回到插釬機位置處，并安排插釬機操作工劉某利操作插釬機吊起網(wǎng)籠框架。按照要求澆筑不合格的?？驊?yīng)在靜養(yǎng)室后，依然完成配體初樣與切割程序，最后作為廢品處理，在廠區(qū)外圍將磚體破碎取出網(wǎng)片筋重復使用，翟某松組織的本次操作為該車間第一次在此區(qū)域采用該種方式取出網(wǎng)片筋。在劉某利操作插釬機吊起網(wǎng)籠框架時，因料漿在靜養(yǎng)室內(nèi)已稠化，僅將網(wǎng)籠框架吊起，而網(wǎng)片鋼筋則留在?？騼?nèi)。翟某松爬上?？騻?cè)板準備手工去撈模框里的鋼筋網(wǎng)片。12時35分，劉某賓也爬上南側(cè)側(cè)板上沿打撈留在?？蚶锏匿摻罹W(wǎng)片并遞至二樓的掛網(wǎng)工楊某引、吳某秀和蒙某慧以便重復利用，王某、李某站在下方用鐵棍等工具協(xié)助打撈。12時36分，王某爬上?？蚰蟼?cè)側(cè)板。12時38分，翟某松站到模框西側(cè)側(cè)板上沿彎腰打撈，王某站到?？虮眰?cè)側(cè)板上沿、劉某賓站到?？蚰蟼?cè)側(cè)板上沿向上遞打撈上來的鋼筋網(wǎng)片，劉某利感覺網(wǎng)籠框架懸停在上方比較危險，欲操作插釬機將網(wǎng)籠框架移至北側(cè)停放處，劉某利按下操作按鈕后，網(wǎng)籠框架突然掉落砸中下方的劉某賓、翟某松和王某，劉某賓頭部被擊中后跌落至擺渡溝內(nèi)側(cè)身蜷伏著，王某胸部、翟某松腹部被擠壓在網(wǎng)籠框架和模框中間。

（四）事故現(xiàn)場情況

合緣偉業(yè)公司地處平原地區(qū)，周邊無林場和林區(qū)，事故發(fā)生后未破壞事故現(xiàn)場，對周邊環(huán)境無影響。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，2人重傷。截至6月30日，直接經(jīng)濟損失1978821.72元。

死者劉某賓，男，天津市薊州區(qū)禮明莊鎮(zhèn)人，合緣偉業(yè)公司2車間維修工。

傷者翟某松，男，天津市薊州區(qū)東施古鎮(zhèn)人，合緣偉業(yè)公司2車間班組長。

傷者王某，男，天津市薊州區(qū)侯家營鎮(zhèn)人，合緣偉業(yè)公司澆鑄工。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

1.企業(yè)上報情況

6月5日12時44分，合緣偉業(yè)公司工人張某靜電話報告廠長王某昌；12時49分，王某昌電話報告公司副總經(jīng)理孫某；13時16分，孫某電話分別報告公司董事長張某生和法定代表人張某悅；14時2分，張某生電話報告區(qū)應(yīng)急局。

2.屬地政府上報情況

6月5日14時4分，東施古鎮(zhèn)綜合治理中心主任何某敏接區(qū)應(yīng)急局電話通報，立即電話報告鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長楊某合；14時8分，楊某合向鎮(zhèn)黨委書記王某軍電話報告情況，王某軍、鎮(zhèn)長高某、楊某合等人立即趕往現(xiàn)場處置；15時30分，東施古鎮(zhèn)辦公室電話上報區(qū)委辦、區(qū)政府辦和區(qū)應(yīng)急局。

3.應(yīng)急部門上報情況

6月5日14時25分，區(qū)應(yīng)急局電話上報市應(yīng)急局；14時58分，書面上報市應(yīng)急局。

該起事故各部門報告時效均正常，事故單位及政府相關(guān)部門不存在遲報、漏報、謊報或瞞報。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人迅速施救。工人欲用鐵棍將?？蚯碎_未果，劉某利操作插釬機欲將網(wǎng)籠框架吊起，由于網(wǎng)籠框架發(fā)生位移也未成功。12時42分，多名工人利用鐵棍將網(wǎng)籠框架撬開縫隙，工人李某將王某從網(wǎng)籠框架和?？蛑虚g抱出，眾人將王某抬到擺渡溝北側(cè)空地上，王某無法說話，左腿骨折，楊某引等女工用水將其臉上料漿洗凈。12時43分，蒙某慧等人先后撥打120。工人用鐵棍等工具多次翹網(wǎng)籠框架，均未成功。技術(shù)員蘇某友用繩子連接網(wǎng)籠框架和插釬機西段，劉某利操作機器將網(wǎng)籠框架西側(cè)吊起，12時47分，眾人合力將翟某松救出并抬至擺渡溝北側(cè)空地上，翟某松意識不清，雙臂被石灰和水化學反應(yīng)后溫度約60度的料漿燙傷。12時48分，工人發(fā)現(xiàn)劉某賓躺在擺渡溝南側(cè)，4名工人將劉某賓亦抬至擺渡溝北側(cè)空地上，劉某賓頭部損傷嚴重，下巴脫落，意識不清。12時55分、12時57時、13時03分，三輛救護車先后到達，分別將劉某賓、翟某松和王某依次送往區(qū)人民醫(yī)院搶救。區(qū)應(yīng)急局、公安部門和東施古鎮(zhèn)接報后分別趕赴現(xiàn)場調(diào)查核實。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

救護車將劉某賓、翟某松和王某依次送往區(qū)人民醫(yī)院搶救，13時17分，劉某賓送往醫(yī)院途中死亡。王某目前正在天津骨科醫(yī)院接受治療，翟某松目前在北京積水潭醫(yī)院接受治療，均無生命危險。合緣偉業(yè)公司積極安撫家屬，于6月7日與劉某賓家屬簽訂《工傷賠償協(xié)議書》，賠償金額140萬元，死者尸體已火化并安葬，社情輿情平穩(wěn)。

（四）事故應(yīng)急處置評估

事故救援過程中，事故單位采取救援措施合理，救援人員安全防護到位，未發(fā)生盲目施救、擴大事故情況。區(qū)委、區(qū)政府和有關(guān)部門事故信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時，應(yīng)急指揮得當，協(xié)調(diào)有序。各級政府和相關(guān)部門響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序合法，應(yīng)急處置措施得當。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

合緣偉業(yè)公司生產(chǎn)車間在組織工人撈取?？騼?nèi)鋼筋網(wǎng)片時，操作工劉某利違規(guī)操作?？蛏戏酵７诺牟邂F機時，最大可能誤釋放載荷導致網(wǎng)籠框架墜落，砸中正在下方工作的3名工人是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故相關(guān)檢測和鑒定情況

2023年9月23日，天津市質(zhì)量檢驗協(xié)會有關(guān)專家到合緣偉業(yè)公司對事故設(shè)備插釬機機械和電路方面進行鑒定，并出具《天津市質(zhì)量檢驗協(xié)會質(zhì)量鑒定報告》（津質(zhì)協(xié)鑒〔2023〕鑒字第056號），專家組鑒定意見如下：

1.涉案插釬吊機事故可排除機械結(jié)構(gòu)失效和電路故障的可能。

2.涉案插釬吊機配套手持式無線遙控器功能標識不符合GB/T 5226.1-2019《機械電氣安全?機械電氣設(shè)備?第1部分:通用技術(shù)條件》標準要求，標識不清或錯誤存在誤導操作的可能。

綜合事故監(jiān)控錄像視頻中遙控器位置及功能追溯的分析內(nèi)容，鑒定專家組研判不排除人為誤操作引起?？驂嬄涫鹿实目赡堋?/p>

6月19日，公安薊州分局物證鑒定所出具《法醫(yī)學尸體檢驗鑒定書》（津公薊技鑒字〔2023〕第00338號），劉某賓為重型顱腦損傷死亡。翟某松、王某傷情以公立醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明為準。

（三）其他可能因素排除

事故調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場進行勘查、取樣、實測，排除了人為破壞、地震、氣象等可能導致高處墜落的因素，無社會輿情。

（四）間接原因分析

1.無線操控手柄上文字不清，且未在手柄上設(shè)置明顯的安全警示標志，存在可能造成誤操作的安全隱患，同時現(xiàn)場未設(shè)置安全警示標志，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十五條和《起重機械安全規(guī)程?第一部分：總則》GB 6067.1-2010 ?10.1.4款。

2.操作工劉某利在插釬機下方站有人員時，操作插釬機，存在違章作業(yè)行為，違反了該公司《插釬機安全操作規(guī)程》第二條規(guī)定。

3.工人在起吊懸停物下方進行作業(yè)，違反了《起重機械安全規(guī)程 第 1 部分：總則》GB6067.1—2010 ?17.2.4款，違章作業(yè)。

4.合緣偉業(yè)公司未按要求對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程。

5.合緣偉業(yè)公司未辨識起重傷害風險，隱患排查不到位，安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制未落實到崗位。

6.張某悅作為合緣偉業(yè)公司的主要負責人，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

四、有關(guān)責任單位存在的主要問題

（一）合緣偉業(yè)公司

合緣偉業(yè)公司履行企業(yè)主體責任不到位，未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品；未按要求對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程；未辨識起重傷害風險，隱患排查不到位，安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制未落實到崗位。

（二）東施古鎮(zhèn)政府

作為屬地政府，東施古鎮(zhèn)政府落實政府監(jiān)管責任不力，僅以召開黨委會傳達學習等方式落實安全生產(chǎn)“十五條硬措施”；落實我區(qū)安全生產(chǎn)工作遲緩，未及時落實工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任三檢查三報告制度。日常監(jiān)管中未能督促企業(yè)及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

五、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

（一）刑事責任追究

插釬機操作工劉某利違規(guī)操作機器導致懸吊物（網(wǎng)籠框架）墜落，造成下方3名作業(yè)人員1死2傷，涉嫌重大責任事故罪，公安機關(guān)已對其立案調(diào)查。

（二）事故相關(guān)公職人員的處理建議

楊某合，中共黨員，東施古鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，作為分管安全生產(chǎn)工作副職，未及時推動東施古鎮(zhèn)黨委、政府研究落實上級政府關(guān)于安全生產(chǎn)的安排部署；組織安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對事故負有領(lǐng)導責任，建議對其批評教育。

何某敏，中共黨員，東施古鎮(zhèn)綜合治理中心主任，作為負責安全生產(chǎn)工作的具體負責人，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，有效遏制事故發(fā)生，對事故負有監(jiān)管責任，建議對其進行政務(wù)警告處分。

（三）事故單位和有關(guān)責任人員的處理建議

1.合緣偉業(yè)公司，安全生產(chǎn)責任制落實不到位，未如實記錄安全生產(chǎn)教育培訓考核結(jié)果等情況；未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程；未監(jiān)督從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品；安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制落實不到位，對事故負有管理責任，建議區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（1）項對其處以35萬元人民幣的罰款。

2.張某悅，群眾，合緣偉業(yè)公司主要負責人。履行安全管理職責不力，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，建議區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（1）項給予其2022年年收入6.047萬元的40%即2.4188萬元人民幣的罰款。

六、事故主要教訓

（一）安全發(fā)展理念不牢，紅線意識不強

東施古鎮(zhèn)政府的安全風險意識不足，沒有把好安全關(guān)。全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作責任分工不細，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū)，沒有守住安全紅線。實行“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”是黨中央提出的明確要求，健全和嚴格落實黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制是做好安全生產(chǎn)工作的關(guān)鍵和保障，如果這一制度形同虛設(shè)，重視安全生產(chǎn)也就成為一句空話。

（二）企業(yè)主體責任不落實，違法違規(guī)問題突出

主要負責人安全意識淡薄，未開展全面危險因素分析，制定有針對性的安全防護措施，未監(jiān)督作業(yè)人員正確佩戴、使用安全防護用品。

七、防范和整改措施建議

事故調(diào)查組針對該起事故暴露出的問題，對相關(guān)部門和單位提出如下整改措施建議：

（一）加強警示教育，強化問題隱患整改落實

合緣偉業(yè)公司要認真吸取事故教訓并舉一反三，嚴格落實企業(yè)安全主體責任，做好安全生產(chǎn)管理工作。要召開全體人員參加的警示教育大會，切實把工作落實在前，把風險控制在前，把事故防范在前，要實行問題隱患臺賬式管理，逐條落實責任人和整改時限，確保問題隱患整改到位；嚴格督促從業(yè)人員遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，提高從業(yè)人員安全意識；要明確廠長、安全員和班組長等各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內(nèi)容；企業(yè)主要負責人要切實承擔起安全生產(chǎn)第一責任人責任，組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；嚴格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。企業(yè)安全員要強化責任落實，提升發(fā)現(xiàn)問題隱患的能力，切實為企業(yè)分憂解難。

（二）嚴格檢查督導，強化屬地政府責任落實

東施古鎮(zhèn)要充分認清當前安全生產(chǎn)工作面臨的嚴峻形勢，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，嚴格落實屬地管理責任。要結(jié)合安全生產(chǎn)全鏈條排查整治活動，主動分析研判，加強信息化預警監(jiān)測，強化重要節(jié)日、重大活動以及重要時段安全防范措施，把重大事故隱患排查整治專項行動貫穿于各行業(yè)領(lǐng)域開展常態(tài)化安全生產(chǎn)隱患排查整治的全過程、全環(huán)節(jié)，對檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患，督促企業(yè)制訂整改方案，明確整改措施、責任人、整改時限以及臨時管控措施，做到隱患排查不清楚不放過、問題整改不徹底不放過、整治效果不理想不放過，確保隱患動態(tài)清零。

（三）加強監(jiān)督管理，強化部門執(zhí)法檢查

區(qū)應(yīng)急局要依法加大對建材行業(yè)監(jiān)督檢查力度，嚴格執(zhí)法、持續(xù)高壓，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，增強企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任的內(nèi)生動力。區(qū)工業(yè)和信息化局作為行業(yè)主管部門，要嚴格督導工業(yè)企業(yè)落實安全生產(chǎn)管理，結(jié)合行業(yè)規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)政策執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，增強建材行業(yè)安全生產(chǎn)工作管理水平，要堅持以案為鑒、舉一反三、以案促改，從根本上消除事故隱患。