工程名稱：????????????????????????? ?????????????驗(yàn)收部位：
驗(yàn)收時(shí)間：
| 驗(yàn)收內(nèi)容 | 檢查情況 | ||||
| 混凝土輸送方法及制定的安全措施 | |||||
| 支撐系統(tǒng)是否符合設(shè)計(jì)要求 | |||||
| 模板支架 | 使用材料 | ||||
| 立柱基礎(chǔ) | |||||
| 立柱間距 | |||||
| 縱橫連接 | |||||
| 穩(wěn)固措施 | |||||
| 作業(yè)面臨邊攔護(hù)及孔洞周邊防護(hù) | |||||
| 驗(yàn)收結(jié)論 | 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人 | 項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人 | 項(xiàng)目生產(chǎn)負(fù)責(zé)人 | 項(xiàng)目安拆負(fù)責(zé)人 | |
| 公司相關(guān)部門(mén)驗(yàn)收 | |||||
| 符合要求，同意使用（??? ） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?不符合要求，不同意使用（??? ） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?總監(jiān)理工程師（簽字）：?????????????????????????????????????? 年?? 月?? 日 | |||||
注：1、模板工程支撐驗(yàn)收應(yīng)隨工程結(jié)構(gòu)施工進(jìn)度進(jìn)行，驗(yàn)收應(yīng)在工序交接前完成。
2、高大模板支架驗(yàn)收應(yīng)有公司相關(guān)部門(mén)參與，簽署明確意見(jiàn)。
安全生產(chǎn)檢查記錄表消防安全檢查表日常安全檢查表幼兒園安全檢查表火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案演練記錄表學(xué)校安全檢查表消防安全日常檢查表車輛安全檢查表
