2024年4月5日16:20，在鐵山港區(qū)興港鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)，信義玻璃（廣西）有限公司精料部一期泥沙分離線料倉卸料作業(yè)過程中，發(fā)生一起物料掩埋窒息生產(chǎn)安全事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失320萬元。

為查清事故原因，吸取事故教訓，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，2024年4月9日，鐵山港區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、科技工信局、總工會、公安分局和鐵管委應(yīng)急管理中心、興港鎮(zhèn)政府等單位派員組成的信義玻璃（廣西）有限公司“4·5”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢等，查明了事故經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，分析了事故暴露出的突出問題，提出了對有關(guān)責任單位、責任人的處理建議以及事故防范和整改措施。

經(jīng)調(diào)查認定，信義玻璃（廣西）有限公司“4·5”掩埋窒息事故是一起作業(yè)人員違規(guī)進入有限空間作業(yè)，現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，物料注入有限空間內(nèi)掩埋作業(yè)人員，造成2名作業(yè)人員窒息死亡的一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位

信義玻璃(廣西)有限公司（以下簡稱信義玻璃公司），位于北海市鐵山港區(qū)興港鎮(zhèn)，成立于2017年12月28日，注冊資金65000萬人民幣，公司統(tǒng)一社會信用代碼為：91450500MA5MYQLA8F,經(jīng)濟類型：有限責任公司（港澳臺法人獨資）；法人代表：李映輝；公司主要從事超白超薄超厚優(yōu)質(zhì)浮法玻璃的技術(shù)開發(fā)、生產(chǎn)與銷售，汽車玻璃深加工，LOW-E玻璃的技術(shù)開發(fā)、生產(chǎn)與銷售；深加工玻璃機械設(shè)備的技術(shù)開發(fā)、設(shè)計、制造；PVB膠片的技術(shù)開發(fā)、生產(chǎn)與銷售；五金、模具的技術(shù)開發(fā)與生產(chǎn)；供應(yīng)鏈管理；國內(nèi)貨運代理；物流配送信息系統(tǒng)、計算機硬件系統(tǒng)、軟件系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的技術(shù)開發(fā)、設(shè)計、安裝、維護、管理；系統(tǒng)集成技術(shù)服務(wù)；石英砂開采；石英砂、非金屬礦產(chǎn)加工及銷售；自營和代理一般商品和技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)（國家限定公司經(jīng)營或禁止進出口的商品和技術(shù)除外）。

（二）涉事精料部基本情況

涉事精料部屬信義玻璃控股有限公司精料產(chǎn)業(yè)系統(tǒng)的一個部門，在廣西北海項目中其組織架構(gòu)和人事關(guān)系歸屬在信義玻璃（廣西）有限公司內(nèi)，由集團精料產(chǎn)業(yè)系統(tǒng)總經(jīng)理助理唐雪虎全面負責精料部的生產(chǎn)經(jīng)營活動，并直接向集團分管領(lǐng)導匯報。

精料部日常管理由肖術(shù)洪、陳本發(fā)兩名部長助理負責并向唐雪虎匯報。北海精料部主要生產(chǎn)玻璃用石英砂，在鐵山港園區(qū)有兩條年產(chǎn)155萬噸石英砂生產(chǎn)線，目前在職員工157人。

（三）安全管理情況

信義玻璃公司設(shè)置了專門的安全管理機構(gòu)，建立了安全生產(chǎn)責任制體系，建立了相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度；按照制定的安全生產(chǎn)培訓計劃，對公司從業(yè)人員包括蔡昭澤、詹源福等進行了崗前安全教育培訓，經(jīng)考試合格后上崗。

（四）事故現(xiàn)場情況

1.生產(chǎn)設(shè)施情況

事故發(fā)生在公司精料部一期泥沙分離線卸料區(qū)，該區(qū)于2021年投入使用，面積約3000平方米，地面為混凝土結(jié)構(gòu)，東、北側(cè)為原礦堆場（即沙子堆放區(qū)），西側(cè)是圍墻，南側(cè)為卸沙子的料倉。

2.作業(yè)現(xiàn)場基本情況

作業(yè)現(xiàn)場位于信義玻璃公司精料部一期泥沙分離線上料倉，為上寬下窄的棱臺料倉，頂部為敞開式長方形上料口（尺寸為4m×3.1m），底部為長方形下料口（尺寸為0.75m×0.44m），料倉高3.5米，深約2.6米（詳見圖1）。經(jīng)勘察發(fā)現(xiàn),事發(fā)時料倉內(nèi)壁檔板螺絲卡著一塊鋼板（尺寸約為0.6m×0.74m,重31.5kg）（詳見圖2）。

3.涉事車輛情況

涉事鏟車為輪式裝載機,2021年4月生產(chǎn),額定載荷5000千克，最大設(shè)計時速38km/h，裝沙量為3.5立方米/鏟斗（詳見圖3）。

（五）作業(yè)流程

經(jīng)查閱信義玻璃公司制定的規(guī)章制度、操作規(guī)程，并詢問相關(guān)人員，獲知精料部一期泥沙分離線工藝流程為：首先用鏟車從原礦堆場鏟料送入料倉，通過輸送皮帶連接料倉底部，物料從底部流出直接到傳送皮帶運載物料上至除雜滾筒篩，滾筒篩出雜物后原料進入輪斗撈砂機洗凈，然后送入振動脫水篩脫除懸浮水，脫水篩篩出的上物再經(jīng)皮帶輸送至塔樓料倉，下物送入脫泥斗后泵送至塔樓受阻沉降，最后進行脫泥泵送上樓（詳見圖4）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)調(diào)閱事故視頻監(jiān)控與調(diào)查詢問，2024年4月5日16時20分許，泥沙分離線一線員工蔡昭澤發(fā)現(xiàn)料倉內(nèi)下方有鋼板卡在料倉內(nèi)壁擋板的螺絲上，便聯(lián)系區(qū)域主操手詹源福。詹源福趕到現(xiàn)場后，2人遂經(jīng)當場商量，在未報備班長李昌勝及有關(guān)人員的情況下決定進行排障處理。16時21分50秒，蔡昭澤進入料倉，16時22分20秒，詹源福也進入料倉（原因未明）。16時23分47秒，鏟車司機林國勝駕駛“精料11”的鏟車往該料倉倒卸沙子，傾瀉而下的沙子將料倉內(nèi)蔡昭澤、詹源福掩埋。截止16時27分57秒，林國勝共往料倉倒卸6鏟斗沙子（約21方）。因與上一班班組交接時，得知皮帶刮板故障，李昌勝經(jīng)請示值班主任梁建豪，征得梁建豪同意后便告知林國勝需停機維修，林國勝在倒卸6鏟斗沙子后，沒有再往料倉倒卸沙子。

18時26分，李昌勝發(fā)現(xiàn)詹源福和蔡昭澤未在崗，于是分別撥打該2名員工電話，結(jié)果語音提示一個關(guān)機，一個打不通。李昌勝隨即安排人員開始尋找，并咨詢值班主任梁建豪是否安排該2名員工到其他崗位作業(yè)，梁建豪主任回復未安排，班長李昌勝馬上組織全班人員四處尋找。18時36分，李昌勝和工友黃曉軍在巡找中發(fā)現(xiàn)料倉下料口疑似掩埋倆人，立即報告企業(yè)有關(guān)領(lǐng)導組織營救。

（二）應(yīng)急救援情況

18:42，班長李昌勝撥打部長助理肖術(shù)洪電話報告事故，當日輪休的部長助理肖術(shù)洪和陳本發(fā)在北海市區(qū)內(nèi)，接到事故報告后兩人立即動身趕赴現(xiàn)場，途中肖術(shù)洪向精料部負責人唐雪虎報告事故。唐雪虎立即向北海浮法公司總經(jīng)理楊礦報告，楊礦指示迅即組織搶救并報告政府安全監(jiān)管部門以及撥打120急救電話，掛斷電話后，楊礦立即從北海趕回公司。

唐雪虎趕到事故現(xiàn)場時，看見工友們正用水管沖刷料倉下料口排沙，一名工人的頭部已經(jīng)從下料口露出來，該工人的臉色蒼白，不能動彈，唐雪虎詢問得知現(xiàn)場人員已經(jīng)撥打120急救電話和報告區(qū)政府安全監(jiān)管部門，馬上現(xiàn)場組織施救。隨著現(xiàn)場人員不斷掏沙，兩名工人被挖出來，現(xiàn)場人員對詹源福和蔡昭澤進行胸外擠壓復蘇搶救。趕到現(xiàn)場的120急救醫(yī)生立即進行施救，不久醫(yī)生現(xiàn)場宣布詹源福和蔡昭澤已無生命體征。經(jīng)法醫(yī)、刑偵綜合技術(shù)現(xiàn)場勘查及尸檢，死者蔡昭澤、詹源福2人身上無明顯致命傷，全身骨骼完好，符合窒息死亡特征，初步意見為排除他殺，不構(gòu)成刑事案件。

19:24，北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理局接到信義玻璃（廣西）有限公司專職安全員黃祖林電話報告，隨即將事故情況報告市應(yīng)急管理局、區(qū)政府總值班室和區(qū)委區(qū)政府有關(guān)領(lǐng)導，局主要領(lǐng)導立即趕赴事故現(xiàn)場，開展事故現(xiàn)場勘察工作，要求事故單位妥善保護事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，采取積極措施，督促事故發(fā)生單位妥善安排和處理傷者家屬有關(guān)事宜。

（三）善后處理情況

1.蔡昭澤（死者），男，漢族，46歲，身份證號碼為：4505211978******，戶籍地址：廣西北海市鐵山港區(qū)******。蔡昭澤于2021年8月25日入職信義玻璃公司精料部工作，為操作工崗位。根據(jù)北海市鐵山港區(qū)營盤鎮(zhèn)衛(wèi)生院出具的居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書，蔡昭澤死亡時間為2024年4月5日，死亡原因為呼吸循環(huán)衰竭。

2.詹源福（死者），男，漢族，38歲，身份證號碼為：4505121986******，戶籍地址：廣西北海市鐵山港區(qū)******。詹源福于2021年5月26日入職信義玻璃公司精料部工作，為主操崗位（相當副班長）。根據(jù)北海市鐵山港區(qū)營盤鎮(zhèn)衛(wèi)生院出具的居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書，詹源福死亡時間為2024年4月5日，死亡原因為呼吸循環(huán)衰竭。

2024年4月6日，信義玻璃（廣西）有限公司分別與蔡昭澤、詹源福的家屬達成賠償協(xié)議并簽訂了《協(xié)議書》，各一次性賠償145萬元，善后處理工作結(jié)束，事故沒有造成社會穩(wěn)定問題。

三、事故的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

信義玻璃（廣西）有限公司“4·5”掩埋窒息事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失320萬元人民幣（其中，人身傷亡后支出賠償費用290萬元，事故罰款暫按最低限30萬元計算）。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，事故調(diào)查組進行了大量的調(diào)查詢問取證工作，對事故現(xiàn)場進行詳細的反復勘察，收集和掌握了大量的第一手材料，查明了事故原因、性質(zhì)和類型。

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查認定事故直接原因：主操人員詹源福未向班長報備，擅自和操作工蔡昭澤進入棱臺料倉內(nèi)清理作業(yè),鏟車司機在不知料倉內(nèi)有人作業(yè)情況下，將沙子傾倒入料倉，導致詹源福和蔡昭澤被沙子掩埋窒息死亡。

直接原因分析：涉事料倉外部為鐵板制作，頂部投料口距離地面高3.5米，料倉深2.6米,鏟車司機往料倉卸沙子時，在駕駛位置無法直視料倉內(nèi)部情況。事發(fā)當天，主操人員詹源福未向班長報備、未告知鏟車司機情況下，擅自和操作工蔡昭澤進入料倉內(nèi)清理作業(yè)，鏟車司機在不知料倉內(nèi)有人情況下，將約21立方沙子傾倒入料倉，導致詹源福和蔡昭澤被沙子掩埋窒息死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

經(jīng)調(diào)查認定事故間接原因：信義玻璃（廣西）有限公司未正確履行安全生產(chǎn)主體責任，事故隱患排查和有限空間辨識不徹底，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未按規(guī)定履行監(jiān)督檢查職責，未能對從業(yè)人員違規(guī)清倉的行為實施有效監(jiān)督和及時糾正；從業(yè)人員有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓不到位。

間接原因分析：1.事故隱患排查和有限空間辨識不徹底，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。涉事料倉為上寬下窄的棱臺料倉,深2.6米，為典型的地上有限空間（詳見圖1），企業(yè)未排查出涉事的料倉可能存在物料意外注入而將人員掩埋的事故隱患，未把涉事料倉辨識為有限空間。事發(fā)前，料倉現(xiàn)場未設(shè)置警示標識，進料口未設(shè)置隔離欄、防護網(wǎng)或者其他物理隔離措施，防止人員未經(jīng)審批進入，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

2.未按規(guī)定履行監(jiān)督檢查職責，未能對從業(yè)人員違規(guī)清倉的行為實施有效監(jiān)督和及時糾正。從業(yè)人員進入有限空間作業(yè)前未向班長報告，擅自清理料倉，現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，未能發(fā)現(xiàn)并糾正從業(yè)人員違規(guī)清倉行為。

3.從業(yè)人員有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓不到位。經(jīng)詢問相關(guān)人員，并調(diào)閱《信義玻璃（廣西）有限公司2024年度安全培訓計劃》和員工培訓材料，發(fā)現(xiàn)企業(yè)未將有限空間作業(yè)事故安全施救知識技能納入本單位安全生產(chǎn)教育培訓計劃，詹源福和蔡昭澤入職公司精料部后，均未經(jīng)有限空間作業(yè)專題安全培訓。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)事故原因分析，信義玻璃（廣西）有限公司“4·5”掩埋窒息事故是一起作業(yè)人員違規(guī)進入有限空間作業(yè)，現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，物料注入有限空間內(nèi)掩埋作業(yè)人員，造成2名作業(yè)人員窒息死亡的生產(chǎn)安全責任事故。按照有關(guān)標準分級，屬于一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）信義玻璃（廣西）有限公司未全面落實安全生產(chǎn)主體責任，事故隱患排查和有限空間辨識不徹底，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未按規(guī)定履行監(jiān)督檢查職責，未能對從業(yè)人員違規(guī)清倉的行為實施有效監(jiān)督和及時糾正；從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位，對事故發(fā)生負管理責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)定》第六條第一款、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（六）項、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)定》第十五條第一款、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)定》第九條的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定，對其進行行政處罰。

（二）唐雪虎，信義玻璃（廣西）有限公司精料部負責人，未依法履行好安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事料倉內(nèi)可能存在物料意外注入而將人員掩埋的隱患；未將有限空間作業(yè)事故安全施救知識技能納入本單位安全生產(chǎn)教育培訓計劃，組織制定并實施單位的安全生產(chǎn)教育和培訓計劃不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導和管理責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）、（三）項和《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)定》第九條的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，對其進行立案處罰。

（三）肖術(shù)洪，信義玻璃（廣西）有限公司精料部部長助理，事故隱患排查和有限空間辨識不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事料倉內(nèi)可能存在物料意外注入而將人員掩埋的隱患；組織部門級員工安全教育培訓不嚴不實，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況，對事故的發(fā)生負有管理責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）、（二）項的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對其進行立案處罰。

（四）陳本發(fā)，信義玻璃（廣西）有限公司精料部部長助理，事故隱患排查和有限空間辨識不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事料倉內(nèi)可能存在物料意外注入而將人員掩埋的隱患；組織部門級員工安全教育培訓不嚴不實，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況，對事故的發(fā)生負有管理責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）、（二）項的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對其進行立案處罰。

（五）梁建豪，信義玻璃（廣西）有限公司精料部值班主任，事故隱患排查和有限空間辨識不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事料倉內(nèi)可能存在物料意外注入而將人員掩埋的隱患；組織從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓及考核不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）、（二）項和第二十八條第一款的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對其進行立案處罰。

（六）阮健，信義玻璃（廣西）有限公司精料部專職安全員，事故隱患排查和有限空間辨識不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事料倉內(nèi)可能存在物料意外注入而將人員掩埋的隱患，對事故的發(fā)生負有管理責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對其進行立案處罰。

（七）李昌勝，信義玻璃（廣西）有限公司精料部班長，未嚴格落實作業(yè)現(xiàn)場安全管理職責，對事故的發(fā)生負有管理責任，責成信義玻璃（廣西）有限公司按該公司有關(guān)規(guī)定對其進行處理。

（八）林國勝，信義玻璃（廣西）有限公司精料部涉事鏟車司機，未認真觀察作業(yè)區(qū)域，在沒有現(xiàn)場安全監(jiān)管人員的指揮下，將沙子傾倒入料倉，導致料倉內(nèi)作業(yè)的詹源福和蔡昭澤被沙子掩埋窒息死亡，對事故的發(fā)生負有直接責任，責成信義玻璃（廣西）有限公司按該公司有關(guān)規(guī)定對其進行處理。

（九）詹源福，信義玻璃（廣西）有限公司精料部主操人員,負責生產(chǎn)現(xiàn)場巡查工作，工友蔡昭澤進入料倉作業(yè)，身為監(jiān)護人員的詹源福應(yīng)當全程進行監(jiān)護，卻在無其他安全監(jiān)護人員在場、未確定周圍環(huán)境安全條件以及未報備班長的情況下，違規(guī)與蔡昭澤進入料倉內(nèi)進行作業(yè)，將自身及工友安全置于危險環(huán)境中，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，免于追究責任。

（十）蔡昭澤，信義玻璃（廣西）有限公司精料部操作工，安全意識淡薄，在無其他現(xiàn)場安全監(jiān)護人員、未確定周圍環(huán)境安全條件以及監(jiān)護人員未報備班長的情況下，違規(guī)進入料倉內(nèi)進行作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，免于追究責任。

六、事故防范和整改措施

本起事故是一起從業(yè)人員違規(guī)進入有限空間作業(yè)，現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，物料注入有限空間，掩埋2名作業(yè)人員造成窒息死亡的生產(chǎn)安全責任事故。

責成信義玻璃（廣西）有限公司深刻吸取事故教訓，嚴格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》以及其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，正確履行安全生產(chǎn)主體責任，全面落實全員安全生產(chǎn)責任制，采取切實有效措施，堅決防范和遏制各類安全事故發(fā)生。

（一）強化風險評估辨識。對公司所有的有限空間進行全面的風險評估辨識，確定可能存在的危險因素。根據(jù)評估結(jié)果制定相應(yīng)的控制措施和應(yīng)急預案。

（二）完善安全管理制度。建立健全有限空間作業(yè)安全管理制度，明確作業(yè)流程、審批程序和責任分工。制定詳細的有限空間操作規(guī)程，確保員工嚴格按照規(guī)定操作。

（三）加強安全教育培訓。對從業(yè)人員進行有限空間作業(yè)安全知識培訓，包括危險識別、防護措施、應(yīng)急救援等方面。定期組織演練，提高員工的安全意識和應(yīng)急處置能力，增強從業(yè)人員的自我保護意識和能力。

（四）嚴格作業(yè)條件審批。有限空間作業(yè)前必須進行審批，明確作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)人員、作業(yè)時間等。?審批人員要對作業(yè)方案和安全措施進行嚴格審查。

（五）加強現(xiàn)場安全管控。作業(yè)現(xiàn)場設(shè)置明顯的警示標識，防止人員未經(jīng)審批進入。安排專人監(jiān)護，監(jiān)護人員不得離開作業(yè)現(xiàn)場或者進入有限空間參與作業(yè)，堅決杜絕同類事故再次發(fā)生。