甲方：
        乙方：
        乙方進行工程施工，需要占用公路用地，為保證施工程路段公路安全暢通、保護道路路產(chǎn)設施完好，甲乙雙方協(xié)議如下：
        一、涉路施工時間  乙方建設工程為（臨時/永久）占用，涉路施工日期為    年 月  日至  年  月  日， 本條所述乙方涉路施工日期是指乙方工程從施工區(qū)域內(nèi)安全設施設路的時間開始至乙方涉路施工人員、機械、 安全設施撤場并經(jīng)甲方確認驗收合格后結(jié)束。
        二、甲方權(quán)利義務  甲方有權(quán)對乙方在本協(xié)議路段內(nèi)的施工安全生產(chǎn)情況進行監(jiān)督，如乙方施工行為對道路設施、行車安全等造成影響、造成安全隱患或潛在安全隱患的，甲方有權(quán)要求乙方停工整改。乙方接到甲方停工通知后，應當立即停止施工，甲方就此不承擔任何責任。
        三、乙方權(quán)利義務  1、乙方在占用路段區(qū)域安全設施配置及擺放須按照公路管理部門要求及關(guān)于涉路施工的規(guī)定進行設路。因安全設施布置不齊全或未按要求標準進行擺放和設置，造成過往車輛發(fā)生交通事故、人員傷亡的，由乙方承擔由此產(chǎn)生的全部責任。如因此導致甲方承擔責任或甲方被追訴的，甲方有權(quán)向乙方追償由此給甲方造成的一切直接和間接損失。2、乙方在施工過程中須保證施工區(qū)域內(nèi)路段整潔干凈，道路路面不得因施工原因造成道路污染，如造成一切事故，由乙方承擔。施工完畢后由乙方負責恢復占用區(qū)域原狀，并達到甲方要求。施工過程中產(chǎn)生的建筑垃圾及時清運出施工場地，禁止堆放或丟棄在道路路肩、中分帶等附近，不得對道路通行環(huán)境造成污染和影響。
        本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各一份。
        甲方：                                                                乙方：
        授權(quán)代表（簽字） ：   年  月  日                                      授權(quán)代表（簽字） ：    年   月  日