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項目名稱
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合同段
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施工單位
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檢查時間
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檢查部位
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檢查人員（簽字）
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檢查項目
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檢查內(nèi)容
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檢查要求
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檢查結果
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施工準備工作
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作業(yè)人員安全教育和持證上崗
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施工方案已報批。必須按要求向作業(yè)人員進行逐級安全交底，作業(yè)人員須持有相關的上崗證（電焊工證、架工證等）
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現(xiàn)場施工環(huán)境
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施工區(qū)域地面情況
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高空作業(yè)區(qū)地面必須劃出禁區(qū)，拉設警戒線或進行圍蔽，并掛設“閑人免進”、“禁止通行”等警示牌，在高壓線下作業(yè)必須有足夠的安全距離
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夜間作業(yè)
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夜間作業(yè)，要設置足夠的照明設施，保證燈光照明強度及覆蓋范圍
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是否存在上下同時垂直作業(yè)
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高空作業(yè)時不得而上下同時垂直作業(yè),如確實需要,須采取隔離封閉措施
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臨邊及洞口作業(yè)
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臨邊和井口須設置防護欄網(wǎng)，蓋板、柵門等，護欄須有足夠剛度，搭設要牢固，高度不低于1.2m
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爬梯搭設
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爬梯搭設須符合有關要求，保證搭設穩(wěn)固，有足夠的上下空間，并設置圍欄和進行圍蔽
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腳手架搭設
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腳手架搭設須符合《公路工程安全技術規(guī)程》及其它規(guī)定
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腳手板鋪設
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腳手板須有足夠的剛度，并進行滿鋪和固定
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安全行為
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作業(yè)人員狀況
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是否體格合格，未滿18歲，凡患有高血壓、心臟病、癲癇病、精神病及酒后和其它不適于高空作業(yè)的人員，禁止登高作業(yè)。
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安全防護用品佩帶
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作業(yè)人員須佩帶安全防護用品，懸空或臨邊作業(yè)須安全帶或安全繩，嚴禁赤腳或穿拖鞋進入現(xiàn)場
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人員上下
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所有作業(yè)人員須經(jīng)專用爬梯或電梯上下，嚴禁用運送材料的吊籠運送人員
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通訊聯(lián)絡
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上下聯(lián)絡應設置聯(lián)絡信號或通訊裝置，并有專人負責
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材料和
設備
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材料和
設備料堆放
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材料和設備料堆放要整齊、平穩(wěn),容易墜落的材料、工具應撤離或采取措施加固
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防護用品
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所有安全帶（繩繩）使用前須檢查合格
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腳手架、爬梯、腳手板材料
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腳手架、爬梯搭設所用材料須用正規(guī)廠家材料，并有出廠合格證，型號、規(guī)格符合方案要求，桿件材須完好，腳手板須有足夠的剛度
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索具、吊籠、吊籃
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需經(jīng)技術鑒定合格才能使用，每次使用前進行檢查，保證使用狀況良好
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塔吊、汽車吊等吊裝設備
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是否有標定合格證書，年檢是否過期，操作人員是否有操作證
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其它
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臨時用電、電焊及氣割等作業(yè)
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臨時用電、電焊及氣割等作業(yè)應符合規(guī)范和其它規(guī)定要求
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檢查評價描述及整改意見
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上述整改措施應于______年 ______月 ______日前整改完成并回復。
檢查負責人： ______年____月____日
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受檢單位（簽字）：
_____年____月____日
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安全生產(chǎn)檢查記錄表消防安全檢查表日常安全檢查表幼兒園安全檢查表火災應急預案演練記錄表學校安全檢查表消防安全日常檢查表車輛安全檢查表
