| 工程名稱 |
| 工程地址 |
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| 使用單位 |
| 安裝單位 |
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| 設備型號 |
| 備案登記號 |
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| 序號 | 檢查項目 | 檢查結論（合格√、不合格×） | 備注 |
| 1 | 地基承載力 |
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| 2 | 基礎尺寸偏差（長×寬×厚）（mm） |
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| 3 | 基礎混凝土強度報告 |
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| 4 | 基礎表面平整度 |
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| 5 | 基礎頂部標高偏差（mm） |
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| 6 | 預埋螺栓、預埋件位置偏差（mm） |
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| 7 | 基礎周邊排水措施 |
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| 8 | 基礎周邊與架空輸電線安全距離 |
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| 其他需說明的內容：
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| 使用單位驗收意見：
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????????????????????? 年?? 月?? 日 | 安裝單位驗收意見：
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????????????????????? 年?? 月?? 日 |
| 施工總包單位驗收意見：
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（蓋章）
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????????????????????? 年?? 月?? 日 | 監(jiān)理單位驗收意見：
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（蓋章）
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