工程名稱

施工單位

監(jiān)理單位

立桿材質(zhì)

□木□鋼管

標準層高

     m

高大模板（判斷標準見注2）

□

現(xiàn)場檢查

立桿穩(wěn)定

底部不墊磚及其它脆性材料

□

扣件式鋼管立桿采用對接，木材立桿無接長使用現(xiàn)象。

□

整體穩(wěn)定

水平拉結

剪刀撐

縱橫兩個方向

有底座和墊木，并設置掃地桿。

□

滿堂紅模板

豎直方向

沿縱橫兩向布置，從周邊向內(nèi)每隔4排立桿一道。

□

隔2m高設一道水平拉結

□

水平方向

高度大于4m的支架，周邊向內(nèi)每隔4排立桿，從上向下每隔2步設一道。

□

采用泵送混凝土時，有保證模板支撐系統(tǒng)整體穩(wěn)定的措施。

□

荷載堆放

模板上荷載堆放均勻，未超過方案規(guī)定。

□

拆模作業(yè)

設置警戒區(qū)

□

無未拆凈的懸空模板

□

高度≥2m的作業(yè)有可靠立足點

□

其它問題

檢查結論

□1、通過    □2、改進    □3、停用

監(jiān)督人員簽名

檢查日期

         年   月   日