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東莞南城亨尚網(wǎng)絡科技店“9·7”一般其他傷害事故調查報告

文檔來源：東莞市應急管理局		點擊數(shù)：	更新時間： 2025年05月20日
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東莞南城亨尚網(wǎng)絡科技店“9·7”一般其他
傷害事故調查報告
東莞市政府事故調查組
2024 年2 月
- 1 -
目錄
一、事故基本情況...............................................................................................................1
（一）事故發(fā)生單位概況...........................................................................................1
（二）相關人員基本情況...........................................................................................2
（三）事故相關項目情況...........................................................................................2
（四）事故發(fā)生經過...................................................................................................3
（五）事故現(xiàn)場勘察情況...........................................................................................3
（六）人員傷亡和直接經濟損失情況.......................................................................9
二、事故應急處置及評估情況...........................................................................................9
（一）事故信息接報及響應情況...............................................................................9
（二）事故現(xiàn)場應急處置情況.................................................................................10
（三）善后情況.........................................................................................................10
（四）事故應急處置評估.........................................................................................10
三、事故原因分析.............................................................................................................10
（一）事故直接原因.................................................................................................10
（二）事故相關技術分析.........................................................................................11
（三）事故間接原因.................................................................................................11
（四）其他可能因素排除.........................................................................................12
四、有關責任單位存在的主要問題.................................................................................12
（一）事故相關單位.................................................................................................12
（二）相關監(jiān)管部門.................................................................................................12
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議.................................................................13
（一）因在事故中死亡免于追究責任人員.............................................................13
（二）對事故有關責任單位的行政處罰建議.........................................................13
（三）其他處理建議.................................................................................................13
六、事故主要教訓.............................................................................................................13
七、事故整改和防范措施.................................................................................................14
- 2 -
2024 年9 月7 日15 時10 分許，位于東莞市南城街道鴻福
花園二樓的東莞市南城亨尚網(wǎng)絡科技店發(fā)生一起一般其他傷害
事故，造成一人死亡，直接經濟損失約61 萬元。
為查清事故原因，吸取事故教訓，防止類似事故發(fā)生，依
據(jù)《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調
查處理條例》（國務院令第493 號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，2024
年9 月9 日，市政府依法成立了由南城街道黨委副書記朱沃強
為組長，南城街道公安分局、應急管理分局、住建局、人社醫(yī)
保分局、房管所、鴻福社區(qū)等單位組成的東莞南城亨尚網(wǎng)絡科
技店“9·7”一般其他傷害事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），
依法開展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事
求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調查取證等，查清了
事故發(fā)生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失、
事故性質和責任情況，提出了對有關責任人和責任單位的處理
建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范
措施建議。
經調查認定，東莞南城亨尚網(wǎng)絡科技店“9·7”一般其他傷
害事故是一起因相關人員未正確佩戴勞動防護用品，未使用符
合標準的梯子進行作業(yè)而引發(fā)的一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位概況
東莞市南城亨尚網(wǎng)絡科技店（以下簡稱亨尚網(wǎng)吧），類型：
個人獨資企業(yè)，投資人：朱俊興，成立時間：2024 年6 月28
- 3 -
日，住所：廣東省東莞市南城街道莞太路南城段65 號202 室，
經營范圍：互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務等。事故發(fā)生時亨尚網(wǎng)吧未開業(yè)，
該店已于2024 年9 月20 日注銷。
（二）相關人員基本情況
1.朱俊興，男，1992 年10 月11 日出生，湖北省大冶市人，
系亨尚網(wǎng)吧負責人。
2.蔣凌云（死者），男，1982 年7 月16 日出生，湖南省常
寧市人，其負責亨尚網(wǎng)吧消防設施維修項目。
3.劉?；ǎㄊY凌云妻子），女，1981 年9 月27 日出生，湖
南省常寧市人，事故發(fā)生時臨時協(xié)助蔣凌云維修消防設施工作。
（三）事故相關項目情況
亨尚網(wǎng)吧位于南城街道鴻?；▓@二樓，建筑面積約322 ㎡
[1]。該網(wǎng)吧負責人朱俊興把室內裝修工程發(fā)包給黃忠玲[2]，未包
含涉事消防設施維修項目。雙方未簽訂書面合同。經查，該裝
修工程未按要求在物業(yè)公司和鴻福社區(qū)辦理限額以下工程開工
登記。
鑒于網(wǎng)吧消防設施在裝修之前已經使用多年，原有消防噴
淋管部分存在破損、漏水等情況，2024 年8 月22 日，朱俊興
通過微信聯(lián)系蔣凌云對部分消防噴淋管進行維修。8 月26 日，
朱俊興同意蔣凌云包工包料對網(wǎng)吧消防設施進行維修，并微信
轉賬支付給蔣凌云2800 元，但朱俊興和蔣凌云之間未簽訂書面
合同。8 月27 日，蔣凌云獨自一人把施工工具和材料帶入了亨
尚網(wǎng)吧施工現(xiàn)場，包含鋁合金梯子（以下簡稱梯子）、管鉗、
[1] 該項目建筑面積小于500 ㎡，按照相關規(guī)定無需辦理施工許可證，須在屬地鴻福社區(qū)辦理開工登記手續(xù)。
[2] 黃忠玲，男，1982 年2 月3 日出生，江西省贛州市人，其負責亨尚網(wǎng)吧裝修工程木工項目。
- 4 -
新的消防噴淋管以及噴淋頭等物品。因家鄉(xiāng)有事，蔣凌云在放
置完施工工具和材料后，當日離開亨尚網(wǎng)吧然后回家鄉(xiāng)。
（四）事故發(fā)生經過
2024 年9 月7 日15 時許，蔣凌云和其妻子劉福花來到亨
尚網(wǎng)吧施工現(xiàn)場進行消防設施維修作業(yè)。蔣凌云和劉福花到達
亨尚網(wǎng)吧后，開始拆除游戲大廳消防噴淋管。15 時10 分許，
蔣凌云爬上梯子中上部分后，梯子突然滑動，鉗子從工具收納
平臺掉下來砸到上前準備扶梯子的劉?；^部，蔣凌云失穩(wěn)，
從梯子上墜落，頭部著地受傷。
事發(fā)時，鄒旺根[3]正在游戲大廳做裝修工程的木工工作，
黃忠玲在走廊拐角做木工工作。黃忠玲聽到響聲后走至事發(fā)現(xiàn)
場，看到蔣凌云趴在地面，劉?；ò咽Y凌云翻過身后不斷呼喊，
蔣凌云沒有反應。
（五）事故現(xiàn)場勘察情況
1.事故發(fā)生單位基本情況。亨尚網(wǎng)吧位于南城街道鴻福花
園二樓（如圖1 所示），建筑面積約322 ㎡。網(wǎng)吧設有游戲大
廳、多個包間、衛(wèi)生間、機房等（如圖2、圖3 所示）。2024
年8 月15 日，該網(wǎng)吧開始室內裝修工程，事故發(fā)生時該網(wǎng)吧處
于室內裝修工程施工階段。
[3] 鄒旺根，男，1974 年1 月10 日出生，江西省贛州市人，系亨尚網(wǎng)吧裝修工程現(xiàn)場木工。
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圖1 亨尚網(wǎng)吧位于南城鴻?；▓@二樓
圖2 亨尚網(wǎng)吧位置平面示意圖
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圖3 亨尚網(wǎng)吧事故現(xiàn)場
2.發(fā)生事故位置情況。調查人員在網(wǎng)吧大包間旁邊的走廊
天花板金屬龍骨上發(fā)現(xiàn)公安部門貼的標記，該標記上方有消防
噴淋管（如圖4 所示）。調查人員在走廊位置發(fā)現(xiàn)已經拆下的
4 根消防噴淋管，長約2.8 米。其中1 根放置在新的消防管材料
里，另外3 根放置在天花板金屬龍骨旁邊。
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圖4 亨尚網(wǎng)吧事故現(xiàn)場平面簡圖
3.涉事梯子情況。梯子有產品合格證等標簽，使用時全高
約2.6m，在梯子第7 級踏棍，有一個工具收納平臺，該平臺在
垂直踏棍方向的兩側無防止物品墜落的措施。
已拆除的4 根消防噴淋管位置
事故發(fā)生位置
調查人員模擬事故發(fā)
生時爬梯的位置
安全帽位置
切割機等物品位置
紅色為消防管
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圖5 涉事梯子使用時照片
圖6 梯子工具收納平臺
涉事梯子底部四個梯腳的防滑橡膠墊全部破損，金屬梯腳
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直接與地磚接觸但與地磚未完全貼緊，存在間隙，所處地磚表
面光滑且有灰塵。
圖7 梯腳1 圖8 梯腳2
圖9 梯腳3 圖10 梯腳4
4.消防管標高情況。根據(jù)調查人員現(xiàn)場測量，消防管道底
距離地面約3.45 米，走廊天花板金屬龍骨距離地面約3 米。
5.天花板金屬龍骨漏電情況。走廊天花板存在金屬的部分
只有金屬龍骨，調查人員通過萬用表，測試走廊天花板金屬龍
骨漏電情況。調查人員用長電線一邊接消防管的接地線，另一
邊接天花板金屬龍骨。經過測試，天花板金屬龍骨無漏電情況。
6.消防噴淋管拆除作業(yè)情況。為調查走廊位置消防噴淋管
- 10 -
拆除作業(yè)情況，蔣凌云要拆除的消防噴淋管相鄰位置有1 根消
防噴淋管，調查人員（身高約1.65 米）在該消防噴淋管正下方
利用梯子爬上到用手可握住該根消防噴淋管的位置，經測量，
調查人員腳所踩的踏棍位置距離地面高度約1.9 米。
7.現(xiàn)場其他物品情況。調查人員在事發(fā)位置附近的一包間
發(fā)現(xiàn)管鉗2 把，1 箱全新的消防噴淋頭，1 臺切割機，2 臺電動
液壓切管機，裝紅色油漆的桶一個等物品，在另外一包間發(fā)現(xiàn)
1 頂帶血跡的安全帽，該安全帽有完整的下顎帶、下顎調節(jié)器、
帽箍、后箍、后箍調節(jié)器、吸汗帶、頂帶、帽襯卡座、帽舌，
同時貼有產品合格證。
（六）人員傷亡和直接經濟損失情況
本起事故造成蔣凌云1 人死亡，死亡原因為顱腦損傷。直
接經濟損失約人民幣61 萬元（其中包括事故相關方賠付死者家
屬費用及租金、裝修等相關損失費用）。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應情況
2024 年9 月7 日15 時30 分許，南城公安分局接到警情通
報，立即調度周邊巡邏警力、鐵騎到場處置，分局值班領導帶
領值班人員趕赴現(xiàn)場處置。15 時32 分許，南城街道總值班室
接到南城公安分局的警情通報后，立刻向街道分管領導、帶班
領導報告事故情況。15 時35 分許，南城應急管理分局接到街
道總值班室的警情通報，南城應急管理分局局長李頻、當日帶
班領導和值班人員立即趕赴現(xiàn)場處置。15 時40 分許，南城住
建局接到街道總值班室的警情通報，值班領導和值班人員迅速
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趕赴現(xiàn)場處置。15 時40 分許，南城公安分局到達現(xiàn)場，控制
責任人和有關員工，固定事故相關證據(jù)，對莞太路鴻福路段實
施交通管控，組織疏散圍觀群眾。16 時05 分許，南城住建局
值班領導總工程師莫沃洪、當日值班人員和技術專家隊伍到達
現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進行勘察，收集事故信息后報送市委市政府
總值班室、市委辦信息綜合科。
（二）事故現(xiàn)場應急處置情況
2024 年9 月7 日15 時15 分許，黃忠玲打電話把事故告訴
朱俊興。15 時16 分許，朱俊興隨后撥打120 急救電話。15 時
26 分許，莞城人民醫(yī)院醫(yī)生到達，蔣凌云經醫(yī)生搶救無效后死
亡。15 時30 分許，朱俊興撥打110 報警。
（三）善后情況
南城住建局、平安法治辦積極組織事故單位和家屬進行溝通，
先后3 次召開協(xié)調會，積極妥善處理相關善后工作。
（四）事故應急處置評估
事故發(fā)生后，南城街道辦事處以及公安、應急、住建、120
指揮中心等各部門救援響應迅速及時、現(xiàn)場處置得當、救援行
動有序。經評估，本次事故應急處置工作合理、有效。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
蔣凌云站在梯子上準備拆除消防噴淋管作業(yè)時，未按要求
正確佩戴安全帽，未使用符合標準的工具（梯子），在爬上梯
子作業(yè)時，梯子滑動，其身體失穩(wěn)墜落，是導致事故發(fā)生的直
接原因。
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（二）事故相關技術分析
1.死者墜落高度分析
調查人員（身高1.65 米）爬至手可握住消防噴淋管的位置，
腳踩的踏棍距離地面1.90 米。根據(jù)劉?；愂?，事故發(fā)生時，
死者蔣凌云站在梯子中間靠上的位置（約1.5 米高），蔣凌云
身高約1.7 米。綜上推斷，蔣凌云墜落時，腳站位的高度距離
地面小于2 米，同時現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)漏電情況，該事故應屬于其他
傷害事故。
2.梯子穩(wěn)定性分析
梯子4 個梯腳的防滑橡膠墊已經完全破損，無防滑功能導
致梯子滑動[4]；走廊位置的地磚表面光滑，蔣凌云在架設梯子
時無采取防止梯子滑動的措施，上述因素導致梯子容易滑動，
穩(wěn)定性差。
3.蔣凌云佩戴安全帽分析
根據(jù)劉?；愂?，事發(fā)時，蔣凌云佩戴了安全帽。根據(jù)朱
俊興陳述，事發(fā)時，做網(wǎng)吧室內裝修工程的木工均未佩戴安全
帽。調查人員發(fā)現(xiàn)安全帽的位置在走廊的一個游戲包間且有血
跡，由此推斷該安全帽屬于蔣凌云。蔣凌云頭部著地受傷，表
明蔣凌云未正確佩戴安全帽導致其下墜過程中安全帽脫落[5]。
（三）事故間接原因
[4] 《梯子第3 部分:使用信息》(GB/T 17889.3-2012)第6.2 條使用前：d)需要使用梯子時,應在當天開工前
目視檢查梯子是否損壞，使用是否安全；g)不使用已損壞的梯子。第6.3 條：i)除非采取額外有效措施防止梯
子滑動或能夠保證受污表面足夠干凈，否則，不得將梯子架設在打滑的表面上(如冰面、光滑表面或嚴重受污的
硬表面)。
[5] 《頭部防護安全帽選用規(guī)范》(GB/T 30041-2013)第4.2.1 條在可能存在物體墜落、碎屑飛濺、磕碰、撞
擊、穿刺、擠壓、摔倒及跌落等傷害頭部的場所時，應佩戴至少具有基本技術性能的安全帽。注：基本技術性
能包括沖擊吸收性能、耐穿刺性能、下頦帶的強度。第4.2.3 條當作業(yè)環(huán)境中可能發(fā)生側向擠壓,包括可能發(fā)
生塌方、滑坡的場所,存在可預見的翻倒物體,可能發(fā)生速度較低的沖撞場所時應選用具有側向剛性的安全帽。
- 13 -
蔣凌云日常承接消防工程，在本起事故中包工包料完成消
防設施維修項目，構成生產經營單位。蔣凌云安全意識淡薄，
在作業(yè)前未對風險進行識別、未對隱患進行消除，安全防護不
足。
（四）其他可能因素排除
通過事故現(xiàn)場勘查、詢問和事故現(xiàn)場視頻資料分析，排除
人為故意破壞、突發(fā)災害因素等影響。
四、有關責任單位存在的主要問題
（一）事故相關單位
亨尚網(wǎng)吧未與蔣凌云簽訂專門的安全管理協(xié)議，未對承包
單位的安全生產工作進行統(tǒng)一協(xié)調管理。
（二）相關監(jiān)管部門
1.南城住建局作為行業(yè)主管部門，已編制了網(wǎng)格化專項方
案，制定了有關專項檢查實施方案，定期組織針對性安全巡查。
2024 年以來，共組織召開2 次限額以下工程監(jiān)管推動會和安全
培訓教育，定期聯(lián)合房管所及社區(qū)工作人員，對鴻福社區(qū)范圍
限額以下工程開展檢查。2024 年初至今，共出動檢查鴻福社區(qū)
限額工程150 人次，共簽發(fā)整改單35 份，停工通知書15 份，
每月定期整理督導情況及檢查臺賬并作通報和提醒。
2.鴻福社區(qū)居委會作為屬地社區(qū)，雖已建立社區(qū)住建網(wǎng)格
化巡查和監(jiān)管機制，每月定期梳理限額以下工程監(jiān)督登記，2024
年初至今，辦理限額工程登記約350 單，出動限額工程檢查180
人次。但仍存在網(wǎng)格化巡查人員不足，未能全面掌握轄區(qū)范圍
內限額以下工程項目情況，全覆蓋檢查巡查力度不夠，未能及
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時發(fā)現(xiàn)并制止不符合安全規(guī)范的限額以下工程作業(yè)行為。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）因在事故中死亡免予追究責任人員
蔣凌云，對事故負有直接責任，鑒于蔣凌云在事故中已死
亡，建議免于追究其責任。
（二）對事故有關責任單位的行政處罰建議
東莞市南城亨尚網(wǎng)絡科技店（個人獨資企業(yè)[6]，投資人朱
俊興）， 違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二
款的規(guī)定。因該店已于2024 年9 月20 日注銷，建議由住建部
門依照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)對朱俊
興進行行政處罰。
（三）其他處理建議
1.建議南城街道辦事處分管安全生產副書記對南城街道住
建局局長進行談話提醒，督促其對轄區(qū)內的在建工程加大安全
巡查監(jiān)管工作，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患依法處理，及時督促整改。
2.建議南城街道住建局局長約談鴻福社區(qū)分管工程建設副
書記，督促其切實履行屬地監(jiān)管責任，組織分析轄區(qū)工程建設
領域安全生產狀況，加強監(jiān)督巡查工作，確保消除隱患。
事故涉及其他法律責任的，建議當事各方通過法律途徑解
決。
六、事故主要教訓
該起事故的發(fā)生，暴露出限額工程臨時作業(yè)人員在作業(yè)前
未對風險進行識別、未對隱患進行消除，安全防護不足；限額
[6] 《中華人民共和國個人獨資企業(yè)法》第二條：本法所稱個人獨資企業(yè)，是指依照本法在中國境內設立，由
一個自然人投資，財產為投資人個人所有，投資人以其個人財產對企業(yè)債務承擔無限責任的經營實體。
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工程單位未與承包單位簽訂安全生產協(xié)議并對安全生產工作進
行統(tǒng)一協(xié)調管理等問題。
七、事故整改和防范措施
（一）生產經營單位應進一步落實《中華人民共和國安全
生產法》及建筑施工等相關法律法規(guī)的規(guī)定，履行企業(yè)安全生
產主體責任，加強對施工人員安全教育培訓，為施工人員提供
符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育施
工人員按照使用規(guī)則佩戴、使用，同時應與施工承包單位簽訂
專門的安全管理協(xié)議，加強對施工期間施工場地安全巡查，及
時制止施工人員的違章行為，對施工承包單位的安全生產工作
進行統(tǒng)一協(xié)調管理。及時排查并消除施工現(xiàn)場安全隱患。
（二）建筑工程行業(yè)主管部門，要進一步加大宣傳和執(zhí)法
力度。一是要認真吸取事故教訓，開展事故警示教育工作；二
是要加大執(zhí)法監(jiān)察力度，對違法違規(guī)行為要從嚴處罰，督促社
區(qū)加強對限額以下工程的巡查工作，壓降建筑領域生產安全事
故。
（三）鴻福社區(qū)應以此為戒，進一步加大對限額以下工程
施工現(xiàn)場以及與所監(jiān)管項目存在關聯(lián)的作業(yè)活動的安全檢查力
度、質量和頻次，重點加強對施工現(xiàn)場隱患排查治理工作，對
巡查發(fā)現(xiàn)的安全隱患問題及時跟進整改，提升整治的效率，防
止類似事故再次發(fā)生。

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