1.企業(yè)詳細名稱
2.業(yè)別????????????????????????? ?????????????????????分級隸屬關系（中央企業(yè)）
直接主管部門
3.發(fā)生事故日期和單位?????????? 年???????? 月???????? 日???????? 時???????? 分
單???? 位?????????????????????????????? 車???? 間
4.事?? 故?? 類?? 別
5.這次事故傷亡情況： 死亡?????? 人，重傷?????? 人，輕傷?????? 人。
| 姓 名 | 傷亡程度 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（死亡、重傷、輕傷） | 工? 種 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?及 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?級? ? 別 | 性別 | 年齡 | 本工種工? 齡 | 受 過 何 種?????? 安 全 教 育 | 備 注 |
6.估計財物損失：
7.事故經(jīng)過和原因：
8.預防事故重復發(fā)生的措施，執(zhí)行措施的負責人，完成期限，以及措施執(zhí)行情況的檢查人。
9.對事故的責任分析和對責任者的處理意見。
10.參加調(diào)查的單位和人員（注明職別）
企業(yè)負責人????????? 填報人
年??? 月???? 日
事故調(diào)查應遵循原則
有關事故責任追究的規(guī)定有關事故處理的規(guī)定事故隱患排查與治理安全生產(chǎn)事故法律責任追究傷亡事故的統(tǒng)計事故原因的分析安全生產(chǎn)事故調(diào)查與處理安全生產(chǎn)事故分類事故分類與分級造成安全生產(chǎn)事故的主要原因安全生產(chǎn)事故的處理與整改措施事故應急救援預案演練制度我國關于事故類別的分類工傷事故定義、范疇、分類及原因安全生產(chǎn)事故調(diào)查詢問筆錄制作要求
