被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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1
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作業(yè)前施工負責人是否明確劃分各方施工范圍
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2
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作業(yè)前施工負責人是否交待安全注意事項
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3
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垂直交叉作業(yè)是否搭設嚴密、牢固的防護隔離設施
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4
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作業(yè)區(qū)通道是否暢通
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5
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有危險的出入口處是否設圍欄或警告牌
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6
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在運行區(qū)進行交叉作業(yè)是否執(zhí)行工作票制度
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必要時運行單位派人監(jiān)護
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7
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必要時拆除安全設施是否征得原搭設單位的同意
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工作完扣是否及時恢復
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8
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是否杜絕亂動非工作范圍的設備、機具、設施
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注：高處交叉作業(yè)按高處作業(yè)安全檢查表進行檢查
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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