基本情況General????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????

事故類別Type of Incident

?

[?? ]微傷???????

[?? ]輕傷 Moderate Injury

[?? ]重傷 Serious Injury

[?? ]死亡 Death

[?? ]火災(zāi)或爆炸 Fire/Explosion

[?? ]職業(yè)病 Work related Illness

[?? ]化學品泄漏或釋放 Chemical Spill/Emission

[?? ]其他???????????????????????? Others

?

受傷員工基本信息Injured Employee Basic Information

事故基本信息Accident/Incident Basic Information

由事故引起的受傷類型Type of Injury Resulting From the Incident ：?? （根據(jù)GB 6441-86制定）????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

?

[??????? ]2.01 電傷

[??????? ]2.04 輻射損傷

[??????? ]2.07 化學性灼傷

[??????? ]2.10 切斷傷

[??????? ]2.02 挫傷、軋傷、壓傷

[??????? ]2.05割傷、擦傷、刺傷

[??????? ]2.08 撕脫傷

[??????? ]2.11 凍傷

[??????? ] 2.03倒塌壓埋傷?????????????????????????????????????????

[??????? ] 2.06 骨折

[??????? ] 2.09 扭傷

[??????? ] 2.12 燒傷

?

[??????? ]2.13燙傷????????????????? ??????[??? ]2.14中暑????????????????? ??????[??? ] 2.15 沖擊傷

[??????? ]2.16 生物致傷???????????? ??????[ ???]2.17 多傷害?????????????? ???????[ ???] 2.18 中毒

受傷部位Part of Body Injured :?????????????????????????????? ?????（根據(jù)GB 6441-86制定）????????????????????????????????????????????????????????

?

[??????? ]1.01 顱腦????????????????? ?????[??? ]1.02 面頜部?????????????? ???????[??? ]1.03 眼部 ???????????????????????????????????????????????????????????????????????

[??????? ]1.04 鼻???????????? ????????????[??? ]1.05 耳???????????????????? ?????[??? ]1.06 口??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

[??????? ]1.07 頸部?????????????????? ????[??? ]1.08 胸部????????????????? ??????[??????? ]1.09 腹部????????????????????????????? ?????????????????????????????????????

[??????? ]1.10 腰部????????????????? ?????[??? ]1.11 脊柱?????????????????? ?????[??? ]1.12 上肢 ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

[??????? ]1.13 腕及手 ????????????????????[??? ]1.14 下肢 ???????????????????????[??? ]1.15 踝及腳 ???????????????????????????????????????????????

醫(yī)療部門診斷意見Medical Certificate

?

?

誤工天數(shù)Loss Time : ??????????????? ???天Day(s)????????? 醫(yī)療費用Estimate Cost：???????????????????? 人民幣RMB

?

崗位/任務(wù) Position/Task??????????? ???????????????????????????????????????????? ???????????????????????

事故發(fā)生時

員工正在進行的崗位工作/任務(wù)：????????????????????????

正常的崗位活動????????????????????????? [??????? ] 否?????????? [??????? ] 是

員工在本崗位工作時間:???? [??????? ] 1-6月????? [??????? ] 6月-3年 [?????? ] 3年-10年 [????????????? ] >10年

員工正在使用的設(shè)備：????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

員工在用個人勞動防護用品：???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

直接原因Accident Cause :????? ?????????????????? ????(依據(jù) GB 6442-86 、 GB 6441-86 )??

不安全行為hazard behaviors：????? ???????? ????? ????????????????

[??? ]操作錯誤、忽視安全、忽視警告????????? ??[??? ]造成安全裝置失效

[????? ?]使用不安全設(shè)備??????????????????????? ??[??? ]手代替工具操作

[????? ?]物體（指成品半成品、材料、工具、切????? [? ??]攀、坐不安全位置（如平臺護欄、汽車擋板、

削和生產(chǎn)用品等）存放不當?????????????????? ??吊車吊鉤)

[????? ?]冒險進入危險場所??????????????????????? [?? ?]在起吊物下作業(yè)、停留

[????? ?]機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊??? [?? ?]在必須使用個人防護用品用具的作業(yè)或場合中

接、清掃等工作???????????????????????????? ??忽視其使用

[????? ?]有分散注意力行為??????????????????????? [?? ?]不安全裝束

[????? ?]對易燃、易爆等危險物品處理錯

?

?不安全狀態(tài)hazard state：???????????? ??????????????????????

防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷：

[????? ? ]無防護? ????????????????????????????????[?? ?]防護不當

設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷：

[????? ?]設(shè)計不當、結(jié)構(gòu)不合安全要求???????????? ??[?? ?]強度不夠

[??? ]設(shè)備在非正常狀態(tài)下運行???????????????? ??[? ??]維修、調(diào)整不良

個人防護用品用具——防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護具、聽力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等?????????????? 缺少或有缺陷：

[????? ? ]無個人防護用品、用具??????????????????? [???????? ?]所用防護用品、用具不符合安全要求

?生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良：

[????? ? ]照明光線不良??????????????????????????? [ ?]通風不良

[????? ? ]作業(yè)場所狹窄??????????????????????????? [ ?]作業(yè)場所雜亂

[????? ? ]交通線路的配置不安全??????????????????? [???????? ?]操作工序設(shè)計或配置不安全

[????? ? ]地面滑? ????????????????????????????????[? ??]貯存方法不安全

[????? ? ]環(huán)境溫度、適度不當??

間接原因 Indirect Causes :? ??????????????????????（依據(jù) GB 6442-86 ）??

[?? ?]技術(shù)和設(shè)計上有缺陷，工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計，?????????? 施工和材料使用存在問題；

?

?[?? ?? ]教育培訓不夠，未經(jīng)培訓，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識；

?[?? ?? ]勞動組織不合理；?????????????????????????? ????????

?

[????? ?]對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤；

[????? ?]沒有安全操作規(guī)程或不健全；

[????? ?]沒有或不認真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力；?????

?[????? ?]其它。

?

原因分析? Cause Conclusion???????? ???

?

?

責任分析及認定 Responsibility Confirm?????? ?

?

?

?

整改措施及建議? Rectification Measures????? ?

?

?

參與調(diào)查人員 Persons attend the investigation??

責任部門意見：

安全員確認意見：

人事行政部意見 Plant Manager’s Comments

總經(jīng)理意見Plant EHS Manager’s Comments

?

事故結(jié)案歸檔材料：（GB6442-86）

1.????? 職工傷亡事故登記表

2.????? 職工死亡、重傷事故調(diào)查報告書及批復

3.????? 現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙、照片

4.????? 技術(shù)鑒定和試驗報告

5.????? 物證、人證材料

6.????? 直接和間接經(jīng)濟損失材料

7.????? 事故責任者的自述材料

8.????? 醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書

9.????? 發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料

10.?? 處分決定和受處分人員的檢查材料

11.?? 有關(guān)事故的通報、簡報及文件

12.?? 注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位