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? 致????????????????????????????????????????? 項目監(jiān)理部：

??? ???????????????????????????（分項、分部或單位）工程已完成施工任務，并按工程檢驗劃分規(guī)定和有關標準、規(guī)范要求進行了自檢，質量等級為????????????????? （合格或優(yōu)良），現報請查驗。

? 附：自檢資料（隱蔽工程、施工和自檢記錄、質量檢驗評定及質量保證資料）

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? ????????????????????????????承包商（章）

????????????????????????????? 負責人：?????????????????? 年?? ? 月?? 日

項目監(jiān)理部查驗意見：

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????????????????????????? 監(jiān)理工程師：?????????????????? 年?? ? 月?? 日