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靈江0125“萬(wàn)木春13”輪火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

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MAIR070505201401
靈江0125“萬(wàn)木春13”輪火災(zāi)
事故調(diào)查報(bào)告
一、事故及調(diào)查簡(jiǎn)況
（一）事故簡(jiǎn)況
2014 年1 月25 日約1230 時(shí)，在臨海紅光貨運(yùn)碼頭修
理的臨海萬(wàn)木春船務(wù)有限公司所屬的臺(tái)州籍散貨船“萬(wàn)木春
13”輪，在對(duì)該輪淡水艙進(jìn)行裂縫修補(bǔ)過(guò)程中，因違規(guī)操作
發(fā)生爆燃，造成一人死亡一人燒傷。事故類(lèi)型：火災(zāi)。事故
等級(jí)：大事故。
（二）調(diào)查簡(jiǎn)況
臺(tái)州海事局接到船方事故報(bào)告后，立即組織調(diào)查人員
趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)本起事故展開(kāi)調(diào)查。
調(diào)查組成員如下
姓名
調(diào)查官級(jí)別及證
號(hào)
執(zhí)法證證號(hào)所屬單位
組長(zhǎng)仇元平中級(jí)B10425 0707400740 靈江海事處
組員
張文敏中級(jí)B10079 0709530953 臺(tái)州海事局指揮中心
林智順執(zhí)法人員0710931093 靈江海事處
王偉勇中級(jí)B10379 0708210821 臺(tái)州海事局督察處
李清亮執(zhí)法人員0708500850 臺(tái)州海事局船舶處
曹俊亮助理C10313 0707860786 臺(tái)州海事局船舶處
余瑩執(zhí)法人員0712501250 靈江海事處
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陳春滿(mǎn)C10325 0708670867 靈江海事處
調(diào)查范圍主要包括三個(gè)方面：一是對(duì)當(dāng)事船舶事故現(xiàn)場(chǎng)
進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察，并拍照取證；二是對(duì)當(dāng)事船舶的登記、檢驗(yàn)、
船員適任等情況進(jìn)行了查詢(xún)；三是當(dāng)事船舶所涉公司的管理
情況進(jìn)行調(diào)查，并形成以下書(shū)面材料。
1、“萬(wàn)木春13”輪船長(zhǎng)、留守船員和公司管理人員的詢(xún)
問(wèn)筆錄共12 份；
2、“萬(wàn)木春13”輪航海日志、船舶證書(shū)、船員適任證書(shū)、
焊工證書(shū)等復(fù)印、影印件各1 份；
3、“萬(wàn)木春13”輪火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)照片1 套；
4、公司管理情況調(diào)查報(bào)告一份。
5、現(xiàn)場(chǎng)勘查報(bào)告1 份。
二、船舶、船員及公司概況
（一）船舶概況
船名：萬(wàn)木春13； 船籍港：臺(tái)州；
呼號(hào)： BLGZ3; 船舶類(lèi)型： 散貨船；
船體材料：鋼質(zhì)； 總噸：2970；
凈噸：1663； 載重噸：5051；
長(zhǎng)度：96.9 米； 型寬：15.8 米；
型深：7.4 米； 主機(jī)類(lèi)型：內(nèi)燃機(jī)；
主機(jī)功率：1765 千瓦；
建成日期：2007 年12 月31 日；造船廠(chǎng)家：臨海市航暢
船舶制造有限公司；
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船舶所有人：賀賢華等貳人；
船舶經(jīng)營(yíng)人：臨海市萬(wàn)木春船務(wù)有限公司。
（二）船舶簽證情況
“萬(wàn)木春13”輪于2014 年1 月6 日在京唐港辦理出港
簽證，于2014 年1 月14 日在臺(tái)州椒江辦理進(jìn)港簽證的同時(shí)
辦理出港簽證，于1 月16 日在臺(tái)州靈江海事處辦理進(jìn)港簽
證。
（三）安檢情況
“萬(wàn)木春13”輪最近一次安檢于2013 年12 月11 日由
蓬萊海事處進(jìn)行，安檢共有10 項(xiàng)缺陷，未涉及封閉艙室、
明火作業(yè)相關(guān)缺陷，其中8 項(xiàng)要求開(kāi)航前糾正，并已于蓬萊
港開(kāi)航前糾正，2 項(xiàng)要求14 日內(nèi)糾正，該輪分別在12 月15
日和12 月22 日糾正，并記入航海日志。
（四）船舶檢驗(yàn)情況
“萬(wàn)木春13”輪于2013 年8 月19 日在臺(tái)州由浙江省船
舶檢驗(yàn)局臺(tái)州檢驗(yàn)處進(jìn)行了附加檢驗(yàn)。該次附加檢驗(yàn)是由于
船舶完工日期變更而進(jìn)行的。下次年度檢驗(yàn)日期為2013 年
12 月31 日（按照《國(guó)內(nèi)航行海船法定檢驗(yàn)規(guī)則》（2004）規(guī)
定，年度檢驗(yàn)可在2013 年12 月31 日前后3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行）。
適航證書(shū)有效期至2017 年12 月31 日。
（五）船舶管理公司體系審核和管理情況
1）公司體系及審核情況
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萬(wàn)木春船務(wù)有限公司成立于1996 年3 月，2007 年1 月
15 日第一次取得DOC 證書(shū)，公司DOC 覆蓋船種為：散貨船、
其他貨船。DOC 有效期至2017 年1 月14 日；公司于2013 年
12 月4 日至6 日通過(guò)年度審核。體系內(nèi)船舶9 艘，其中：散
貨船8 艘、其他貨船1 艘；代管船舶8 艘、自有船舶1 艘，
均為中國(guó)籍。岸基部門(mén)包括總經(jīng)理、指定人員、海務(wù)部（3
人）、機(jī)務(wù)部（3 人）、人事部（2 人）和SMS 辦公室（2 人），
管理人員共12 人。公司岸基管理人員配備符合要求。公司
安全管理體系文件已包括：明火作業(yè)須知及進(jìn)入封閉艙室作
業(yè)須知。
“萬(wàn)木春13”于2008 年1 月10 日進(jìn)入公司安全與防污
染管理，公司與“萬(wàn)木春13”輪所有人簽訂了相關(guān)的安全管
理協(xié)議。2013 年1 月9 日與之進(jìn)行了續(xù)簽。貨物、船員、
航次命令全部由公司統(tǒng)一調(diào)派，營(yíng)運(yùn)收入由公司統(tǒng)一進(jìn)行結(jié)
算，船員工資也由公司發(fā)放。
2）船舶安全管理情況
經(jīng)初步調(diào)查，“萬(wàn)木春13”輪安全管理方面存在以下問(wèn)
題。
①進(jìn)入封閉艙室明火作業(yè)前，未測(cè)氧測(cè)爆；
②公司岸基對(duì)船舶明火作業(yè)未予以管控；
③進(jìn)入封閉艙室、明火作業(yè)審核審批按公司體系文件規(guī)
定由大副審核，但實(shí)際由對(duì)該作業(yè)不大了解的輪機(jī)長(zhǎng)審核，
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船長(zhǎng)未到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)安全措施的基礎(chǔ)上進(jìn)行了批準(zhǔn)；
④船員對(duì)焊工的違規(guī)作業(yè)行為未制止。
⑤船舶對(duì)進(jìn)入封閉艙室作業(yè)缺乏控制和管理。進(jìn)入封閉
艙室作業(yè)未落實(shí)有效的通訊聯(lián)系，而是由喊話(huà)代替。
⑥船上明火作業(yè)前，沒(méi)有向海事部門(mén)報(bào)備；
（六）船員情況
該輪最低安全配員12 人，經(jīng)核實(shí)該輪本航次實(shí)際配員
13 人，其中1 人（朱秀奎持有四小證和船員服務(wù)薄，無(wú)船員
適任證書(shū)）在船實(shí)際擔(dān)任水手長(zhǎng)職務(wù)。船舶持證船員與最低
安全配員證書(shū)所載要求相符。
該輪于1 月16 日0900 時(shí)空載移泊至臨海紅光貨運(yùn)碼頭
修理。船長(zhǎng)、二副、水手、輪機(jī)長(zhǎng)、機(jī)工（其中輪機(jī)長(zhǎng)和機(jī)
工進(jìn)行了更換）、水手長(zhǎng)等6 人繼續(xù)留任，其余7 名船員由
公司安排回家過(guò)春節(jié)。修船期間，聘用廚工1 名。
值班船員與作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)人員如下：
1、船舶值班人員
船長(zhǎng)潘祥平，男， 55 歲，浙江臨海人，持有臺(tái)州海事
局2011 年10 月17 日簽發(fā)的500 至3000 總噸船舶的丙類(lèi)船
長(zhǎng)適任證書(shū)，證書(shū)編號(hào)為BHG121201101953，有效期至2016
年10 月17 日。事發(fā)時(shí)在家吃飯（家在“萬(wàn)木春13”靠泊的
紅光碼頭旁邊）。
二副周桂武，男，51 歲，浙江臨海人，持有臺(tái)州海事局
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2011 年5 月23 日簽發(fā)的500 至3000 總噸船舶的丙類(lèi)二副適
任證書(shū)，證書(shū)編號(hào)為BHG123201100813，有效期至2016 年
5 月23 日。事發(fā)時(shí)在甲板巡邏。
水手林咸建，男，34 歲，浙江臨海人，持有臺(tái)州海事局
2011 年9 月6 日簽發(fā)的500 總噸及以上船舶的丙類(lèi)值班水手
證書(shū)，證書(shū)編號(hào)為BHG145201101679，有效期至2016 年9
月6 日。事發(fā)時(shí)在前上甲板敲鏟油漆。
輪機(jī)長(zhǎng)陳建忠，男，52 歲，浙江黃巖人，持有臺(tái)州海事
局2010 年8 月12 日簽發(fā)的750 至3000KW 的丙類(lèi)輪機(jī)長(zhǎng)證
書(shū)，證書(shū)編號(hào)為BHG221201001116，有效期至2015 年8 月
12 日。事發(fā)時(shí)在機(jī)艙修理輔機(jī)。
機(jī)工朱秀軍，男，41 歲，浙江臨海人，持有臺(tái)州海事局
2012 年9 月7 日簽發(fā)的750KW 及以上丙類(lèi)值班機(jī)工證書(shū)，
證書(shū)編號(hào)為BHG245201205728，有效期至2016 年12 月31
日。事發(fā)時(shí)在機(jī)艙修理輔機(jī)。
2、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)人員
電焊工鄭識(shí)祿，男，45 歲，浙江臨海人， 持有電焊工
證書(shū)，該證書(shū)由浙江省安全監(jiān)督生產(chǎn)監(jiān)督委員會(huì)簽發(fā)并復(fù)
審，號(hào)碼為T(mén)332621*********174 的，作業(yè)類(lèi)別：金屬焊接
切割作業(yè)，準(zhǔn)操項(xiàng)目：電焊、氣割、氣焊，初領(lǐng)日期為2005
年11 月05 日，復(fù)審時(shí)間為2013 年11 月，有效期至2016
年11 月05 日。鄭識(shí)祿原在船廠(chǎng)工作，后辭職單干，平時(shí)承
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接船舶修理業(yè)務(wù)。
水手長(zhǎng)朱秀奎，男，54 歲，浙江臨海人，持有船員專(zhuān)業(yè)
培訓(xùn)合格證和服務(wù)簿，無(wú)適任證書(shū)。事發(fā)時(shí)在淡水艙內(nèi)協(xié)助
鄭識(shí)祿電焊作業(yè)。
公司機(jī)務(wù)人員陳金龍，男，52 歲，浙江臨海人，供職于
臨海市萬(wàn)木春船務(wù)有限公司，非該航運(yùn)公司體系內(nèi)人員，于
2003 年就為該公司在船廠(chǎng)監(jiān)造船舶，該公司船舶修理基本由
其在現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)。事發(fā)時(shí)負(fù)責(zé)在現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)“萬(wàn)木春13”輪修理。
廚工曾先法，男，55 歲，浙江臨海人，無(wú)適任證書(shū)。事
發(fā)時(shí)在廚房洗碗，在朱秀奎爬到廚房時(shí)用水將其身上火澆
滅。
三、事發(fā)水域氣象海況
據(jù)臺(tái)州氣象臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，2014 年1 月25 日13 時(shí)，臨海
地區(qū)風(fēng)向：南風(fēng)，風(fēng)速1.58m/s，風(fēng)力1-2 級(jí)，氣溫22.1℃。
四、事故經(jīng)過(guò)
2014 年1 月7 日0115 時(shí)，“萬(wàn)木春13”從河北京唐裝
載5000 噸鋼材開(kāi)航。
14 日0546 時(shí)，過(guò)海門(mén)港1 號(hào)?。?818 時(shí)，靠泊椒江三
山西郊碼頭卸貨；2009 時(shí)，移泊至椒江三山再東碼頭繼續(xù)卸
貨。
16 日0900 時(shí)，空載移泊至臨海紅光碼頭進(jìn)行臨時(shí)修理，，
自修主要項(xiàng)目有淡水艙裂縫修補(bǔ)、欄桿變形修復(fù)、船體除銹、
油漆等。由陳金龍聯(lián)系鄭識(shí)祿對(duì)甲板欄桿修理、淡水艙裂縫
電焊修補(bǔ)等工作。經(jīng)查，該輪明火作業(yè)沒(méi)有向海事部門(mén)報(bào)備。
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17 日，該輪排空淡水艙，并進(jìn)行自然通風(fēng)，一直至25
日。
25 日0800 時(shí)，電焊工鄭識(shí)祿和水手長(zhǎng)朱秀奎進(jìn)入淡水
艙進(jìn)行電焊作業(yè)。
約1130 時(shí)，停止電焊作業(yè)吃中飯，午飯后鄭識(shí)祿將割
槍送入淡水艙輸入純氧。
約1225 時(shí)，電焊工鄭識(shí)祿和水手長(zhǎng)朱秀奎下艙繼續(xù)作
業(yè)，下艙作業(yè)前沒(méi)有進(jìn)行測(cè)氧測(cè)爆。
約1230 時(shí)，發(fā)生爆燃，淡水艙冒出煙霧。朱秀奎全身
著火爬出淡水艙到廚房。曾先法正在洗碗，立即用水幫他滅
火。同時(shí)，公司機(jī)務(wù)陳金龍跑到主甲板右舷舷梯口關(guān)閉電源、
煤氣瓶、氧氣瓶閥門(mén)，此時(shí)，發(fā)現(xiàn)氧氣閥門(mén)打開(kāi)，煤氣閥門(mén)
閉合。
約1233 時(shí)，陳金龍等人打算下淡水艙救人，但艙內(nèi)煙
霧很濃，無(wú)法下去救人。隨即報(bào)119、110。等到消防隊(duì)趕到，
穿上防護(hù)服下去，電焊工鄭識(shí)祿在上層淡水艙內(nèi)，已經(jīng)死亡。
1710 時(shí)，臺(tái)州靈江海事處獲悉“萬(wàn)木春13”輪發(fā)生火
災(zāi)事故，立即致電萬(wàn)木春船務(wù)有限公司核實(shí)情況。
1720 靈江海事處將事故情況報(bào)臺(tái)州海事局指揮中心。并
組織人員對(duì)此次事故進(jìn)行調(diào)查。
五、事故相關(guān)情況分析認(rèn)定
1、事故發(fā)生時(shí)間
據(jù)現(xiàn)場(chǎng)公司人員陳金龍陳述，事故發(fā)生后2-3 分鐘就打
電話(huà)給公司指定人員，根據(jù)當(dāng)天通話(huà)記錄，當(dāng)時(shí)該通話(huà)時(shí)間
9
顯示為1232 時(shí)38 秒。事故發(fā)生后，陳金龍先去關(guān)電源、煤
氣、氧氣瓶閥門(mén)，然后回到事故現(xiàn)場(chǎng)就打電話(huà)給指定人員，
這個(gè)過(guò)程約耗時(shí)2-3 分鐘，因此認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為2014
年1 月25 日1230 時(shí)。
2、事故地點(diǎn)
據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查，淡水艙分上下兩層，作業(yè)地點(diǎn)位于淡水艙
下層艙室。
3、起火原因
（1）現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)，遺留于水艙內(nèi)的割槍氧氣開(kāi)關(guān)打
開(kāi)，煤氣開(kāi)關(guān)處于未關(guān)死狀態(tài)（一圈螺紋未旋緊），另?yè)?jù)相
關(guān)筆錄，1 月24 日，進(jìn)行過(guò)甲板欄桿氣割作業(yè)，當(dāng)時(shí)是先關(guān)
閉割槍開(kāi)關(guān)，后關(guān)煤氣、氧氣開(kāi)關(guān)，連接煤氣軟管長(zhǎng)約80
米（軟管中存有煤氣）。1 月25 日，鄭識(shí)祿在中飯后將割槍
放入淡水艙輸入氧氣，軟管中的煤氣有所泄露到淡水艙作業(yè)
處，因作業(yè)處空間狹?。s2 立方米），處于底部，煤氣積
聚，氧氣濃度過(guò)高，一經(jīng)電焊，造成爆燃。
（2）25 日1235 時(shí)，朱秀奎爬到廚房后，對(duì)陳金龍說(shuō)焊
工往淡水艙輸過(guò)純氧。
（3）電焊工鄭識(shí)祿往封閉艙室補(bǔ)充純氧，違反了《防
止船舶貨艙及封閉艙缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》
（GB16993-1997），使淡水艙氧氣濃度過(guò)高。
（4）封閉艙室內(nèi)氣體狀態(tài)發(fā)生變化后，未進(jìn)行測(cè)氧測(cè)
爆。
綜上所述，認(rèn)定煤氣泄漏在高含氧量的環(huán)境下，電焊作
10
業(yè)產(chǎn)生高溫先引發(fā)爆燃，接著點(diǎn)燃兩名作業(yè)工人身上的衣
服，導(dǎo)致事故發(fā)生。
六、事故損害情況
本次事故中共造成1 人死亡，1 人受傷，構(gòu)成水上交通
大事故。
七、事故原因和結(jié)論
１、電焊工違規(guī)操作是事故發(fā)生的直接原因。電焊工鄭
識(shí)祿違規(guī)往艙內(nèi)補(bǔ)充純氧氣代替機(jī)械通風(fēng)，違反了《防止船
舶貨艙及封閉艙缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB16993-1997），
導(dǎo)致艙內(nèi)氧氣濃度過(guò)高，下艙作業(yè)前也沒(méi)有進(jìn)行測(cè)氧測(cè)爆，
在高氧含量環(huán)境下，氧氣助燃導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生。
2、船員沒(méi)有按公司明火作業(yè)須知操作是事故發(fā)生的重
要原因。明火作業(yè)前，沒(méi)有向海事管理機(jī)構(gòu)報(bào)備，在大副未
在船情況下，船長(zhǎng)未到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)安全的基礎(chǔ)上進(jìn)行了進(jìn)入封
閉艙室、明火作業(yè)批準(zhǔn)。電焊時(shí)沒(méi)有安排專(zhuān)人在煤氣瓶和氧
氣瓶邊值守，艙室內(nèi)外未建立有效的通訊聯(lián)系。對(duì)電焊工私
自進(jìn)行純氧輸入未予以制止。
3、公司對(duì)船舶明火作業(yè)未進(jìn)行有效管理和監(jiān)督是事故
發(fā)生的原因之一。公司已建立明火作業(yè)審批程序和進(jìn)入封閉
艙室作業(yè)檢查確認(rèn)程序，并規(guī)定應(yīng)報(bào)船長(zhǎng)審批，但該輪船長(zhǎng)
不在船，陳金龍將《明火作業(yè)審批單》和《進(jìn)入封閉艙室作
業(yè)檢查確認(rèn)表》交不熟悉現(xiàn)場(chǎng)情況的輪機(jī)長(zhǎng)簽字，船長(zhǎng)未到
現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)安全措施的前提下就簽字批準(zhǔn)。公司人員也沒(méi)有加
11
以重視，沒(méi)有對(duì)本次進(jìn)入封閉艙室、明火作業(yè)進(jìn)行有效的監(jiān)
督，在一定程度上導(dǎo)致作業(yè)前的安全檢查走過(guò)場(chǎng)、流于形式。
綜合以上情況分析，此次事故是一起人為因素造成的責(zé)
任事故，鄭識(shí)祿輪應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任，萬(wàn)木春船務(wù)有
限公司應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)次要責(zé)任，“萬(wàn)木春13”輪船長(zhǎng)潘祥
平為次要責(zé)任人。
八、安全管理建議
070505SR201401 特種作業(yè)行業(yè)主管部門(mén)需要加強(qiáng)對(duì)
相關(guān)企業(yè)、電焊人員以及作業(yè)行為和模式的規(guī)范管理，督促
電焊工認(rèn)真遵守操作規(guī)定，加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的
安全意識(shí)和操作技能。
070505SR201402 萬(wàn)木春船務(wù)有限責(zé)任公司應(yīng)著力加
強(qiáng)以下幾方面的安全與防污染管理，避免類(lèi)似事故再次發(fā)
生。一是自覺(jué)履行好企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé)，切實(shí)
抓好船舶安全和防污染管理工作；二是加強(qiáng)對(duì)進(jìn)入封閉艙
室、明火作業(yè)過(guò)程控制，要求船員熟悉明火作業(yè)注意事項(xiàng)，
嚴(yán)格按體系文件審批，逐項(xiàng)核實(shí)作業(yè)條件；三是切實(shí)抓好從
業(yè)人員崗前培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意識(shí)。四是針對(duì)本次
事故發(fā)生的原因和存在問(wèn)題進(jìn)行深刻剖析，提出并落實(shí)相應(yīng)
的整改措施報(bào)海事機(jī)構(gòu)。
九、附件。
1、“萬(wàn)木春13”輪總布置圖
12
2、事故現(xiàn)場(chǎng)照片一套
3、水上交通事故現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄
4、公司管理情況調(diào)查報(bào)告

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01-07