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紹興市“9.13”軌道交通2號(hào)線(xiàn)列車(chē)撞擊事故調(diào)查報(bào)告

文檔來(lái)源：紹興市應(yīng)急管理局		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時(shí)間： 2025年12月27日
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紹興市“9·13”軌道交通2 號(hào)線(xiàn)
列車(chē)撞擊事故調(diào)查報(bào)告
浙江省人民政府事故調(diào)查組
2025 年12 月
目錄
一、基本情況.................................................................................. （1）
（一）運(yùn)營(yíng)及保潔單位.............................................................（1）
（二）線(xiàn)路情況.........................................................................（3）
（三）豆姜站停檢區(qū)域情況.....................................................（5）
（四）車(chē)輛情況.........................................................................（8）
（五）信號(hào)情況.........................................................................（8）
（六）行車(chē)組織.........................................................................（9）
（七）涉事行車(chē)調(diào)度員（行車(chē)崗）、列控員情況.............. （11）
（八）涉事保潔人員情況.......................................................（12）
二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況....................................................（13）
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)...............................................................（13）
（二）事故應(yīng)急處置情況.......................................................（15）
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失................................（18）
四、事故原因分析........................................................................ （19）
（一）直接原因.......................................................................（19）
（二）間接原因.......................................................................（19）
（三）其他可能因素排除.......................................................（20）
五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題............................................（20）
（一）運(yùn)營(yíng)及保潔單位...........................................................（20）
（二）行業(yè)監(jiān)管部門(mén)...............................................................（26）
六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議............................（27）
（一）免予追究責(zé)任人員.......................................................（27）
（二）移送司法機(jī)關(guān)處理的人員.......................................... （27）
（三）對(duì)有關(guān)公職人員問(wèn)責(zé)處理.......................................... （27）
（四）對(duì)有關(guān)單位問(wèn)責(zé)及處罰建議...................................... （27）
七、事故防范和整改措施建議....................................................（28）
（一）深化思想認(rèn)識(shí)，堅(jiān)守安全底線(xiàn).................................. （28）
（二）聚焦問(wèn)題短板，狠抓整改閉環(huán).................................. （28）
（三）強(qiáng)化雙重預(yù)防，深化排查治理.................................. （29）
（四）壓實(shí)全員責(zé)任，杜絕責(zé)任虛化.................................. （29）
（五）加強(qiáng)行車(chē)管控，強(qiáng)化作業(yè)互控.................................. （30）
（六）提升應(yīng)急能力，確?？焖夙憫?yīng).................................. （30）
1
2025 年9 月13 日23 時(shí)25 分許，紹興市軌道交通2 號(hào)線(xiàn)一返
場(chǎng)維修的空載列車(chē)，在檀瀆站開(kāi)往豆姜站下行區(qū)間與4 名保潔人員
發(fā)生碰撞，造成3 人死亡、1 人重傷。
事故發(fā)生后，紹興市委市政府立即組織當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門(mén)開(kāi)展救援
和應(yīng)急處置。交通運(yùn)輸部和浙江省委省政府領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間作出指示
批示，要求科學(xué)有效做好搶救工作，最大程度減少傷亡。浙江省應(yīng)
急管理廳、交通運(yùn)輸廳等部門(mén)負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援
和善后處理工作。依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，浙江省政府授權(quán)省交通
運(yùn)輸廳牽頭，會(huì)同省總工會(huì)、省公安廳、省建設(shè)廳、省應(yīng)急管理廳
及紹興市政府等相關(guān)部門(mén)、單位成立事故調(diào)查組，提級(jí)調(diào)查該起事
故。事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事
求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)閱資料、調(diào)查詢(xún)問(wèn)、
視頻分析等，查明了事故經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、人員傷亡情況和有關(guān)單
位存在的問(wèn)題，認(rèn)定了事故性質(zhì)以及涉事單位和相關(guān)人員的責(zé)任，
總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn)，提出了整改和防范措施建議。
調(diào)查認(rèn)定，紹興市“9·13”軌道交通較大事故是一起因涉事企
業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控不到位、從業(yè)人員違反安全操作規(guī)程等導(dǎo)致3
人死亡、1 人重傷的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、基本情況
（一）運(yùn)營(yíng)及保潔單位
1.紹興市軌道交通集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)紹興軌道交通集
團(tuán)）。成立于2015 年8 月，是紹興市政府直屬?lài)?guó)有獨(dú)資企業(yè)，法定
代表人為張某，由市國(guó)資委授權(quán)經(jīng)營(yíng)國(guó)有資產(chǎn)，主要負(fù)責(zé)軌道交通
建設(shè)、運(yùn)營(yíng)、管理及授權(quán)地塊封閉運(yùn)作。紹興市軌道交通集團(tuán)有限
2
公司運(yùn)營(yíng)分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)集團(tuán)運(yùn)營(yíng)分公司），主要負(fù)責(zé)軌道交通
工程運(yùn)營(yíng)、管理、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓等業(yè)
務(wù)，現(xiàn)運(yùn)營(yíng)紹興軌道交通2 號(hào)線(xiàn)一期人民醫(yī)院總院站至檀瀆站，運(yùn)
行里程10.8 公里。集團(tuán)運(yùn)營(yíng)分公司設(shè)置綜合管理部、人力資源部、
黨群工作部、財(cái)務(wù)管理部、企業(yè)發(fā)展部、安全技術(shù)部、合約采購(gòu)部
7 個(gè)職能部門(mén)，行車(chē)調(diào)度部、客運(yùn)管理部、車(chē)輛保障部、設(shè)備維修
部、票務(wù)清分部5 個(gè)生產(chǎn)部門(mén)。按照《紹興市軌道交通集團(tuán)有限公
司運(yùn)營(yíng)分公司內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)“三定”方案》[1]和集團(tuán)運(yùn)營(yíng)分公司《保潔
工作管理辦法》[2]、《施工管理辦法》[3]等規(guī)定，集團(tuán)運(yùn)營(yíng)分公司客
運(yùn)管理部“負(fù)責(zé)管轄線(xiàn)路列控隊(duì)伍的管理”，“作為保潔項(xiàng)目的歸
口管理部門(mén)”，“應(yīng)加強(qiáng)對(duì)委外單位施工的安全培訓(xùn)教育、作業(yè)交
底等安全管理”。
2.浙江亞太酒店物業(yè)服務(wù)有限公司。成立于1994 年7 月，注冊(cè)
地為浙江省寧波市海曙區(qū)高橋鎮(zhèn)匯賢路388 號(hào)2002-02 室，法定代
表人為龔某， 注冊(cè)資本為5000 萬(wàn)元， 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
91330203254152602K，經(jīng)營(yíng)范圍包括一般項(xiàng)目：物業(yè)管理、專(zhuān)業(yè)保
潔、清洗、消毒服務(wù)、勞務(wù)服務(wù)等。2024 年5 月16 日，該公司中
標(biāo)紹興軌道交通集團(tuán)《紹興市軌道交通2 號(hào)線(xiàn)一期2024—2027 年度
[1]《紹興市軌道交通集團(tuán)有限公司關(guān)于印發(fā)紹興市軌道交通集團(tuán)有限公司運(yùn)營(yíng)分公
司內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)“三定”方案的通知》（紹市軌道[2020]53 號(hào)）第二條第（九）項(xiàng)客運(yùn)管理
部職責(zé)：1.總體職責(zé)……（4）負(fù)責(zé)管轄線(xiàn)路列控隊(duì)伍的管理?！?.站務(wù)中心職責(zé)……
（3）負(fù)責(zé)管轄線(xiàn)路列控隊(duì)伍的管理?！?
[2]集團(tuán)運(yùn)營(yíng)分公司《保潔工作管理辦法》（紹軌運(yùn)營(yíng)〔2025〕2 號(hào)）4.2 客運(yùn)管理部
規(guī)定：4.2.1 客運(yùn)管理部作為保潔項(xiàng)目歸口管理部門(mén)，負(fù)責(zé)制定運(yùn)營(yíng)分公司保潔工作管理
辦法。……
[3]集團(tuán)運(yùn)營(yíng)分公司2025 年5 月28 日發(fā)布的《施工管理辦法》3.4 委外單位施工作
業(yè)要求規(guī)定：……3.4.4 歸口管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)委外單位施工的安全培訓(xùn)教育、作業(yè)交底
等安全管理?！?
3
保潔服務(wù)項(xiàng)目》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《保潔服務(wù)項(xiàng)目》）。
3.紹興景明物業(yè)服務(wù)有限公司。成立于2023 年9 月，注冊(cè)地為
浙江省紹興市越城區(qū)北海街道瑪格麗特商業(yè)中心西區(qū)2 幢1 號(hào)3 樓
15 室，法定代表人為程某。經(jīng)營(yíng)范圍包括一般項(xiàng)目：物業(yè)管理；專(zhuān)
業(yè)保潔、清洗、消毒服務(wù)等。根據(jù)該公司與浙江亞太酒店物業(yè)服務(wù)
有限公司簽訂的服務(wù)協(xié)議，浙江亞太酒店物業(yè)服務(wù)有限公司在2024
年5 月中標(biāo)《保潔服務(wù)項(xiàng)目》后，將有關(guān)保潔服務(wù)項(xiàng)目分包給該公
司實(shí)施。
4.寧波英普瑞特供應(yīng)鏈管理有限公司。成立于2013 年9 月，注
冊(cè)地為浙江省寧波市北侖區(qū)大榭街道濱海南路111 號(hào)西樓504 室，
法定代表人為汪某。經(jīng)營(yíng)范圍包括一般項(xiàng)目：專(zhuān)業(yè)保潔、清洗、消
毒服務(wù)，人力資源服務(wù)（不含職業(yè)中介活動(dòng)、勞務(wù)派遣服務(wù)）、勞
務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）等；許可項(xiàng)目：勞務(wù)派遣服務(wù)、職業(yè)中介
活動(dòng)等。該公司于2025 年6 月6 日與紹興景明物業(yè)服務(wù)有限公司簽
訂勞務(wù)外包協(xié)議，為《保潔服務(wù)項(xiàng)目》及涉事4 名保潔人員的勞務(wù)
派遣單位。
（二）線(xiàn)路情況
2019 年12 月6 日，紹興軌道交通2 號(hào)線(xiàn)一期工程獲省發(fā)展改
革委可行性研究報(bào)告批復(fù)[4]，同年12 月23 日獲工程初步設(shè)計(jì)批復(fù)[5]。
[4]《浙江省發(fā)展改革委關(guān)于紹興市城市軌道交通2 號(hào)線(xiàn)一期工程可行性研究報(bào)告的
批復(fù)》（浙發(fā)改基礎(chǔ)[2019]494 號(hào)）。
[5]《浙江省發(fā)展改革委關(guān)于紹興市城市軌道交通2 號(hào)線(xiàn)一期工程初步設(shè)計(jì)的批復(fù)》
（浙發(fā)改設(shè)計(jì)[2019]99 號(hào)）。
4
2020 年3 月1 日開(kāi)工建設(shè)。
2021 年8 月初，紹興市軌道交通建設(shè)指揮中心組織召開(kāi)2 號(hào)線(xiàn)
一期工程設(shè)計(jì)調(diào)整專(zhuān)家評(píng)審會(huì)，中鐵上海設(shè)計(jì)院等單位的11 名專(zhuān)家
組成專(zhuān)家組，評(píng)審意見(jiàn)認(rèn)為：調(diào)整方案基本適應(yīng)紹興新一輪國(guó)土規(guī)
劃和線(xiàn)網(wǎng)規(guī)劃要求，基于集約利用土地資源、建設(shè)時(shí)序和優(yōu)化投資
等因素，取消袍江車(chē)輛段，并設(shè)置相應(yīng)的地下停檢線(xiàn)，基本滿(mǎn)足過(guò)
渡期運(yùn)營(yíng)需求；設(shè)計(jì)調(diào)整文件內(nèi)容全面、數(shù)據(jù)翔實(shí)，采用的技術(shù)標(biāo)
準(zhǔn)基本合理，技術(shù)方案基本可行；并建議盡快啟動(dòng)二期工程和后續(xù)
工程建設(shè)，縮短過(guò)渡期時(shí)長(zhǎng)。2022 年9 月29 日，取消袍江車(chē)輛段
變更設(shè)計(jì)獲浙江省發(fā)展改革委批復(fù)。
2023 年6 月22 日紹興軌道交通集團(tuán)組織召開(kāi)竣工驗(yàn)收會(huì)議并
通過(guò)了竣工驗(yàn)收[6]。2023 年6 月30 日完成初期運(yùn)營(yíng)前安全評(píng)估[7]，
同年7 月26 日開(kāi)通初期運(yùn)營(yíng)。
2 號(hào)線(xiàn)一期工程線(xiàn)路全長(zhǎng)10.8 公里，起于人民醫(yī)院總院站，終
于檀瀆站，設(shè)車(chē)站9 座，全為地下車(chē)站，分別為人民醫(yī)院總院站、
梅山廣場(chǎng)站、后墅路站、袍谷站、袍中站、洋涇湖站、恂南站、豆
姜站、檀瀆站，其中梅山廣場(chǎng)站為1、2 號(hào)線(xiàn)換乘站。設(shè)主變電所1
座，為越興路主變。2 號(hào)線(xiàn)一期采用全自動(dòng)駕駛運(yùn)行，與1 號(hào)線(xiàn)共
用鏡湖控制中心，備用控制中心設(shè)置在豆姜站。
[6]紹興市軌道交通集團(tuán)《紹興市城市軌道交通2 號(hào)線(xiàn)一期工程竣工驗(yàn)收會(huì)議紀(jì)要》。
[7]上海市交通運(yùn)輸行業(yè)協(xié)會(huì)《紹興市城市軌道交通2 號(hào)線(xiàn)一期工程初期運(yùn)營(yíng)前安全
評(píng)估報(bào)告滬交協(xié)（2023）第25 號(hào)》。
5
（三）豆姜站停檢區(qū)域情況
1.停檢功能。為滿(mǎn)足過(guò)渡運(yùn)營(yíng)期運(yùn)營(yíng)基本需求，2 號(hào)線(xiàn)一期使
用1 號(hào)線(xiàn)萬(wàn)繡路車(chē)輛基地部分功能，利用正線(xiàn)車(chē)站配線(xiàn)停放列車(chē)；
豆姜站設(shè)有2 列位存車(chē)線(xiàn)，設(shè)置3 列位停車(chē)列檢線(xiàn)、1 列位雙周/三
月檢線(xiàn)，承擔(dān)列車(chē)停放、列檢、周月檢任務(wù)，具備過(guò)渡運(yùn)營(yíng)期車(chē)輛
停放及日常保養(yǎng)功能、系統(tǒng)維修功能和材料供應(yīng)功能等。
2.進(jìn)出通道。根據(jù)設(shè)計(jì)文件[8]，豆姜站4 條停檢線(xiàn)和2 條存車(chē)
線(xiàn)設(shè)有樓梯至站廳層，作為工作人員通道，同時(shí)兼作人員疏散通道。
每個(gè)樓梯口設(shè)置門(mén)禁及SPKS（人員防護(hù)開(kāi)關(guān)），SPKS 與門(mén)禁系統(tǒng)實(shí)
現(xiàn)互鎖功能（只有SPKS 在激活狀態(tài)時(shí)，刷門(mén)禁卡才有效）。豆姜站
可通往軌行區(qū)（包括正線(xiàn)、停檢線(xiàn)、存車(chē)線(xiàn)）通道口共16 處，其中
站臺(tái)4 處（分別為站臺(tái)上下行端門(mén)），車(chē)站末端1 處（位于車(chē)站末
端、穿過(guò)廢水泵房可通往存車(chē)線(xiàn)和區(qū)間疏散平臺(tái)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“車(chē)站
末端疏散通道”），停檢線(xiàn)11 處（停檢線(xiàn)I 道2 處、Ⅱ道2 處、Ⅲ
道4 處、Ⅳ道3 處）。
3.存車(chē)線(xiàn)走行路徑。設(shè)計(jì)文件[9]考慮了進(jìn)出豆姜站存車(chē)線(xiàn)作業(yè)
的路徑：車(chē)站激活對(duì)應(yīng)分區(qū)的SPKS 防護(hù)開(kāi)關(guān)，人員從站廳刷門(mén)禁卡
[8]紹興市城市軌道交通2 號(hào)線(xiàn)一期工程設(shè)計(jì)調(diào)整第十五篇工藝4.4 車(chē)輛運(yùn)用設(shè)
施。
[9]紹興市城市軌道交通2 號(hào)線(xiàn)一期工程設(shè)計(jì)調(diào)整第十五篇工藝4.4.1 停車(chē)列檢：
1）停車(chē)方案（2）停車(chē)線(xiàn)場(chǎng)景簡(jiǎn)述清掃工況：列車(chē)停至停車(chē)線(xiàn)后，根據(jù)清掃計(jì)劃切換至
“清掃工況”，客室內(nèi)照明打開(kāi)，清掃人員向調(diào)度人員取得進(jìn)入無(wú)人區(qū)許可，開(kāi)啟SPKS 開(kāi)
關(guān)，通過(guò)登車(chē)平臺(tái)進(jìn)行清掃作業(yè)。
6
進(jìn)入對(duì)應(yīng)分區(qū)，通過(guò)“車(chē)站末端疏散通道”的樓梯，沿存車(chē)線(xiàn)道床
面行走至登車(chē)梯，登車(chē)進(jìn)行車(chē)內(nèi)清掃作業(yè)，作業(yè)完成后原路返回；
當(dāng)存車(chē)線(xiàn)I 道作業(yè)完成后，需要繼續(xù)前往存車(chē)線(xiàn)Ⅱ道作業(yè)時(shí)，通過(guò)
“車(chē)站末端疏散通道”樓梯，刷存車(chē)線(xiàn)Ⅱ道防護(hù)分區(qū)的門(mén)禁卡進(jìn)入
作業(yè)，反之亦然，作業(yè)完成后通過(guò)“車(chē)站末端疏散通道”樓梯返回
站廳。
紹興軌道交通集團(tuán)結(jié)合豆姜站軌行區(qū)的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況，于2022
年11-12 月間4 次組織召開(kāi)豆姜站線(xiàn)上停檢線(xiàn)綜合管理討論會(huì)；2023
年4 月28 日發(fā)布《2 號(hào)線(xiàn)一期線(xiàn)上停檢線(xiàn)生產(chǎn)綜合管理辦法》，明
確存車(chē)線(xiàn)車(chē)輛保潔管理由客運(yùn)管理部負(fù)責(zé)；2024 年4 月24 日發(fā)布
《列控運(yùn)作手冊(cè)》，明確豆姜站存車(chē)線(xiàn)與豆姜站上下行站臺(tái)的走行
路徑。按其規(guī)定[10]，豆姜站存車(chē)線(xiàn)I 道下軌路徑，由豆姜站下行尾
端下軌，經(jīng)道岔D3837、D3827、D3821，沿存車(chē)線(xiàn)I 道與下行正線(xiàn)
隔墻的存車(chē)線(xiàn)一側(cè)往返，如下圖：
[10]《列控運(yùn)作手冊(cè)》（2025-6-20）6.10.3 下軌路徑:6.10.3.3 豆姜站:a）豆姜存
車(chē)線(xiàn)Ⅰ道往返豆姜站下行尾端(配圖)。b）豆姜存車(chē)線(xiàn)Ⅱ道往返豆姜站上行頭端(配圖)。c）
豆姜存車(chē)線(xiàn)Ⅰ道至豆姜存車(chē)線(xiàn)Ⅱ道(配圖)。d）豆姜存車(chē)線(xiàn)Ⅱ道至豆姜存車(chē)線(xiàn)Ⅰ道(配圖)。
7
豆姜站存車(chē)線(xiàn)Ⅱ道下軌路徑，由豆姜站上行頭端下軌，經(jīng)道岔
D3839、D3823、D3825，沿存車(chē)線(xiàn)Ⅱ道與上行正線(xiàn)隔墻的存車(chē)線(xiàn)一側(cè)
往返，如下圖：
豆姜站存車(chē)線(xiàn)I 道、Ⅱ道之間走行路徑，沿存車(chē)線(xiàn)與正線(xiàn)隔墻
的存車(chē)線(xiàn)一側(cè)，經(jīng)道岔D3821、D3825 行走至另一條存車(chē)線(xiàn)，如下圖：
8
（四）車(chē)輛情況
2 號(hào)線(xiàn)一期工程的車(chē)輛為B2 型鼓型車(chē)，初、近期為4 輛編組，
配屬列車(chē)11 列/44 輛，遠(yuǎn)期為4 輛編組與6 輛編組混合運(yùn)營(yíng)。采用
DC1500V 接觸網(wǎng)供電，專(zhuān)用軌回流，列車(chē)最高運(yùn)行速度為100 公里/
小時(shí)，采用全自動(dòng)運(yùn)行模式，按相關(guān)技術(shù)規(guī)范進(jìn)行設(shè)計(jì)。
其中2 列停放在1 號(hào)線(xiàn)萬(wàn)繡路車(chē)輛基地；運(yùn)營(yíng)上線(xiàn)列車(chē)5 列，
正線(xiàn)備車(chē)2 列，豆姜站線(xiàn)上停檢線(xiàn)1 列，人民醫(yī)院總院站存車(chē)線(xiàn)存
放1 列。運(yùn)營(yíng)結(jié)束后，列車(chē)分別停放在豆姜站線(xiàn)上停檢線(xiàn)、豆姜站
存車(chē)線(xiàn)、人民醫(yī)院總院站折返線(xiàn)。
（五）信號(hào)情況
2 號(hào)線(xiàn)一期工程信號(hào)系統(tǒng)采用基于通信的列車(chē)控制系統(tǒng)
（CBTC），按照自動(dòng)化等級(jí)GOA4 設(shè)計(jì)。駕駛模式有FAM（全自動(dòng)駕
駛模式）、AM（列車(chē)自動(dòng)駕駛模式）、CM（受控人工駕駛模式）、
RM（限制人工駕駛模式）等。信號(hào)系統(tǒng)設(shè)置SPKS（人員防護(hù)開(kāi)關(guān)），
開(kāi)關(guān)安裝于車(chē)控室IBP（綜合后備盤(pán)）上，為人員進(jìn)入軌行區(qū)提供
9
安全防護(hù)。人員防護(hù)開(kāi)關(guān)激活后，信號(hào)系統(tǒng)為其建立安全防護(hù)分區(qū)，
分區(qū)內(nèi)駕駛模式為FAM、AM、CM 的列車(chē)立即停車(chē)或保持靜止?fàn)顟B(tài)不
發(fā)生移動(dòng)，分區(qū)外的列車(chē)不允許進(jìn)入分區(qū)內(nèi)。
豆姜站共設(shè)置8 個(gè)分區(qū)，其中正線(xiàn)區(qū)間4 個(gè)，線(xiàn)上停檢線(xiàn)2 個(gè),
存車(chē)線(xiàn)2 個(gè),分別為豆姜站至恂南站下行區(qū)間（SPKS3807）、豆姜站
至恂南站上行區(qū)間（ SPKS3802 ） 、豆姜站至檀瀆站下行區(qū)間
（SPKS3805）、豆姜站至檀瀆站上行區(qū)間（SPKS3804）,線(xiàn)上停檢線(xiàn)
Ⅰ道與Ⅲ道（SPKS3803）、線(xiàn)上停檢線(xiàn)Ⅱ道與Ⅳ道(SPKS3806),存車(chē)
線(xiàn)Ⅰ道（SPKS3801）、存車(chē)線(xiàn)Ⅱ道(SPKS3808)。
經(jīng)查看9 月13 日信號(hào)ATS（列車(chē)自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)）回放，23 時(shí)
21 分31 秒豆姜站存車(chē)線(xiàn)I 道SPKS3801、存車(chē)線(xiàn)Ⅱ道SPKS3808 完成
激活操作；23 時(shí)23 分59 秒，檀瀆站下行站臺(tái)至豆姜站方向進(jìn)路鎖
閉，23 時(shí)24 分05 秒02004 車(chē)以FAM（全自動(dòng)駕駛模式）模式自檀
瀆下行站臺(tái)發(fā)車(chē)，信號(hào)系統(tǒng)運(yùn)行正常。
經(jīng)查看信號(hào)設(shè)備檢修情況，豆姜站信號(hào)設(shè)備最近一次月檢（與
三月檢、年檢合并檢修）日期為8 月15 日，再前次三月檢日期為5
月16 日；02004 車(chē)車(chē)載信號(hào)設(shè)備最近一次周檢日期為9 月8 日，最
近一次三月檢日期為9 月2 日，最近一次年檢日期為8 月26 日，信
號(hào)設(shè)備各項(xiàng)指標(biāo)均符合要求。
（六）行車(chē)組織
1.職責(zé)分工。2 號(hào)線(xiàn)一期線(xiàn)路行車(chē)組織的指揮層級(jí)自上而下分
10
為線(xiàn)路控制級(jí)、現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行級(jí)，現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行級(jí)服從線(xiàn)路控制級(jí)指揮[11]。
行車(chē)調(diào)度由集團(tuán)運(yùn)營(yíng)分公司行車(chē)調(diào)度部歸口管理，主要負(fù)責(zé)統(tǒng)
一指揮線(xiàn)路運(yùn)營(yíng)行車(chē)組織、施工組織和事故/事件處置工作，監(jiān)控并
指揮列車(chē)運(yùn)行，監(jiān)視設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，負(fù)責(zé)全自動(dòng)運(yùn)行模式下遠(yuǎn)程監(jiān)
控車(chē)輛運(yùn)行狀態(tài)，故障遠(yuǎn)程處置及乘客事件的接報(bào)處置與遠(yuǎn)程列車(chē)
廣播；根據(jù)運(yùn)營(yíng)需要調(diào)整列車(chē)運(yùn)行計(jì)劃，及時(shí)、準(zhǔn)確下達(dá)控制及指
揮指令，按規(guī)定報(bào)送突發(fā)事件/事故信息[12]。該線(xiàn)路每班次配置行車(chē)
調(diào)度員3 名，分別為行車(chē)、車(chē)輛、乘客崗各1 人；其中，行車(chē)崗主
持夜間施工組織，車(chē)輛崗、乘客崗協(xié)助。
列控員由集團(tuán)運(yùn)營(yíng)分公司客運(yùn)管理部歸口管理，主要負(fù)責(zé)列車(chē)
運(yùn)行及有關(guān)作業(yè)，按輪乘計(jì)劃根據(jù)交路圖進(jìn)行列車(chē)值乘作業(yè)，不間
斷瞭望前方線(xiàn)路，在應(yīng)急情況下及時(shí)處置突發(fā)事件。按照集團(tuán)運(yùn)營(yíng)
分公司《2 號(hào)線(xiàn)一期線(xiàn)上停檢線(xiàn)生產(chǎn)綜合管理辦法》，豆姜站存車(chē)
[11]《2 號(hào)一期行車(chē)組織規(guī)則》（2025-5-28）6.2.1.2：運(yùn)營(yíng)指揮機(jī)構(gòu)。a)運(yùn)營(yíng)指揮
分為一級(jí)、二級(jí)兩個(gè)指揮層級(jí)；二級(jí)指揮服從一級(jí)指揮；b)一級(jí)指揮為：值班主任、行車(chē)
調(diào)度、電環(huán)調(diào)度、維修調(diào)度；c)二級(jí)指揮為：車(chē)站值班站長(zhǎng)、檢修調(diào)度員；d)各級(jí)指揮要
根據(jù)各自職責(zé)任務(wù)獨(dú)立開(kāi)展工作，并服從值班主任總體協(xié)調(diào)和指揮。6.2.1.3 行車(chē)調(diào)度是
行車(chē)組織、施工組織和事故/事件處置的指揮者，協(xié)助值班主任開(kāi)展行車(chē)組織相關(guān)工作，
并負(fù)責(zé)全自動(dòng)運(yùn)行模式下遠(yuǎn)程監(jiān)控車(chē)輛運(yùn)行狀態(tài)，故障遠(yuǎn)程處置及乘客事件的接報(bào)處理與
遠(yuǎn)程列車(chē)廣播。6.2.1.7 正常情況下，正線(xiàn)、輔助線(xiàn)及線(xiàn)上停檢線(xiàn)范圍內(nèi)的列車(chē)由行車(chē)調(diào)
度統(tǒng)一指揮，全自動(dòng)運(yùn)行模式時(shí)，行車(chē)調(diào)度負(fù)責(zé)列車(chē)遠(yuǎn)程控制；非全自動(dòng)運(yùn)行模式時(shí)，列
控員按照行車(chē)調(diào)度的指令負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)行車(chē)作業(yè)。6.2.2 行車(chē)組織原則：6.2.2.1 行車(chē)有關(guān)人
員必須服從行車(chē)調(diào)度指揮、執(zhí)行行車(chē)調(diào)度命令，行車(chē)調(diào)度應(yīng)嚴(yán)格按照《列車(chē)運(yùn)行圖》指揮
行車(chē)。6.2.2.2 正線(xiàn)、輔助線(xiàn)及線(xiàn)上停檢線(xiàn)指揮列車(chē)運(yùn)行的調(diào)度命令和口頭指示，只能由
行車(chē)調(diào)度發(fā)布。......行車(chē)指揮工作中，因?qū)Ρ疽?guī)則條文理解不同等原因發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)時(shí)，在
確保安全的前提下，先按行車(chē)調(diào)度命令執(zhí)行。
[12]《城市軌道交通行車(chē)組織管理辦法》（交運(yùn)規(guī)〔2025〕2 號(hào)）第十條：行車(chē)調(diào)度
命令是指揮列車(chē)運(yùn)行的命令，只能由行車(chē)調(diào)度人員發(fā)布。行車(chē)各相關(guān)崗位人員必須服從指
揮，嚴(yán)格執(zhí)行行車(chē)調(diào)度命令。
11
線(xiàn)車(chē)輛保潔由客運(yùn)部派員（列控員）帶保潔員至停車(chē)區(qū)域登車(chē)，并
進(jìn)行監(jiān)護(hù)驗(yàn)收。
2.當(dāng)日計(jì)劃。9 月13 日?qǐng)?zhí)行運(yùn)營(yíng)單位《G02004》運(yùn)行圖運(yùn)營(yíng)，
上線(xiàn)運(yùn)營(yíng)列車(chē)5 列、備用列車(chē)2 列。往人民醫(yī)院總院站方向首班車(chē)
發(fā)車(chē)時(shí)間為06:00，末班車(chē)發(fā)車(chē)時(shí)間為22:30；往檀瀆方向首班車(chē)發(fā)
車(chē)時(shí)間為06:04，末班車(chē)發(fā)車(chē)時(shí)間為22:30，行車(chē)間隔8 分鐘。運(yùn)營(yíng)
結(jié)束后，行車(chē)調(diào)度依據(jù)夜間檢修計(jì)劃，開(kāi)展收車(chē)組織工作，將列車(chē)
停放至相應(yīng)位置。其中02003 車(chē)、02005 車(chē)分別停放在豆姜站存車(chē)
線(xiàn)Ⅰ道、Ⅱ道進(jìn)行保潔；02004 車(chē)由人民醫(yī)院總院站調(diào)車(chē)運(yùn)行至豆
姜站停檢線(xiàn)Ⅲ道開(kāi)展雙周檢，行車(chē)路徑如下：人民醫(yī)院總院站-檀瀆
站下行站臺(tái)-豆姜站下行站臺(tái)-豆姜站停檢線(xiàn)Ⅲ道。
（七）涉事行車(chē)調(diào)度員（行車(chē)崗）、列控員情況
1.行車(chē)調(diào)度員（行車(chē)崗）。
當(dāng)值行車(chē)調(diào)度員（行車(chē)崗）王某，2023 年3 月6 日入職集團(tuán)運(yùn)
營(yíng)分公司行車(chē)調(diào)度部。2023 年4 月21 日取得紹興地鐵2 號(hào)線(xiàn)行車(chē)
調(diào)度上崗證。事發(fā)當(dāng)日18 時(shí)30 分履行交接班程序，19 時(shí)正式上崗。
2.列控員。
02004 事故車(chē)當(dāng)值列控員秦某，2022 年11 月4 日入職集團(tuán)運(yùn)營(yíng)
分公司客運(yùn)管理部，2023 年2 月28 日取得列控員上崗證。事發(fā)當(dāng)
日完成出勤前檢查，酒精測(cè)試正常，值乘條件符合要求。經(jīng)查看列
車(chē)視頻記錄，列車(chē)運(yùn)行期間02004 車(chē)列控員全程保持瞭望，注意力
集中，23 時(shí)25 分06 秒發(fā)現(xiàn)異常，立即采取緊急制動(dòng)措施，并大聲
12
呼喊，23 時(shí)25 分08 秒完成列車(chē)緊急制動(dòng)操作，23 時(shí)25 分09 秒列
車(chē)開(kāi)始緊急制動(dòng)，23 時(shí)25 分20 秒?yún)R報(bào)行車(chē)調(diào)度員，23 時(shí)25 分25
秒列車(chē)停穩(wěn)，整個(gè)應(yīng)急過(guò)程反應(yīng)迅速、處置得當(dāng)，符合操作要求[13]。
02003 車(chē)當(dāng)值列控員鄭某，2023 年6 月19 日取得紹興地鐵2
號(hào)線(xiàn)列控員上崗證，2023 年7 月4 日入職集團(tuán)運(yùn)營(yíng)分公司客運(yùn)管理
部。事發(fā)當(dāng)日完成出勤前檢查，酒精測(cè)試正常，值乘條件符合要求。
（八）涉事保潔人員情況
楊某、陳某甲、陳某乙、劉某等4 名保潔人員負(fù)責(zé)在運(yùn)營(yíng)結(jié)束
之后對(duì)停運(yùn)列車(chē)進(jìn)行清潔工作。該4 名保潔人員是紹興景明物業(yè)服
務(wù)有限公司（浙江亞太酒店物業(yè)服務(wù)有限公司所中標(biāo)《保潔服務(wù)項(xiàng)
目》分包單位）勞務(wù)派遣人員，由寧波英普瑞特供應(yīng)鏈管理有限公
司勞務(wù)派遣。
1.楊某，女，住址：紹興市越城區(qū)斗門(mén)街道。2025 年6 月20
日與寧波英普瑞特供應(yīng)鏈管理有限公司簽訂1 年期《退休返聘協(xié)
議》，崗位（工種）為操作崗位，為4 名保潔人員領(lǐng)班，在本次事
故中死亡；
2.陳某甲，女，住址：紹興市越城區(qū)馬山街道。2025 年6 月20
日與寧波英普瑞特供應(yīng)鏈管理有限公司簽訂1 年期《退休返聘協(xié)
議》，崗位（工種）為操作崗位，在本次事故中死亡。
3.陳某乙，男，住址：紹興市越城區(qū)馬山街道。2025 年6 月23
[13]《列控運(yùn)作手冊(cè)》（2025-6-20）6.6.2 區(qū)間運(yùn)行6.6.2.1 有人值守a）列車(chē)在區(qū)
間運(yùn)行時(shí)，列控員須在運(yùn)行方向駕駛室站立不間斷瞭望前方信號(hào)、線(xiàn)路及接觸網(wǎng)情況，發(fā)
現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)行調(diào)，并做好接管列車(chē)準(zhǔn)備及b）列車(chē)運(yùn)行遇影響行車(chē)的緊急情況時(shí)，
列控員可打開(kāi)蓋板按壓緊急停車(chē)按鈕，并匯報(bào)行調(diào)的要求。
13
日與寧波英普瑞特供應(yīng)鏈管理有限公司簽訂2 年期《勞動(dòng)合同》，
崗位（工種）為物業(yè)服務(wù)，在本次事故中死亡。
4.劉某，男，戶(hù)籍地：重慶市忠縣新立鎮(zhèn)（現(xiàn)住越城區(qū)馬山街
道）。2025 年8 月15 日與寧波英普瑞特供應(yīng)鏈管理有限公司簽訂1
年期《退休返聘協(xié)議》，崗位（工種）為操作崗位，在本次事故中
受重傷，經(jīng)紹興人民醫(yī)院治療情況穩(wěn)定。
二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
1.事故概述。2025 年9 月13 日22 時(shí)30 分08 秒，紹興軌道交
通2 號(hào)線(xiàn)一期當(dāng)日末班車(chē)02003 車(chē)由人民醫(yī)院總院站開(kāi)往檀瀆方向，
4 名保潔人員在豆姜站上行站臺(tái)登乘列車(chē)，檀瀆站清客后，隨車(chē)到
豆姜站存車(chē)線(xiàn)Ⅰ道開(kāi)展車(chē)廂內(nèi)保潔工作。02003 車(chē)打掃完畢后，4
名保潔人員須按規(guī)定路線(xiàn)在02003 車(chē)列控員鄭某帶領(lǐng)下從豆姜站存
車(chē)線(xiàn)Ⅰ道步行至存車(chē)線(xiàn)Ⅱ道，繼續(xù)執(zhí)行02005 車(chē)保潔作業(yè)；4 名保
潔人員下車(chē)后，未按規(guī)定路徑行走，違規(guī)進(jìn)入下行正線(xiàn)軌行區(qū)，02003
車(chē)列控員鄭某見(jiàn)狀后無(wú)有效勸阻行為，并跟隨保潔人員行走。23 時(shí)
25 分14 秒，02004 車(chē)以FAM（全自動(dòng)駕駛模式）模式運(yùn)行至豆姜站
下行道岔區(qū)域位置，與4 名保潔人員發(fā)生碰撞。
2.具體事故發(fā)生經(jīng)過(guò)如下：
9 月13 日21 時(shí)57 分39 秒，檢修調(diào)度員陳某丙在車(chē)控室告知
保潔領(lǐng)班楊某22 時(shí)40 分至豆姜站上行站臺(tái)等候02003 車(chē)進(jìn)行車(chē)廂
保潔作業(yè)。
14
22 時(shí)45 分30 秒，4 名保潔人員于豆姜站上行站臺(tái)登乘02003
車(chē)。
22 時(shí)48 分07 秒，02003 車(chē)運(yùn)行至檀瀆下行站臺(tái)停妥，列控員
鄭某匯報(bào)行車(chē)調(diào)度員王某保潔人員已上車(chē)。
22 時(shí)51 分13 秒，02003 車(chē)駛?cè)攵菇敬孳?chē)線(xiàn)Ⅰ道停妥。
23 時(shí)03 分13 秒，行車(chē)調(diào)度員王某與檢修調(diào)度員陳某丙確認(rèn)當(dāng)
晚列車(chē)保潔計(jì)劃。
23 時(shí)15 分00 秒，02004 車(chē)根據(jù)車(chē)輛檢修計(jì)劃安排，由人民醫(yī)
院總院站上行以FAM（全自動(dòng)駕駛模式）模式空載運(yùn)行至檀瀆站下
行站臺(tái)。
23 時(shí)19 分45 秒，02003 車(chē)列控員鄭某匯報(bào)行車(chē)調(diào)度員王某列
車(chē)保潔任務(wù)完畢。
23 時(shí)21 分31 秒，豆姜站值班站長(zhǎng)謝某根據(jù)行車(chē)調(diào)度員王某通
知，激活豆姜站存車(chē)線(xiàn)Ⅰ道、存車(chē)線(xiàn)Ⅱ道SPKS（人員防護(hù)開(kāi)關(guān)）進(jìn)
行防護(hù)。
23 時(shí)22 分04 秒，行車(chē)調(diào)度員王某發(fā)令豆姜站存車(chē)線(xiàn)Ⅰ道02003
車(chē)列控員鄭某可將4 名保潔帶至豆姜存車(chē)線(xiàn)Ⅱ道02005 車(chē)進(jìn)行保潔
作業(yè)。
23 時(shí)22 分08 秒，列控員鄭某從02003 車(chē)通過(guò)登車(chē)梯下車(chē)，并
等待4 名保潔下車(chē)。
23 時(shí)22 分45 秒，4 名保潔人員陸續(xù)從02003 車(chē)通過(guò)登車(chē)梯下
車(chē)，沿存車(chē)線(xiàn)I 道道床往檀瀆方向行走。
15
23 時(shí)22 分55 秒，02003 車(chē)列控員鄭某確認(rèn)4 名保潔人員全部
下車(chē)，關(guān)閉列車(chē)車(chē)門(mén)。
23 時(shí)23 分01 秒，02003 車(chē)列控員鄭某跟隨4 名保潔人員沿存
車(chē)線(xiàn)I 道道床往檀瀆方向行走，隨后繞過(guò)隔墻進(jìn)入下行正線(xiàn)，往豆
姜站方向行走。
23 時(shí)24 分05 秒，行車(chē)調(diào)度員王某通過(guò)系統(tǒng)操作放行02004 車(chē)
以FAM（全自動(dòng)駕駛模式）模式，從檀瀆下行站臺(tái)發(fā)往豆姜站下行
站臺(tái)。
23 時(shí)25 分06 秒，02004 車(chē)列控員秦某發(fā)現(xiàn)運(yùn)行線(xiàn)路上有人員
入侵，按壓緊急停車(chē)按鈕，采取制動(dòng)措施。
23 時(shí)25 分12 秒，走在下行正線(xiàn)最后面的02003 車(chē)帶道列控員
鄭某發(fā)現(xiàn)列車(chē)駛來(lái)后，往隔墻處跳躍緊急避險(xiǎn)。
23 時(shí)25 分14～16 秒，02004 車(chē)在豆姜站下行道岔區(qū)域位置與
4 名保潔人員發(fā)生碰撞。
23 時(shí)25 分19 秒，行車(chē)調(diào)度員王某發(fā)現(xiàn)中央ATS（列車(chē)自動(dòng)監(jiān)
控）工作站報(bào)警顯示檀瀆站至豆姜站下行區(qū)間02004 車(chē)緊停激活。
23 時(shí)25 分20 秒，02004 車(chē)列控員秦某向行車(chē)調(diào)度員王某匯報(bào)
列車(chē)撞到保潔人員。
23 時(shí)26 分04 秒，行車(chē)調(diào)度員王某通知豆姜站行車(chē)值班員孟某
激活豆姜聯(lián)鎖區(qū)SPKS（人員防護(hù)開(kāi)關(guān)），車(chē)站人員進(jìn)入軌行區(qū)查看
現(xiàn)場(chǎng)情況。
（二）事故應(yīng)急處置情況
16
1.事故信息接報(bào)情況：
9 月13 日23 時(shí)25 分20 秒，集團(tuán)運(yùn)營(yíng)分公司02004 車(chē)列控員
向行車(chē)調(diào)度員報(bào)告情況。
23 時(shí)56 分，集團(tuán)運(yùn)營(yíng)分公司向紹興軌道交通集團(tuán)初報(bào)信息。
9 月14 日00 時(shí)25 分，紹興軌道交通集團(tuán)向紹興市委市政府初
報(bào)信息。
00 時(shí)26 分，集團(tuán)運(yùn)營(yíng)分公司向紹興市交通運(yùn)輸局初報(bào)信息。
02 時(shí)13 分，紹興市委市政府向省委省政府上報(bào)緊急信息。
02 時(shí)20 分，紹興市交通運(yùn)輸局向省交通運(yùn)輸廳初報(bào)事故信息。
此后，紹興市交通運(yùn)輸局、紹興市應(yīng)急管理局、紹興軌道交通
集團(tuán)等相關(guān)單位持續(xù)報(bào)告事故應(yīng)急處置情況，事故報(bào)告符合《生產(chǎn)
安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，無(wú)遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)
或者瞞報(bào)事故情形。
2.運(yùn)營(yíng)單位處置情況：
9 月13 日23 時(shí)36 分13 秒，行車(chē)調(diào)度員胡某通知豆姜站啟動(dòng)
《人員傷亡事故專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案》及運(yùn)營(yíng)突發(fā)事件Ⅰ級(jí)響應(yīng)，運(yùn)營(yíng)單
位在豆姜站成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部。
23 時(shí)39 分27 秒，行車(chē)調(diào)度員胡某組織02004 車(chē)列控員秦某進(jìn)
入軌行區(qū)核實(shí)現(xiàn)場(chǎng)情況，待120 到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后做好配合。
23 時(shí)47 分14 秒，行車(chē)調(diào)度員王某與檢修調(diào)度員陳某丙確認(rèn)保
潔人數(shù)共4 人。
23 時(shí)50 分35 秒，行車(chē)調(diào)度員李某與豆姜站確認(rèn)已發(fā)現(xiàn)2 名被
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撞擊的保潔人員。
23 時(shí)52 分35 秒，行車(chē)調(diào)度員王某通知檀瀆站激活本聯(lián)鎖區(qū)
SPKS（人員防護(hù)開(kāi)關(guān)），安排檀瀆站組織車(chē)站人員進(jìn)入軌行區(qū)尋人。
9 月14 日00 時(shí)00 分48 秒，行車(chē)調(diào)度員王某與檢修調(diào)度員陳
某丙確認(rèn)4 名保潔人員中已找到3 人。
00 時(shí)03 分01 秒，豆姜站值班站長(zhǎng)謝某匯報(bào)行車(chē)調(diào)度員李某4
名保潔人員已全部找到。
00 時(shí)29 分11 秒，紹興軌道交通集團(tuán)啟動(dòng)《列車(chē)擠岔、脫軌、
沖突、撞擊、傾覆故障專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案》《運(yùn)營(yíng)突發(fā)事件綜合應(yīng)急預(yù)
案》。
01 時(shí)00 分，集團(tuán)運(yùn)營(yíng)分公司行車(chē)調(diào)度部工程師朱某與檢修調(diào)
度員陳某丙組織全線(xiàn)接觸網(wǎng)停電，操作可視化接地裝置。
01 時(shí)43 分11 秒，最后1 名被撞人員出清軌行區(qū)，現(xiàn)場(chǎng)人員持
續(xù)勘查。
02 時(shí)47 分03 秒，集團(tuán)運(yùn)營(yíng)分公司設(shè)備維修部軌道工程師宋某
確認(rèn)軌旁設(shè)備無(wú)異常，具備動(dòng)車(chē)條件。
04 時(shí)54 分29 秒，行車(chē)調(diào)度員胡某組織運(yùn)營(yíng)前檢查。
05 時(shí)07 分07 秒，全線(xiàn)接觸網(wǎng)完成送電。
05 時(shí)32 分00 秒，紹興軌道交通集團(tuán)終止《人員傷亡事故專(zhuān)項(xiàng)
應(yīng)急預(yù)案》《列車(chē)擠岔、脫軌、沖突、撞擊、傾覆故障專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急預(yù)
案》《運(yùn)營(yíng)突發(fā)事件綜合應(yīng)急預(yù)案》及運(yùn)營(yíng)突發(fā)事件Ⅰ級(jí)響應(yīng)。
05 時(shí)43 分41 秒，值班主任呂某確認(rèn)道岔檢查無(wú)異常，人員出
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清，組織02004 車(chē)到豆姜站線(xiàn)上停檢線(xiàn)Ⅲ道。
事故未影響9 月14 日06 時(shí)2 號(hào)線(xiàn)一期首班車(chē)正常運(yùn)營(yíng)發(fā)車(chē)。
3.有關(guān)部門(mén)單位應(yīng)急處置情況：
接到事故報(bào)告后，紹興市委市政府高度重視，市委書(shū)記施惠芳、
市長(zhǎng)吳登芬第一時(shí)間作出指示，要求全力搶救受傷人員，查明事故
原因，并妥善做好善后工作。市政府王琴英常務(wù)副市長(zhǎng)連線(xiàn)指導(dǎo)，
市政府何堅(jiān)剛副市長(zhǎng)迅速帶領(lǐng)市公安局、市應(yīng)急管理局、市交通運(yùn)
輸局等部門(mén)（單位）趕赴現(xiàn)場(chǎng)，立即成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，下設(shè)搶險(xiǎn)救
援組、現(xiàn)場(chǎng)勘查組、醫(yī)療救治組、善后處置組、輿情應(yīng)對(duì)組，全力
開(kāi)展救援處置工作。經(jīng)過(guò)2 小時(shí)緊急救援，現(xiàn)場(chǎng)處置工作基本到位。
隨后，指揮部全面組織開(kāi)展善后工作。
事故發(fā)生后，交通運(yùn)輸部和省委省政府領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間作出指示
批示，并時(shí)刻關(guān)注事故傷員救治及事故調(diào)查情況。9 月14 日上午，
省應(yīng)急管理廳、省交通運(yùn)輸廳負(fù)責(zé)人趕赴紹興指導(dǎo)應(yīng)急處置和善后
工作。
經(jīng)紹興市政府指揮部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)紹興軌道交通集團(tuán)等相關(guān)單位、
屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和法律專(zhuān)家等開(kāi)展事故善后，9 月14 日與3 名死亡人
員家屬達(dá)成協(xié)議，9 月16 日、17 日上午，3 名死亡人員先后火化。
受傷人員劉某經(jīng)全力治療后，傷情穩(wěn)定。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成3 人死亡，1 人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失654.0 萬(wàn)元，主
要用于善后處理。
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四、事故原因分析
（一）直接原因
綜合相關(guān)技術(shù)調(diào)查結(jié)論，認(rèn)定本起事故直接原因?yàn)椋簵钅场㈥?
某甲、陳某乙、劉某等4 名保潔人員從豆姜站存車(chē)線(xiàn)I 道前往存車(chē)
線(xiàn)Ⅱ道途中，未按規(guī)定路線(xiàn)行走，擅自進(jìn)入正線(xiàn)區(qū)域；02003 車(chē)列
控員鄭某未按規(guī)定路徑執(zhí)行帶道任務(wù)，在未向調(diào)度申請(qǐng)授權(quán)走行正
線(xiàn)情況下擅自進(jìn)入正線(xiàn)軌行區(qū)行車(chē)區(qū)域，對(duì)保潔人員行走路徑錯(cuò)誤
進(jìn)入未授權(quán)區(qū)域的行為，未采取有效的制止措施，未按規(guī)定及時(shí)匯
報(bào)行車(chē)調(diào)度員，仍跟隨4 名保潔人員行走在錯(cuò)誤路徑上，直至返場(chǎng)
檢修列車(chē)與保潔員發(fā)生碰撞。
（二）間接原因
1.運(yùn)營(yíng)單位（紹興軌道交通集團(tuán)）方面：制定的走行路徑不合
理，存在電纜、配電箱、備用鋼軌等設(shè)施設(shè)備，最寬處為86 厘米，
最窄處為30 厘米，通道狹窄、通行不暢，導(dǎo)致相關(guān)工作人員養(yǎng)成了
基本不按該路徑行走，通過(guò)申請(qǐng)正線(xiàn)區(qū)域防護(hù)后沿正線(xiàn)行走的習(xí)慣。
針對(duì)豆姜站軌行區(qū)復(fù)雜環(huán)境，未嚴(yán)格督促落實(shí)豆姜站軌行區(qū)相關(guān)管
理制度，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范和管控。對(duì)保潔單位的合同履約監(jiān)管不到位，
對(duì)浙江亞太酒店物業(yè)服務(wù)有限公司分包等違反合同約定行為未進(jìn)行
有效監(jiān)督。
2.保潔單位（浙江亞太酒店物業(yè)服務(wù)有限公司等）方面：未認(rèn)
真履行日常安全管理責(zé)任，安全教育培訓(xùn)流于形式，未對(duì)豆姜站的
特殊情況對(duì)保潔人員開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)，保潔人員未按規(guī)定穿戴反光
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背心等安全防護(hù)用品。保潔人員安全意識(shí)不強(qiáng)，安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。
（三）其他可能因素排除
事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證、檢測(cè)分析，排除車(chē)輛、信號(hào)、現(xiàn)場(chǎng)
環(huán)境照度等指標(biāo)不符合要求因素；排除當(dāng)值行車(chē)崗行車(chē)調(diào)度員王某、
02004 車(chē)列控員秦某等違章操作因素；排除涉事列控員無(wú)證駕駛、
相關(guān)工作人員和保潔人員酒后作業(yè)等因素。
五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題
（一）運(yùn)營(yíng)及保潔單位
1.紹興軌道交通集團(tuán)。安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”落得
不實(shí)不細(xì)，安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作存在盲區(qū)和漏洞，
對(duì)豆姜站人車(chē)沖突風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控不到位，安全隱患排查不扎實(shí)[14][15]，
對(duì)列控員、保潔人員未穿反光背心行走軌行區(qū)等違規(guī)行為，未及時(shí)
處理，未有效落實(shí)企業(yè)全員安全生產(chǎn)主體責(zé)任[16][17]。主要問(wèn)題有：
（1）風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控不到位。紹興軌道交通集團(tuán)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)中客
[14]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全
并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過(guò)職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等
方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管
理職責(zé)的部門(mén)和職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)報(bào)告。
[15]《浙江省安全生產(chǎn)條例》第十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)
分級(jí)管控制度，對(duì)本單位安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)、評(píng)估和分級(jí)，實(shí)行安全風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任和管控措施
清單化管理，并根據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)估情況進(jìn)行調(diào)整，提高安全生產(chǎn)水平和事故防范能力。
[16]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)
安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)
章制度，加大對(duì)安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，
加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，
健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。
[17]《城市軌道交通運(yùn)營(yíng)管理規(guī)定》第十二條：運(yùn)營(yíng)單位承擔(dān)運(yùn)營(yíng)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，
應(yīng)當(dāng)建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)職安全管理人員，保障安全運(yùn)
營(yíng)所必需的資金投入。
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運(yùn)管理部已識(shí)別的34 項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，僅將“人員擅自進(jìn)入軌行區(qū)可能導(dǎo)致
人車(chē)沖突、保潔人員未按規(guī)定下軌、列控未把控到位”等人車(chē)沖突
風(fēng)險(xiǎn)定義為一般或者較小風(fēng)險(xiǎn)[18]。在研究制定豆姜站存車(chē)線(xiàn)及其相
互間走行路徑時(shí)，對(duì)豆姜站軌行區(qū)復(fù)雜環(huán)境認(rèn)識(shí)不夠充分，對(duì)存車(chē)
線(xiàn)高頻保潔作業(yè)場(chǎng)景作業(yè)人員可能進(jìn)入正線(xiàn)造成人車(chē)沖突的高風(fēng)險(xiǎn)
辯識(shí)不到位。所制定的行經(jīng)路線(xiàn)通道狹窄，不便于保潔人員攜帶工
具通行。保潔作業(yè)未完全按施工作業(yè)管控規(guī)定及帶道相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
違反交通運(yùn)輸部《城市軌道交通運(yùn)營(yíng)管理規(guī)定》第十四條第一款規(guī)
定[19]。
（2）隱患排查治理不到位。未見(jiàn)紹興軌道交通集團(tuán)夜間（非營(yíng)
運(yùn)時(shí)間）隱患排查檢查記錄。2025 年3 月以來(lái)，豆姜站存車(chē)線(xiàn)列車(chē)
保潔作業(yè)長(zhǎng)期存在列控員及保潔人員未穿戴反光背心等安全防護(hù)用
品下軌情況，不符合紹興軌道交通集團(tuán)《施工管理辦法》4.2.1.4
[18]《城市軌道交通運(yùn)營(yíng)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理管理辦法》第八條：運(yùn)營(yíng)
單位應(yīng)根據(jù)所轄線(xiàn)路設(shè)施設(shè)備配置及運(yùn)行環(huán)境、安全管理水平、運(yùn)營(yíng)險(xiǎn)性事件及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)
借鑒等情況，對(duì)本辦法附件所列風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)作進(jìn)一步補(bǔ)充及細(xì)化，形成本單
位運(yùn)營(yíng)安全風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)）。風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容至少包括業(yè)務(wù)板塊、劃
分單元、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)描述、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、風(fēng)險(xiǎn)管控措施、責(zé)任部門(mén)、責(zé)任崗位及其負(fù)
責(zé)人等。其中，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位應(yīng)細(xì)化到具體場(chǎng)所、設(shè)施設(shè)備部位、工作環(huán)節(jié)、操作步驟等。
風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)從高到低劃分為重大、較大、一般、較小四個(gè)等級(jí)，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)由風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)發(fā)生
風(fēng)險(xiǎn)事件可能性和后果嚴(yán)重程度的組合決定。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采用定性或定量的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法確
定，具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
風(fēng)險(xiǎn)管控措施應(yīng)從監(jiān)測(cè)預(yù)警、關(guān)鍵崗位人員操作、設(shè)施設(shè)備狀態(tài)監(jiān)測(cè)和維護(hù)、運(yùn)行環(huán)
境保障、管理制度健全和職責(zé)落實(shí)等方面提出，并符合設(shè)施設(shè)備運(yùn)行維護(hù)、行車(chē)組織管理、
客運(yùn)組織管理、從業(yè)人員管理、保護(hù)區(qū)管理等有關(guān)規(guī)定及運(yùn)營(yíng)技術(shù)規(guī)范，及時(shí)納入本單位
相關(guān)管理制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或應(yīng)急預(yù)案。主要風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及管控措施指南另行制定。
[19]《城市軌道交通運(yùn)營(yíng)管理規(guī)定》第十四條第一款：運(yùn)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，
完善風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防制度，建立風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)和隱患排查手冊(cè)，對(duì)于
可能影響安全運(yùn)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)隱患及時(shí)整改，并向城市軌道交通運(yùn)營(yíng)主管部門(mén)報(bào)告。
22
條規(guī)定[20]。紹興軌道交通集團(tuán)未能有效落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查
治理制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。違反《中華人民共和國(guó)安全
生產(chǎn)法》第四十一條第二款規(guī)定[21]。
（3）安全管理制度不完善。集團(tuán)運(yùn)營(yíng)分公司《2 號(hào)線(xiàn)一期線(xiàn)上
停檢線(xiàn)生產(chǎn)綜合管理辦法》中已規(guī)定列檢線(xiàn)保潔作業(yè)屬于B3 類(lèi)施工
[22]，但未明確豆姜站存車(chē)線(xiàn)保潔作業(yè)的相關(guān)流程和具體要求，僅明
確存車(chē)線(xiàn)列車(chē)保潔管理由客運(yùn)管理部負(fù)責(zé)。違反《浙江省安全生產(chǎn)
條例》第十二條第一款規(guī)定[23]。
（4）從業(yè)人員培訓(xùn)不到位。2024 年12 月3 日、2025 年2 月1
日，雖已2 次對(duì)其開(kāi)展專(zhuān)門(mén)針對(duì)人員侵入軌行區(qū)現(xiàn)場(chǎng)處置方案專(zhuān)項(xiàng)
培訓(xùn)（培訓(xùn)內(nèi)容明確發(fā)現(xiàn)有人侵入軌行區(qū)，應(yīng)立即匯報(bào)行調(diào)，根據(jù)
行調(diào)指令進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處置），但事故發(fā)生前，02003 車(chē)列控員鄭某不
熟悉相關(guān)安全操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)列車(chē)保潔人員未按規(guī)定路線(xiàn)行走、侵
入軌行區(qū)時(shí)，未立即報(bào)告行車(chē)調(diào)度員。違反《中華人民共和國(guó)安全
[20]集團(tuán)運(yùn)營(yíng)分公司2025 年5 月28 日發(fā)布的《施工管理辦法》4.2.1.4 條：凡進(jìn)入
正線(xiàn)軌行區(qū)、車(chē)站端門(mén)外小站臺(tái)區(qū)域、線(xiàn)上停檢線(xiàn)內(nèi)的施工作業(yè)人員必須穿反光背心，并
根據(jù)專(zhuān)業(yè)性質(zhì)及作業(yè)要求使用其他安全防護(hù)用品。
[21]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全
并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱
患。……
[22]紹興市軌道交通集團(tuán)有限公司運(yùn)營(yíng)分公司2023 年4 月28 日發(fā)布的《2 號(hào)線(xiàn)一期
線(xiàn)上停檢線(xiàn)生產(chǎn)綜合管理辦法》8.3.e)條規(guī)定:線(xiàn)上停檢線(xiàn)內(nèi)除B1、B2 以外的施工、巡視、
保潔等均屬于B3 類(lèi)施工，應(yīng)申報(bào)B3 類(lèi)施工計(jì)劃，豆姜站線(xiàn)上停檢線(xiàn)B3 類(lèi)施工作業(yè)計(jì)劃
由施工人員向檢修調(diào)度登記，檢修調(diào)度確認(rèn)滿(mǎn)足請(qǐng)/銷(xiāo)點(diǎn)條件后批準(zhǔn)。
[23]《浙江省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一款規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全下列
安全生產(chǎn)管理制度，明確相關(guān)操作規(guī)程并予以落實(shí)：（一）安全生產(chǎn)投入及費(fèi)用管理；（二）
安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)；（三）場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備安全管理；（四）安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控；（五）
安全檢查和事故隱患排查治理；（六）勞動(dòng)防護(hù)用品配備和管理；（七）應(yīng)急預(yù)案管理和
救援；（八）生產(chǎn)安全事故報(bào)告和處置；（九）其他保障安全生產(chǎn)的管理制度。
23
生產(chǎn)法》第二十八條第一款規(guī)定[24]。
紹興軌道交通集團(tuán)實(shí)際使用被派遣勞動(dòng)者開(kāi)展豆姜站存車(chē)線(xiàn)列
車(chē)保潔，但未對(duì)被派遣保潔人員進(jìn)行相關(guān)崗前安全教育及崗位安全
操作規(guī)程、安全操作技能的教育和培訓(xùn)。違反《中華人民共和國(guó)安
全生產(chǎn)法》第二十八條第二款規(guī)定[25]。
（5）合同履約監(jiān)管不到位。紹興軌道交通集團(tuán)對(duì)浙江亞太酒店
物業(yè)服務(wù)有限公司違反合同約定，將中標(biāo)的保潔項(xiàng)目分包給紹興景
明物業(yè)服務(wù)有限公司實(shí)施的行為未進(jìn)行制止；未定期進(jìn)行安全檢查，
未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效督促整改履約人員資質(zhì)不符[26]、安全防護(hù)用品
穿戴不到位、安全設(shè)施配備不全、安全培訓(xùn)流于形式[27]等不符合《保
潔服務(wù)項(xiàng)目》招標(biāo)文件及服務(wù)合同約定的問(wèn)題。違反《中華人民共
[24]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人
員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生
產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉
自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗
作業(yè)。
[25]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用被派遣勞
動(dòng)者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安
全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。勞務(wù)派遣單位應(yīng)當(dāng)對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的
安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。
[26]《紹興市軌道交通2 號(hào)線(xiàn)一期2024—2027 年度保潔服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)合同》（合同
編號(hào)：YY021-FW-24-002）第二部分合同條款2.6 履約檢查和問(wèn)題反饋規(guī)定：2.6.1 甲方
有權(quán)在其認(rèn)為必要時(shí)，對(duì)乙方是否能夠按照合同約定提供服務(wù)進(jìn)行履約檢查，以確保乙方
所提供的服務(wù)能夠依約滿(mǎn)足甲方之項(xiàng)目需求，但不得因履約檢查妨礙乙方的正常工作，乙
方應(yīng)予積極配合；……。
[27]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行
安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章
制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在
安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用被派遣勞動(dòng)者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管
理，對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。勞務(wù)派遣單位
應(yīng)當(dāng)對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。
24
和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款規(guī)定[28]。
2.浙江亞太酒店物業(yè)服務(wù)有限公司。安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，安全
主體責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，違規(guī)分包中標(biāo)項(xiàng)目[29]，未與分包單位簽訂安全
生產(chǎn)管理協(xié)議[30]，未督促分包單位嚴(yán)格按照合同配備安全設(shè)備設(shè)施
[31]，未結(jié)合軌道交通保潔服務(wù)特性開(kāi)展人員培訓(xùn)[32]等。主要問(wèn)題有：
（1）合同存在違約分包情況。浙江亞太酒店物業(yè)服務(wù)有限公司
作為《保潔服務(wù)項(xiàng)目》中標(biāo)單位，將保潔服務(wù)分包給紹興景明物業(yè)
[28]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或
者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理
協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包
單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的，
應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。
[29]《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》第四十八條：中標(biāo)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行義務(wù)，
完成中標(biāo)項(xiàng)目。中標(biāo)人不得向他人轉(zhuǎn)讓中標(biāo)項(xiàng)目，也不得將中標(biāo)項(xiàng)目肢解后分別向他人轉(zhuǎn)
讓。中標(biāo)人按照合同約定或者經(jīng)招標(biāo)人同意，可以將中標(biāo)項(xiàng)目的部分非主體、非關(guān)鍵性
工作分包給他人完成。接受分包的人應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的資格條件，并不得再次分包。中標(biāo)
人應(yīng)當(dāng)就分包項(xiàng)目向招標(biāo)人負(fù)責(zé)，接受分包的人就分包項(xiàng)目承擔(dān)連帶責(zé)任。
[30]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、
場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人。
生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承
租單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)
管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)
行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改?！?
[31]《紹興市軌道交2 號(hào)線(xiàn)一期2024—2027 年度保潔服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)合同》（合同編
號(hào)：YY021-FW-24-002）第四部分其他3.招標(biāo)項(xiàng)目范圍及內(nèi)容中總體要求規(guī)定：……17.
供應(yīng)商需要在車(chē)站配備專(zhuān)用通訊設(shè)備（如：400M 手臺(tái)），用于車(chē)站聯(lián)系當(dāng)班保潔人員，
每個(gè)站不少于2 臺(tái)?！?
[32]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行
安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章
制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在
安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用被派遣勞動(dòng)者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管
理，對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。勞務(wù)派遣單位
應(yīng)當(dāng)對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。……
生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)
間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。
25
服務(wù)有限公司；紹興景明物業(yè)服務(wù)有限公司又以勞務(wù)外包形式，將
保潔服務(wù)外包給寧波英普瑞特供應(yīng)鏈管理有限公司，違反《保潔服
務(wù)項(xiàng)目》招標(biāo)文件及服務(wù)合同第2.11 合同轉(zhuǎn)讓和分包“乙方不得采
取分包方式履行合同”條款[33]。違反《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》
第四十八條規(guī)定[34]。
（2）對(duì)分包單位監(jiān)管不到位。未與分包單位簽訂安全生產(chǎn)管理
協(xié)議；未結(jié)合軌道交通保潔服務(wù)特性開(kāi)展人員培訓(xùn)。違反《中華人
民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款[35]、第四十九條第二款規(guī)
定[36]。
（3）部分履約人員不滿(mǎn)足合同要求。浙江亞太酒店物業(yè)服務(wù)有
限公司履約項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為方某，實(shí)際負(fù)責(zé)人為徐某（缺乏軌道交通
3 年以上管理經(jīng)歷）；保潔作業(yè)人員劉某8 月新入職，未通知紹興
[33]《紹興市軌道交通2 號(hào)線(xiàn)一期2024—2027 年度保潔服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)合同》（合同
編號(hào)：YY021-FW-24-002）第二部分合同條款2.11 合同轉(zhuǎn)讓和分包規(guī)定：合同的權(quán)利義務(wù)
依法不得轉(zhuǎn)讓?zhuān)曳讲坏貌扇》职绞铰男泻贤?。乙方擅自分包的，乙方?yīng)就分包項(xiàng)目向
甲方負(fù)全部責(zé)任，并承擔(dān)乙方及分包供應(yīng)商由此給甲方造成的全部損失。
[34]《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》第四十八條：中標(biāo)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行義務(wù)，
完成中標(biāo)項(xiàng)目。中標(biāo)人不得向他人轉(zhuǎn)讓中標(biāo)項(xiàng)目，也不得將中標(biāo)項(xiàng)目肢解后分別向他人轉(zhuǎn)
讓。
中標(biāo)人按照合同約定或者經(jīng)招標(biāo)人同意，可以將中標(biāo)項(xiàng)目的部分非主體、非關(guān)鍵性工
作分包給他人完成。接受分包的人應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的資格條件，并不得再次分包。
中標(biāo)人應(yīng)當(dāng)就分包項(xiàng)目向招標(biāo)人負(fù)責(zé)，接受分包的人就分包項(xiàng)目承擔(dān)連帶責(zé)任。
[35]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人
員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生
產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉
自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗
作業(yè)。
[36]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或
者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理
協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包
單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的，
應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。
26
軌道交通集團(tuán)征得其同意。違反《保潔服務(wù)項(xiàng)目》招標(biāo)文件及服務(wù)
合同第2.2.2.2 條款[37]。
（4）設(shè)備設(shè)施配備不到位。未督促分包單位嚴(yán)格按照合同配備
安全設(shè)備設(shè)施，未按合同規(guī)定需要配備2 臺(tái)聯(lián)系對(duì)講機(jī)。違反《保
潔服務(wù)項(xiàng)目》招標(biāo)文件及服務(wù)合同第四部分其他條款[38]。
（5）人員培訓(xùn)不到位。通過(guò)查閱新入職崗位培訓(xùn)記錄，得分均
為100 分，且培訓(xùn)簽名存在代簽情況，人員培訓(xùn)流于形式，未結(jié)合
存車(chē)線(xiàn)車(chē)輛保潔實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。違反《中華人民共和國(guó)
安全生產(chǎn)法》第二十八條第二款規(guī)定[39]及《保潔服務(wù)項(xiàng)目》招標(biāo)文
件及服務(wù)合同第2.2.2.6 條款[40]。
（二）行業(yè)監(jiān)管部門(mén)
紹興市交通運(yùn)輸局、公路港航與運(yùn)輸管理中心等軌道交通行業(yè)
[37]《紹興市軌道交2 號(hào)線(xiàn)一期2024—2027 年度保潔服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)合同》（合同編
號(hào)：YY021-FW-24-002）第二部分合同條款2.2.2.2 人員要求規(guī)定：……（4）乙方所有工
作人員應(yīng)專(zhuān)業(yè)對(duì)口，持有其崗位工作所要求的相關(guān)證件，如上崗證（培訓(xùn)證明）、健康證、
資格證等，……。（5）乙方更換項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員應(yīng)征得甲方的同意，以確保
人員的工作水平維持在同一標(biāo)準(zhǔn)。乙方需更換項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員時(shí)必須提前一個(gè)
月通知甲方?！?
第四部分其他3.招標(biāo)項(xiàng)目范圍及內(nèi)容中人員要求規(guī)定：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，需大專(zhuān)以上學(xué)
歷，50 周歲以下，持有物業(yè)經(jīng)理上崗證，具有相關(guān)項(xiàng)目3 年以上管理經(jīng)驗(yàn)。
[38]《紹興市軌道交2 號(hào)線(xiàn)一期2024—2027 年度保潔服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)合同》（合同編
號(hào)：YY021-FW-24-002）第四部分其他3.招標(biāo)項(xiàng)目范圍及內(nèi)容中總體要求規(guī)定：……17.
供應(yīng)商需要在車(chē)站配備專(zhuān)用通訊設(shè)備（如：400M 手臺(tái)），用于車(chē)站聯(lián)系當(dāng)班保潔人員，
每個(gè)站不少于2 臺(tái)。……
[39]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用被派遣勞
動(dòng)者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安
全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。勞務(wù)派遣單位應(yīng)當(dāng)對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的
安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)?！?
[40]《紹興市軌道交2 號(hào)線(xiàn)一期2024—2027 年度保潔服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)合同》（合同編
號(hào)：YY021-FW-24-002）第二部分合同條款2.2.2.6 安全生產(chǎn)責(zé)任規(guī)定：……（4）乙方要
加強(qiáng)人員安全生產(chǎn)宣傳教育，做好上崗前的安全培訓(xùn)，乙方保證不發(fā)生安全事故?！?
27
監(jiān)管部門(mén)，貫徹落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”存在不足，對(duì)城市軌道
交通運(yùn)營(yíng)單位安全管理工作日常監(jiān)督檢查不夠深入，壓實(shí)企業(yè)主體
責(zé)任不到位，監(jiān)督指導(dǎo)企業(yè)落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查雙重預(yù)防
機(jī)制專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)、不夠細(xì)致。對(duì)紹興軌道交通集團(tuán)安全管理制度不
完善、從業(yè)人員培訓(xùn)不到位、安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查整治不
到位等問(wèn)題，存在監(jiān)管不嚴(yán)、措施不力等情形。
六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）免予追究責(zé)任人員
1.楊某、陳某甲、陳某乙等3 名保潔人員，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)
任。鑒于該3 人已不幸身亡，根據(jù)法律規(guī)定，建議不再追究其責(zé)任。
2.保潔人員劉某，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其行為過(guò)錯(cuò)所造
成的損害僅限于自身受重傷，未侵害他人法益，建議免于追究其責(zé)
任。
（二）移送司法機(jī)關(guān)處理的人員
鄭某，紹興軌道交通集團(tuán)02003 車(chē)列控員，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)
任。鑒于其涉嫌構(gòu)成犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法追責(zé)。
（三）對(duì)有關(guān)公職人員問(wèn)責(zé)處理
對(duì)于在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)公職人員在履職方面存在的
問(wèn)題，移交浙江省紀(jì)委監(jiān)委依規(guī)依紀(jì)依法組織開(kāi)展審查調(diào)查，對(duì)有
關(guān)人員的黨政紀(jì)處分，由省紀(jì)委監(jiān)委依規(guī)依紀(jì)依法作出處理。
（四）對(duì)有關(guān)單位問(wèn)責(zé)及處罰建議
1.建議責(zé)成紹興市交通運(yùn)輸局向紹興市政府作出深刻檢查，并
28
抄報(bào)省交通運(yùn)輸廳。
2.依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，
建議紹興市應(yīng)急管理部門(mén)對(duì)紹興軌道交通集團(tuán)、浙江亞太酒店物業(yè)
服務(wù)有限公司及其主要負(fù)責(zé)人依法予以行政處罰。
3.依據(jù)《紹興市安全生產(chǎn)約談暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，建議紹
興市政府（市安委會(huì)）約談紹興軌道交通集團(tuán)等涉事企業(yè)，督促其
認(rèn)真總結(jié)和汲取事故教訓(xùn)，舉一反三整改事故暴露出的有關(guān)問(wèn)題隱
患。
七、事故防范和整改措施建議
為深刻汲取事故教訓(xùn)，堅(jiān)持標(biāo)本兼治、系統(tǒng)施治，切實(shí)提升軌
道交通運(yùn)營(yíng)安全水平，提出以下措施：
（一）深化思想認(rèn)識(shí)，堅(jiān)守安全底線(xiàn)
城市軌道交通運(yùn)營(yíng)主管部門(mén)和運(yùn)營(yíng)單位要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平
總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要論述和重要指示批示精神，堅(jiān)持人
民至上、生命至上，堅(jiān)持底線(xiàn)思維、極限思維，進(jìn)一步提高軌道交
通運(yùn)營(yíng)安全極端重要性認(rèn)識(shí)，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必
須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，全面落實(shí)運(yùn)營(yíng)單位安全
生產(chǎn)主體責(zé)任和部門(mén)監(jiān)管責(zé)任，精準(zhǔn)有效提升軌道交通公共安全防
范能力，切實(shí)提升安全韌性水平，確保軌道交通安全運(yùn)行和有序發(fā)
展。
（二）聚焦問(wèn)題短板，狠抓整改閉環(huán)
紹興市城市軌道交通運(yùn)營(yíng)主管部門(mén)要督促指導(dǎo)運(yùn)營(yíng)單位抓緊閉
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環(huán)整改本起事故暴露的問(wèn)題。優(yōu)化紹興市軌道交通2號(hào)線(xiàn)列車(chē)保潔作
業(yè)方式，將保潔作業(yè)地點(diǎn)調(diào)整至安全條件更可靠的停檢線(xiàn)、站臺(tái)等
區(qū)域，切實(shí)消除直接風(fēng)險(xiǎn)源。重新組織開(kāi)展檢修、保潔等施工作業(yè)
安全評(píng)估，建立跨部門(mén)作業(yè)信息互通、安全互控機(jī)制，修改完善相
關(guān)操作手冊(cè)，規(guī)范指令用語(yǔ)，堵塞管理漏洞，強(qiáng)化制度剛性執(zhí)行。
加快軌道交通2號(hào)線(xiàn)二期工程建設(shè)推進(jìn),縮短車(chē)輛段過(guò)渡期時(shí)長(zhǎng)；過(guò)
渡期內(nèi)，嚴(yán)格落實(shí)豆姜站停檢區(qū)域軌行區(qū)作業(yè)閉環(huán)管理，強(qiáng)化作業(yè)
現(xiàn)場(chǎng)人防+技防雙控機(jī)制，落實(shí)專(zhuān)人負(fù)責(zé)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，強(qiáng)
化SPKS分區(qū)技術(shù)互控，防止誤入。
（三）強(qiáng)化雙重預(yù)防，深化排查治理
城市軌道交通運(yùn)營(yíng)主管部門(mén)要按照交通運(yùn)輸部印發(fā)的《城市軌
道交通運(yùn)營(yíng)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查整治專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作方案》，
督促指導(dǎo)運(yùn)營(yíng)單位健全雙重預(yù)防工作機(jī)制，對(duì)照隱患排查手冊(cè)，分
營(yíng)運(yùn)時(shí)段和非營(yíng)運(yùn)時(shí)段，對(duì)運(yùn)營(yíng)線(xiàn)路、設(shè)施設(shè)備、作業(yè)環(huán)節(jié)等開(kāi)展
拉網(wǎng)式全面風(fēng)險(xiǎn)隱患排查，形成完整的風(fēng)險(xiǎn)清單，建立隱患臺(tái)賬，
落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，嚴(yán)格整改驗(yàn)收，做到逐一驗(yàn)收銷(xiāo)號(hào)、動(dòng)態(tài)清零，
確保全覆蓋、無(wú)死角、真銷(xiāo)號(hào)，堅(jiān)決把風(fēng)險(xiǎn)隱患消除在萌芽狀態(tài)。
（四）壓實(shí)全員責(zé)任，杜絕責(zé)任虛化
城市軌道交通運(yùn)營(yíng)主管部門(mén)要督促運(yùn)營(yíng)單位建立健全全員安全
生產(chǎn)責(zé)任制，落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人第一責(zé)任，明確企業(yè)內(nèi)部安全管
理體系，強(qiáng)化細(xì)化安全責(zé)任到崗、到人、到環(huán)節(jié)；嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安
全教育和培訓(xùn)制度,強(qiáng)化關(guān)鍵崗位能力認(rèn)證和履職考核，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部
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管理人員、一線(xiàn)工作人員的警示教育和工作提醒，切實(shí)增強(qiáng)落實(shí)安
全防范措施的思想自覺(jué)和行動(dòng)自覺(jué)；切實(shí)加強(qiáng)委外管理，建立并有
效運(yùn)行考核機(jī)制，督促委外單位提升其從業(yè)人員技能水平，堅(jiān)決防
止以包代管、責(zé)任轉(zhuǎn)嫁。
（五）加強(qiáng)行車(chē)管控，強(qiáng)化作業(yè)互控
城市軌道交通運(yùn)營(yíng)主管部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)運(yùn)營(yíng)單位行車(chē)組織的監(jiān)督
指導(dǎo)，明確列車(chē)出入庫(kù)、存車(chē)線(xiàn)作業(yè)、檢修等情況下各項(xiàng)行車(chē)組織
安全要求，細(xì)化夜間作業(yè)等管控措施。對(duì)于開(kāi)通運(yùn)營(yíng)的全自動(dòng)運(yùn)行
線(xiàn)路，要督促運(yùn)營(yíng)單位對(duì)全自動(dòng)運(yùn)行各類(lèi)運(yùn)營(yíng)場(chǎng)景的系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)、人
員操作等應(yīng)對(duì)流程進(jìn)行全面復(fù)盤(pán)、全面審視，全面梳理不同場(chǎng)景、
區(qū)域、專(zhuān)業(yè)等崗位交叉作業(yè)有可能產(chǎn)生“時(shí)空交集”風(fēng)險(xiǎn)情況，建
立作業(yè)互控機(jī)制。綜合采取聲光報(bào)警、電子圍欄、視頻監(jiān)控智能識(shí)
別等多種手段加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)區(qū)段的監(jiān)測(cè)巡查，實(shí)現(xiàn)人防、物防、技防
“三位一體”，嚴(yán)防人車(chē)沖突。
（六）提升應(yīng)急能力，確?？焖夙憫?yīng)
城市軌道交通運(yùn)營(yíng)主管部門(mén)要督促運(yùn)營(yíng)單位切實(shí)提高安全生產(chǎn)
警惕性，加強(qiáng)線(xiàn)路巡查和列車(chē)運(yùn)行瞭望觀察，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效
處置險(xiǎn)情。對(duì)不具備安全行車(chē)條件的，要及時(shí)采取封閉管理措施，
不得有僥幸心理、涉險(xiǎn)行車(chē)。要進(jìn)一步完善運(yùn)營(yíng)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，
重點(diǎn)細(xì)化夜間作業(yè)應(yīng)急預(yù)案，強(qiáng)化調(diào)度與現(xiàn)場(chǎng)信息實(shí)時(shí)互聯(lián)互通，
確保緊急指令及時(shí)、準(zhǔn)確傳達(dá)。要針對(duì)列車(chē)脫軌、沖突、撞擊、擠
岔、異物侵限等突發(fā)事件開(kāi)展應(yīng)急演練,不斷提高部門(mén)間協(xié)同聯(lián)動(dòng)水
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平，確保突發(fā)事件第一時(shí)間有效應(yīng)對(duì)處置。

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