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工程名稱
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工程地址
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結構
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層數(shù)
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建筑面積（規(guī)模）
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造價
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開工時間
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竣工時間
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建設單位
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項目負責人
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電話
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勘察單位
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資質等級
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單位負責人
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電話
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設計單位
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資質等級
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單位負責人
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電話
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監(jiān)理單位
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資質等級
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總監(jiān)理工程師
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電話
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施工單位
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資質等級
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項目經(jīng)理
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電話
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安全生產(chǎn)許可證證號
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超過一定規(guī)模的危險性較大工程清單
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審查內容
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安全施工
措施
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1
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施工現(xiàn)場安全管理制度和責任制
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2
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施工現(xiàn)場安全施工組織設計
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3
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危險性較大工程和采用新工藝、新材料、新技術和新結構的專項安全技術方案及應對惡劣天氣的專項措施
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4
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應急救援預案
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“三車”運輸安全措施
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1
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制定有針對性的“三車”運輸安全管理制度
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2
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按規(guī)定設立安全生產(chǎn)管理機構，明確“三車”交通安全管理人員
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3
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規(guī)定預拌商品混凝土運輸、建筑垃圾運輸、建筑沙石材料運輸業(yè)務必須發(fā)包給證照齊全的運輸單位
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4
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與預拌商品混凝土運輸單位、建筑垃圾運輸單位、建筑沙石材料的原材料運輸單位簽訂道路運輸安全責任書，明確雙方交通安全責任及責任追究的措施
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5
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規(guī)定“三車”必須遵守交通法規(guī)，在二環(huán)內最高行駛速度不超過50公里/小時，二環(huán)外不超過60/小時
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6
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按規(guī)定繳納存儲“三車”安全生產(chǎn)安全風險抵押金
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7
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合理確定駕駛人的運輸定額和計件報酬標準，其中計件工資在駕駛人勞動報酬中的比例一般不得超過30%
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8
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定期對從“三車”從業(yè)人員進行交通運輸安全教育和培訓
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9
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“三車”企業(yè)車輛按照規(guī)定安裝GPS監(jiān)控設備，在駕駛室頂部車身或車廂后部、側面等部位噴涂號牌放大號碼和企業(yè)名稱
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10
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合理確定“三車”駕駛人的工作時間，規(guī)定連續(xù)駕駛時間不得超過4小時，每個工作日駕駛時間不得超過8小時
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審查意見
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建設單位
意見（蓋章）
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項目負責人簽字：
年 月 日
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監(jiān)理單位
意見（蓋章）
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總監(jiān)理工程師簽字：
年 月 日
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施工企業(yè)
意見（蓋章）
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企業(yè)技術負責人（總工）簽字：
年 月 日
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序號
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姓 名
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性別
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年齡
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崗位
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資格證號
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考核證號
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電 話
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序號
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姓 名
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性別
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年齡
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工 種
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資格
證號
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發(fā)證
日期
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序號
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姓 名
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性別
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年齡
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職務
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電 話
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序號
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姓 名
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性別
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年齡
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職務
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資格
證號
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電話
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主要施工設備配置情況
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名稱
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生產(chǎn)廠家
及型號
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臺數(shù)
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功率
（千瓦）
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已使用
年限
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自檢
情況
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備注
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卷揚機
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切割機
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電焊機
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塔 機
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攪拌機
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木工機械
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施工升降機
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施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續(xù)從業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護檔案
機械設備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業(yè)審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產(chǎn)目標考核表
