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被
檢
查
單
位
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單位名稱(chēng)
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地 址
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郵編
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負(fù)責(zé)人
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職 務(wù)
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電話
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被
抽
樣
產(chǎn)
品
情
況
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產(chǎn)品名稱(chēng)
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型號(hào)規(guī)格
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生產(chǎn)企業(yè)
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生產(chǎn)日期
或出廠批號(hào)
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產(chǎn)品執(zhí)行
標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)
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產(chǎn)品等級(jí)
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包裝方式
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產(chǎn)品生產(chǎn)許可證編號(hào)：
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產(chǎn)品質(zhì)量認(rèn)證編號(hào)：
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是否為合格待銷(xiāo)產(chǎn)品： □是 □否
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抽
樣
及
樣
品
情
況
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抽樣方法
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□按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定抽樣（抽樣依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)）：
□按雙方約定以隨機(jī)的方式抽樣（注明約定的抽樣方法，可使用附頁(yè)）：
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樣本量
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檢驗(yàn)樣本數(shù)量
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備用樣本數(shù)量
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抽樣基數(shù)
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樣本等級(jí)
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抽樣地點(diǎn)
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抽樣樣品是否要求返還 □是 □否
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封
樣
情
況
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包裝方式
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封條數(shù)量
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備用樣本
封存地點(diǎn)
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封條部位
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抽樣人:
(印章)
年 月 日
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對(duì)抽樣過(guò)程和上述內(nèi)容有無(wú)異議？
供樣人：
（印章）
年 月 日
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備注
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國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局行政執(zhí)法事前公示…應(yīng)急管理部（安全生產(chǎn)）行政執(zhí)法事前…某環(huán)境保護(hù)廳（局）解除先行登記保存…某環(huán)境保護(hù)廳（局）先行登記保存證據(jù)…某環(huán)境保護(hù)廳（局）調(diào)查詢問(wèn)筆錄某環(huán)境保護(hù)廳（局）現(xiàn)場(chǎng)檢查（勘察）…
某環(huán)境保護(hù)廳（局）立案審批表某環(huán)境保護(hù)廳（局）行政處罰強(qiáng)制執(zhí)行…
