工程地址

所屬區(qū)縣

建設(shè)單位

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話

施工單位

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話

監(jiān)理單位

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話

項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理目標(biāo)

優(yōu)良□? 合格□

工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本情況

標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行情況

隱患排查治理情況

獎(jiǎng)懲情況

所提交自評(píng)材料目錄：

1、項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)管理制度；

2、項(xiàng)目建設(shè)、監(jiān)理、施工總承包、專業(yè)承包等單位及其項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人名錄；3、工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)表；

4、項(xiàng)目施工期間因安全生產(chǎn)受到住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門獎(jiǎng)懲情況；

5、因施工現(xiàn)場管理問題，受到其他行政主管部門的行政處罰情況或未受到其他行政主管部門任何行政處罰的承諾書;

6、項(xiàng)目發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故及企業(yè)處理情況（未發(fā)生事故單位可不提交）；7、其他。

工程項(xiàng)目自評(píng)結(jié)果：

優(yōu)良□? 合格□? 不合格□

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：

年? 月? 日

建設(shè)單位意見：

?

年 月 日

監(jiān)理單位意見：

年??????????????????? 年 月 日

備注：請(qǐng)將自評(píng)材料內(nèi)容附后。