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（1）計劃動火時間：
自 年 月 日 起至 年 月 日止
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（2）動火詳細(xì)地點和部位：
動火內(nèi)容：
動火方式：
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（3）動火前應(yīng)完成的安全措施及動火期間應(yīng)注意的安全事項：
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（4）動火工作負(fù)責(zé)人簽名： 職務(wù)：
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（5）動火工作執(zhí)行人簽名：
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（6）監(jiān)火人簽名：
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（7）車間生產(chǎn)負(fù)責(zé)人簽名：
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（8）廠安全部門負(fù)責(zé)人簽名：
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（9）動火批準(zhǔn)人簽名：
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（10）動火分析記錄：
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機(jī)械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表
