被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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1
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保證項目
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安全裝置
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吊籠安全裝置經(jīng)過試驗或反應靈敏；門連鎖裝置起作用。
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2
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安全防護
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地面吊籠出入口設防護棚；防護棚材質(zhì)搭設符合要求；每層卸料口設置防護門，設置防護門必須使用；卸料口搭設符合要求。
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3
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司機
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司機持證上崗作業(yè)；每班作業(yè)前按規(guī)定試車；按照規(guī)定交接班或交班記錄。
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4
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荷載
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超過規(guī)定承載人數(shù)、重量時有控制措施；并加配重載人。
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5
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安裝與拆卸
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制定安裝拆卸方案；拆裝隊伍取得資格證書。
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6
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安裝驗收
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電梯安裝后驗收或拆裝時交底；驗收單內(nèi)有量化驗收內(nèi)容。
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7
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一般項目
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架體穩(wěn)定
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架體垂直度不超過說明書規(guī)定；架體與建筑結構附著符合要求；架體附著裝置不得與腳手架連接。
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8
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聯(lián)絡信號
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設聯(lián)絡信號、信號準確。
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9
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電氣安全
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電氣安裝符合要求；電氣控制設置漏電保護裝置。
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10
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避雷
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在避雷保護范圍外設避雷裝置；避雷裝置符合要求。
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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