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患者姓名 | 性別 | 出生年月 | 本人 聯(lián)系電話(huà) | |||||
患者所在單位 | 地址 | 單位 聯(lián)系電話(huà) | ? | |||||
作業(yè)車(chē)間 | 工種 | 本工種 工齡 | ||||||
疑似職業(yè)病?? 名稱(chēng) | 本次疑似 職業(yè)病人數(shù) | 發(fā)病 日期 | ? | |||||
門(mén)診號(hào) | 診斷日期 | 死亡 日期 | ||||||
住院號(hào)、???? 住院科室 | ||||||||
病歷摘要 | ? ? ? ? ? | |||||||
報(bào)告單位?? （蓋章） | ? | 單位負(fù)責(zé)人 | ? | |||||
報(bào)告人： | ? | 報(bào)告日期 | ? | |||||
審核人： | ? | |||||||
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