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寧夏天瑞熱能制供有限公司 “3·7”一般壓力管道破裂事故調(diào)查報(bào)告

文檔來源：石嘴山市市場(chǎng)監(jiān)管局		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時(shí)間： 2025年02月17日
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寧夏天瑞熱能制供有限公司
“3?7”一般壓力管道破裂事故調(diào)查報(bào)告

寧夏天瑞熱能制供有限公司
“3?7”一般壓力管道破裂事故調(diào)查組
2024年6月
 
目  錄

一、事故基本情況…………………………………………………1
（一）事故發(fā)生單位基本情況………………………………1
（二）涉事設(shè)備基本情況……………………………………2
（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況……………………………………3
（四）涉事人員基本情況……………………………………7
（五）事故單位日常安全管理情況…………………………8
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況………………………………11
三、善后處置情況…………………………………………………14
（一）史清化（死者）的善后情況…………………………14
（二）洪萬春（傷者）的善后情況…………………………14
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失………………………14
五、事故原因………………………………………………………14
（一）直接原因………………………………………………14
（二）間接原因………………………………………………14
六、監(jiān)管部門履職盡責(zé)情況………………………………………17
七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議……………………………………17
（一）建議給予行政處罰的個(gè)人……………………………17
（二）建議公司內(nèi)部處罰的人員……………………………19
（三）建議給予行政處罰的單位……………………………20
（四）追究刑事責(zé)任建議……………………………………21
（五）追責(zé)問責(zé)建議…………………………………………21八、事故防范和整改措施建議……………………………………22
（一）深刻吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)………………………22
（二）深入排查整治，消除事故隱患………………………22
（三）嚴(yán)格教育培訓(xùn)，提高安全意識(shí)………………………22
（四）開展督導(dǎo)檢查，消除事故隱患………………………23 
2024年3月7日8時(shí)45分，位于寧夏回族自治區(qū)石嘴山市平羅縣太沙工業(yè)園區(qū)的寧夏天瑞熱能制供有限公司，在廠區(qū)內(nèi)發(fā)生了一起壓力管道破裂事故，造成1人死亡，1人輕傷。
2024年3月14日，依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)石嘴山市人民政府批準(zhǔn)，成立了寧夏天瑞熱能制供有限公司“3?7”一般壓力管道破裂事故調(diào)查組，由石嘴山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局局長(zhǎng)任調(diào)查組組長(zhǎng)，石嘴山市紀(jì)委監(jiān)委、應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)等部門以及聘請(qǐng)的相關(guān)專家為成員，開展事故調(diào)查處理工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、筆錄問詢、事實(shí)材料分析等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理意見和整改措施建議。
事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，寧夏天瑞熱能制供有限公司“3?7”一般壓力管道破裂事故是一起特種設(shè)備責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位基本情況
寧夏天瑞熱能制供有限公司于2005年9月22日成立，注冊(cè)資本4億元整，法定代表人為王永華，統(tǒng)一信用代碼：91640221774913911N，地址：寧夏回族自治區(qū)平羅縣太沙工業(yè)園區(qū)，經(jīng)營(yíng)范圍一般項(xiàng)目為：火力發(fā)電、供熱，粉煤灰綜合利用、電力委托運(yùn)營(yíng)；硅錳合金的生產(chǎn)及銷售?，F(xiàn)有員工530人，持有特種設(shè)備作業(yè)人員資72人，其中持有特種設(shè)備安全管理人員證6人。
（二）涉事設(shè)備基本情況

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

4#機(jī)零米2#高壓加熱器疏水管道單線圖
 
勘察4#機(jī)零米2#高壓加熱器疏水管道破裂處
 
疏水管道破裂處上部邊緣情況 
疏水管道破裂處下部邊緣情況
 
信號(hào)管彎管更換后與管件規(guī)格不相符且焊接質(zhì)量差
 
疏水器焊補(bǔ)痕跡
（四）涉事人員基本情況
王永華，寧夏天瑞熱能制供有限公司法定代表人。2021年6月入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，2021年6月至2022年2月?lián)畏ǘù砣瞬⒓嫒慰偨?jīng)理，2022年卸任總經(jīng)理，目前擔(dān)任寧夏天瑞熱能制供有限公司法定代表人，持特種設(shè)備安全管理人員證。
張宗起，寧夏天瑞熱能制供有限公司總經(jīng)理。2022年11月入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，擔(dān)任總經(jīng)理職務(wù)。
陸學(xué)明，寧夏天瑞熱能制供有限公司副總經(jīng)理。2014年入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，擔(dān)任電氣主任，2023年至今擔(dān)任寧夏天瑞熱能制供有限公司副總經(jīng)理職務(wù)。
姚軍，寧夏天瑞熱能制供有限公司電儀部部長(zhǎng)、特種設(shè)備安全總監(jiān)。2019年5月入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，擔(dān)任鍋爐、脫硫、輸煤專業(yè)檢修部長(zhǎng)，2023年9月至今擔(dān)任電儀部部長(zhǎng)，2023年8月1日擔(dān)任特種設(shè)備安全總監(jiān)，2024年2月分別擔(dān)任鍋爐、壓力容器及壓力管道安全總監(jiān)，持特種設(shè)備安全管理人員證。
呂玉龍，寧夏天瑞熱能制供有限公司汽機(jī)檢修主任。2012年4月入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，目前擔(dān)任寧夏天瑞熱能制供有限公司汽機(jī)檢修主任。
馬銳，寧夏天瑞熱能制供有限公司檢修部部長(zhǎng)。2012年1月入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，2023年6月成立檢修部后擔(dān)任檢修部部長(zhǎng)。
任建國(guó)，寧夏天瑞熱能制供有限公司汽機(jī)運(yùn)行班長(zhǎng)。2020年3月入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，從事汽機(jī)運(yùn)行，2018年擔(dān)任汽機(jī)運(yùn)行班長(zhǎng)。
申明瑩，寧夏天瑞熱能制供有限公司技術(shù)員。2010年3月入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，一直從事汽機(jī)檢修工作。
賀佳，寧夏天瑞熱能制供有限公司辦公室主任，曾任特種設(shè)備安全員。2010年8月入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，受聘設(shè)備管理。2023年2月起擔(dān)任辦公室主任，2023年7月被任命為公司特種設(shè)備安全員，2024年2月卸任安全員，持特種設(shè)備安全管理人員證。
史清化，寧夏天瑞熱能制供有限公司汽機(jī)檢修主檢。2016年5月入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，事故發(fā)生前一直擔(dān)任汽機(jī)檢修主檢。在寧夏天瑞熱能制供有限公司“3?7”一般壓力管道破裂事故中死亡。
洪萬春，寧夏天瑞熱能制供有限公司檢修工。2019年12月入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，現(xiàn)任檢修部的檢修工。在寧夏天瑞熱能制供有限公司“3?7”一般壓力管道破裂事故中受輕傷。
（五）事故單位日常安全管理情況
1.壓力管道安全管理情況
寧夏天瑞熱能制供有限公司發(fā)生事故的管道是由山東省環(huán)能設(shè)計(jì)院（現(xiàn)已更名為山東省環(huán)能設(shè)計(jì)院股份有限公司）設(shè)計(jì)，中國(guó)化學(xué)工程第四建設(shè)有限公司安裝。使用單位現(xiàn)場(chǎng)未能提供印有壓力管道設(shè)計(jì)許可印章的事故管道設(shè)計(jì)圖紙，未能提供有效的安裝告知、監(jiān)督檢驗(yàn)、使用登記等證明材料。
寧夏天瑞熱能制供有限公司制定有《特種設(shè)備安全管理制度匯編》，內(nèi)有《壓力管道安全管理制度》，規(guī)定使用單位應(yīng)對(duì)屬于壓力管道監(jiān)察范圍的壓力管道，按照《壓力管道使用登記規(guī)則》的要求辦理使用登記；新建、改建、擴(kuò)建工程的壓力管道在投入使用前，使用單位應(yīng)攜帶壓力管道竣工圖、安裝監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告等前往登記部門辦理使用登記。
寧夏天瑞熱能制供有限公司未設(shè)置特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)。公司建立了特種設(shè)備日管控、周排查、月調(diào)度機(jī)制，明確了崗位職責(zé)，任命專人為特種設(shè)備安全總監(jiān)與安全員，但相關(guān)任命文件傳達(dá)不到位，特種設(shè)備安全總監(jiān)與安全員崗位職責(zé)不清，未開展相關(guān)工作。該公司制定了鍋爐、壓力容器、壓力管道風(fēng)險(xiǎn)管控清單，但清單結(jié)尾有備注“本清單為推薦性格式，僅規(guī)定了應(yīng)當(dāng)進(jìn)行日管控、周排查、月調(diào)度的基本項(xiàng)目，壓力管道使用單位應(yīng)當(dāng)結(jié)合本單位實(shí)際，細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)管控清單，合理調(diào)整管控形勢(shì)?！痹摴?月以來鍋爐每日檢查記錄無安全員簽字，鍋爐每周排查記錄無安全總監(jiān)簽字，未見到壓力管道日管控、周排查記錄。
寧夏天瑞熱能制供有限公司2021年8月編制了《特種設(shè)備應(yīng)急預(yù)案》，其中規(guī)定每年至少開展一次壓力管道應(yīng)急演練，但截至事故發(fā)生前一直未開展壓力管道專項(xiàng)應(yīng)急演練。按照該公司2023年度應(yīng)急演練計(jì)劃，應(yīng)于2023年6月開展壓力管道應(yīng)急演練，但實(shí)際開展的是鍋爐省煤器泄漏演練。
寧夏天瑞熱能制供有限公司制定有《汽機(jī)運(yùn)行規(guī)程》，規(guī)定低壓加熱器及高壓加熱器的額定壓力、溫度等參數(shù)，并明確了管道發(fā)生泄漏和破裂時(shí)，應(yīng)維持運(yùn)行，匯報(bào)處理；若嚴(yán)重泄漏，危及安全時(shí)應(yīng)故障停機(jī)，開窗透風(fēng)。
寧夏天瑞熱能制供有限公司制定有《總經(jīng)理崗位職責(zé)》，規(guī)定公司總經(jīng)理是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)安全負(fù)責(zé)；需要組織排查安全隱患，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。公司于2023年10月12日召開天瑞生產(chǎn)調(diào)度會(huì)，會(huì)議決定由公司法定代表人王永華考取特種設(shè)備管理員證，王永華于2023年11月考取特種設(shè)備管理人員證。
寧夏天瑞熱能制供有限公司制定有《汽機(jī)檢修崗位職責(zé)》，規(guī)定汽機(jī)檢修主任是本車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)汽機(jī)檢修所屬專業(yè)范圍內(nèi)設(shè)備安裝的質(zhì)量和調(diào)試驗(yàn)收；汽機(jī)檢修專責(zé)、技術(shù)員負(fù)責(zé)汽機(jī)檢修專業(yè)設(shè)備的安全運(yùn)行、技術(shù)管理、檢修和日常維護(hù)管理工作。及時(shí)掌握所轄專業(yè)設(shè)備的檢修、運(yùn)行情況及存在的缺陷，解決生產(chǎn)中的關(guān)鍵問題，確定合理的運(yùn)行方式，控制檢修質(zhì)量。
2.人員安全培訓(xùn)教育情況
寧夏天瑞熱能制供有限公司于2023年1月2日制定印發(fā)2023年特種設(shè)備安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，于2023年4月14日、12月18日分別進(jìn)行了特種設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)源辨識(shí)與特種設(shè)備安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查治理相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)簽到冊(cè)中未見史清化與洪萬春的簽名。
寧夏天瑞熱能制供有限公司于2024年1月17日組織開展特種設(shè)備相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，會(huì)議學(xué)習(xí)了《石嘴山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于做好2024年元旦春節(jié)及自治區(qū)“兩會(huì)”期間市場(chǎng)監(jiān)管領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)檢查工作的通知》等4份文件精神，史清化與洪萬春均參加培訓(xùn)。公司于2024年2月2日制定印發(fā)2024年特種設(shè)備培訓(xùn)計(jì)劃。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生時(shí)，史清化和洪萬春巡檢至汽機(jī)二車間4#機(jī)零米高壓加熱器附近，事發(fā)地位于監(jiān)控盲區(qū)，無法獲取事故發(fā)生過程的監(jiān)控視頻。事故現(xiàn)場(chǎng)保存完好，通過技術(shù)專家的現(xiàn)場(chǎng)鑒定，以及對(duì)事故相關(guān)人員的詢問，事故具體發(fā)生經(jīng)過如下：
2024年3月7日，史清化與洪萬春于早晨7時(shí)30分左右參加機(jī)修班的班前會(huì)，會(huì)上技術(shù)員申明瑩安排史清化和洪萬春在機(jī)房車間零米巡檢設(shè)備。8時(shí)30分左右，史清化和洪萬春按照工作安排在零米開展巡檢工作。二人從廠房東側(cè)入口進(jìn)入2#車間，從1#發(fā)電機(jī)組逐步巡檢至4#發(fā)電機(jī)組，大約8時(shí)45分由東南向西北繞行至2#高加疏水管附近，此時(shí)史清化距離高加疏水管1米左右，洪萬春距離高加疏水管1.5米左右時(shí)，管道發(fā)生了破裂，高溫汽水混合物噴泄而出，造成現(xiàn)場(chǎng)能見度急劇下降，環(huán)境溫度驟然升高并伴有強(qiáng)烈噪音。史清化持續(xù)受到蒸汽氣流沖刷和高溫灼燙，洪萬春自行爬行逃生。
事故發(fā)生時(shí)，寧夏天瑞熱能制供有限公司副總經(jīng)理陸學(xué)明日常巡視至事故發(fā)生點(diǎn)東南側(cè)8米左右位置，在聽到異常蒸汽排空噪聲后，看到洪萬春從蒸汽中爬出來，就立即將其扶起并拉到安全位置，同時(shí)詢問另一名巡檢人員狀況，此時(shí)洪萬春因?yàn)榫o張和害怕無法正常說話，用手指在地上寫出一個(gè)“史”字，陸學(xué)明知道史清化還在現(xiàn)場(chǎng)未逃生出來，隨即多次嘗試施救，但因能見度低和蒸汽灼燙，施救無果后，立即前往九米集控室尋求救援。
管道破裂發(fā)生時(shí)，集控室汽機(jī)運(yùn)行主任龔志超與運(yùn)行班長(zhǎng)任建國(guó)在聽到異常蒸汽排空噪聲后，要求中控人員立即檢查運(yùn)行參數(shù)，發(fā)現(xiàn)4#發(fā)電機(jī)組蒸汽流量增加，隨即讓操作人員關(guān)閉1#、2#高加疏水管的進(jìn)氣電動(dòng)門。在聽到陸學(xué)明進(jìn)入集控室高呼救人后，龔志超與汽機(jī)專工洪萬寧、楊學(xué)峰等人帶上防燙服立即趕到零米處施救，隨后任建國(guó)、楊學(xué)峰以及洪萬寧身著防燙服將史清化抬至事故管道東側(cè)安全位置處。隨即龔志超與洪萬寧同時(shí)撥打120急救電話，8時(shí)53分打通120急救電話。此時(shí)史清化呼吸急促，口吐白沫，心跳開始減弱，呼吸變短，技術(shù)員申明瑩立即對(duì)他進(jìn)行心肺復(fù)蘇和人工呼吸，9時(shí)06分左右120急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)120急救人員現(xiàn)場(chǎng)診斷，史清化已無生命體征。隨后傷者洪萬春被送至石嘴山市第二人民醫(yī)院接受治療，史清化被送至大武口區(qū)2號(hào)公墓殯儀館。
2024年3月7日9時(shí)38分，寧夏天瑞熱能制供有限公司安環(huán)科科長(zhǎng)徐鑫向平羅縣應(yīng)急管理局報(bào)告了事故信息，9時(shí)43分左右，平羅縣應(yīng)急管理局向平羅縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局通報(bào)了事故信息。接到事故信息后平羅縣應(yīng)急管理局與平羅縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局分別立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急處置。
         事故發(fā)生前史清化與洪萬春所在位置

三、善后處置情況
（一）史清化（死者）的善后情況
2024年3月9日，寧夏天瑞熱能制供有限公司與史清化妻子王玉霞及兒子史偉偉、女兒史丹簽訂死亡賠償協(xié)議，商定向死者家屬賠償120萬元，包括喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、撫恤金、死亡補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用，補(bǔ)償金已于當(dāng)天一次性支付到位。
（二）洪萬春（傷者）的善后情況
事故發(fā)生后寧夏天瑞熱能制供有限公司將洪萬春送到石嘴山市第二人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷小腿輕微燙傷，在醫(yī)院接受了相應(yīng)的治療。公司報(bào)銷了洪萬春在醫(yī)院治療費(fèi)用324元，并安排其于3月7日至3月31日在家休息，公司為其支付誤工工資4251元。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故死亡1人，輕傷1人，直接經(jīng)濟(jì)損失120.4575萬元。因事故管道價(jià)值較低，故不計(jì)入經(jīng)濟(jì)損失。
五、事故原因
（一）直接原因
寧夏天瑞熱能制供有限公司汽機(jī)檢修主檢史清化與檢修工洪萬春巡檢至4#發(fā)電機(jī)組2#高加疏水管道時(shí)管道發(fā)生破裂，史清化和洪萬春受高溫中壓蒸汽氣流沖刷和高溫灼燙，這是事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1.根據(jù)事故調(diào)查組專家技術(shù)分析：高壓加熱器在正常運(yùn)行時(shí)疏水量較大，且加熱器疏水出口為飽和水，在流動(dòng)過程中由于流動(dòng)阻力損失和上升管克服高度壓差，壓力降低，疏水迅速氣化擴(kuò)容，體積增大，在管道內(nèi)部形成汽水兩相流動(dòng)，當(dāng)疏水從單向流轉(zhuǎn)變?yōu)閮身?xiàng)流時(shí)，流速會(huì)增大數(shù)十倍以上，介質(zhì)流動(dòng)阻力劇增，產(chǎn)生汽水沖擊現(xiàn)象，沖刷管壁，長(zhǎng)期沖刷造成破裂處管壁減薄嚴(yán)重（事故管道管壁設(shè)計(jì)厚度4.5mm，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量管壁最小厚度僅為1.3mm）。
2.寧夏天瑞熱能制供有限公司未對(duì)壓力管道進(jìn)行有效辨識(shí)。公司建廠以來，在明知高加疏水管道的管徑、壓力、介質(zhì)、溫度 均達(dá)到壓力管道的判定條件，卻一直以普通管道的管理方式進(jìn)行管理，未按特種設(shè)備的相關(guān)要求辦理使用登記證 、進(jìn)行定期檢驗(yàn) ，未對(duì)高加疏水管道進(jìn)行隱患排查 ，未開展壓力管道應(yīng)急演練 ，使該段壓力管道長(zhǎng)期失管漏管“帶病運(yùn)行”。
3.寧夏天瑞熱能制供有限公司管道檢維修不規(guī)范。公司在管道使用的過程中僅通過錘擊法（即通過敲擊查看是否有凹痕）判斷管道管壁是否變薄、是否需要更換，未使用專業(yè)測(cè)厚儀進(jìn)行測(cè)量。對(duì)發(fā)現(xiàn)的缺陷管道采用分段更換，但更換的管件規(guī)格與原管件不相符，焊接質(zhì)量差且未進(jìn)行探傷檢測(cè)。
4.寧夏天瑞熱能制供有限公司人員、資料管理不規(guī)范。公司管道檢修部長(zhǎng)自2019年至今更換了3次，檢修部長(zhǎng)與檢修車間主任均為2023年新任，不了解管道具體檢修情況，具體負(fù)責(zé)檢修的工作人員也更換了3次。調(diào)查組人員在詢問相關(guān)人員4#高加疏水管道的檢修、焊接等情況時(shí)相互推諉，公司對(duì)管道維保、檢修、焊接、更換等作業(yè)均未留有記錄，進(jìn)行具體檢修操作的人員無從考證。
5.寧夏天瑞熱能制供有限公司特種設(shè)備安全管理混亂。公司未設(shè)置特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)5，“日管控、周排查、月調(diào)度”工作落實(shí)不到位。公司隱患排查有盲區(qū)，事故管道連接的兩頭均為壓力容器，公司從管理層至巡檢人員均應(yīng)知悉該管道為壓力管道，但卻未按照壓力管道進(jìn)行管理，在進(jìn)行安全隱患排查時(shí)僅對(duì)鍋爐、壓力容器進(jìn)行排查，對(duì)連接的疏水管道以資料不全為由，長(zhǎng)期未進(jìn)行檢維修，僅在設(shè)備出現(xiàn)故障或漏點(diǎn)的時(shí)候才進(jìn)行補(bǔ)修。
6.山東省環(huán)能設(shè)計(jì)院股份有限公司未按規(guī)定交付壓力管道設(shè)計(jì)圖紙。公司2014年底完成事故管道的設(shè)計(jì)，因設(shè)計(jì)費(fèi)用糾紛，向天瑞熱能制供有限公司交付圖紙時(shí)未按規(guī)定在圖紙上加蓋壓力管道設(shè)計(jì)許可印章 ，致使管道安裝單位無法進(jìn)行安裝告知，無法申請(qǐng)安裝監(jiān)督檢驗(yàn)。
7.中國(guó)化學(xué)工程第四建設(shè)有限公司安裝交付的管道未按特種設(shè)備管理要求辦理安裝告知 、進(jìn)行監(jiān)督檢驗(yàn) 。公司2015年底完成事故管道的安裝，將未進(jìn)行安裝告知也未申請(qǐng)安裝監(jiān)督檢驗(yàn)的管道交付給使用單位使用。
六、監(jiān)管部門履職盡責(zé)情況
平羅縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局作為屬地特種設(shè)備安全監(jiān)察部門，2023年至2024年先后印發(fā)了《平羅縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)<特種設(shè)備生產(chǎn)使用單位落實(shí)安全主體責(zé)任監(jiān)督管理規(guī)定工作方案>的通知》《平羅縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)特種設(shè)備領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)隱患大排查大整治工作方案的通知》《平羅縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)<平羅縣市場(chǎng)監(jiān)管系統(tǒng)安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)方案（2024-2026）>的通知》等7份文件，對(duì)企業(yè)提出了自查和落實(shí)主體責(zé)任的要求，并督促屬地監(jiān)管部門強(qiáng)化特種設(shè)備監(jiān)管，及時(shí)復(fù)查消除存量隱患，期間共對(duì)寧夏天瑞熱能制供有限公司開展監(jiān)督檢查3次，其中2023年檢查2次，2024年檢查1次，排查治理安全隱患1處，下達(dá)特種設(shè)備安全監(jiān)察指令書1份。
七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查情況和原因分析，認(rèn)定以下人員和單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：
（一）建議給予行政處罰的個(gè)人
1.王永華，寧夏天瑞熱能制供有限公司法定代表人，對(duì)寧夏天瑞熱能制供有限公司壓力管道安全管理不到位，未能及時(shí)消除本公司壓力管道的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第七條 、第三十三條 、第三十五條 、第三十六條 、第三十九條 、第四十條 的規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十一條第一款 、第九十二條 的規(guī)定，建議根據(jù)其2023年年收入266916.48元的30%計(jì)算，由石嘴山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局對(duì)王永華給予罰款80074.94元的行政處罰，由石嘴山市審批服務(wù)局吊銷其特種設(shè)備安全管理人員資格。
2.張宗起，寧夏天瑞熱能制供有限公司總經(jīng)理，對(duì)寧夏天瑞熱能制供有限公司壓力管道安全管理不到位，未能及時(shí)消除本公司壓力管道的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第七條9、第三十三條10、第三十五條11、第三十六條12、第三十九條13、第四十條14的規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十一條第一款 的規(guī)定，建議根據(jù)其2023年年收入191667.78元的30%計(jì)算，由石嘴山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局對(duì)張宗起給予罰款57500.33元的行政處罰。
3.姚軍，寧夏天瑞熱能制供有限公司電儀部部長(zhǎng)，特種設(shè)備鍋爐、壓力容器、壓力管道安全總監(jiān)，對(duì)寧夏天瑞熱能制供有限公司壓力管道安全管理不到位，未對(duì)高加疏水管道進(jìn)行有效辨識(shí)，未能及時(shí)消除本公司壓力管道的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第七條9、第三十三條10、第三十五條11、第三十九條13、第四十條14、第四十一條 的規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)直接管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十二條16的規(guī)定，建議由石嘴山市審批服務(wù)局吊銷其特種設(shè)備安全管理人員資格。
（二）建議公司內(nèi)部處罰的人員
寧夏天瑞熱能制供有限公司企業(yè)內(nèi)部安全管理不到位，隱患排查不細(xì)致、不深入，資料管理與檢維修作業(yè)不規(guī)范。要求寧夏天瑞熱能制供有限公司按照公司相關(guān)管理制度對(duì)內(nèi)部責(zé)任人員陸學(xué)明、姚軍、馬銳、呂玉龍等進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)送石嘴山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局備案。
（三）建議給予行政處罰的單位
1.寧夏天瑞熱能制供有限公司是事故管道的使用單位，未將符合壓力管道1判定條件的高加疏水管道納入特種設(shè)備進(jìn)行管理，未按照《特種設(shè)備使用管理規(guī)則》（TSG 08-2017）和《壓力管道安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程-工業(yè)管道》（TSG D0001-2009）的規(guī)定，在明知高加疏水管道為壓力管道的情況下，未辦理使用登記證2，未申請(qǐng)定期檢驗(yàn)3，未開展壓力管道隱患排查4、應(yīng)急演練等工作5，對(duì)存在的問題未整改。其行為違反了《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第七條9、第三十三條10、第三十五條11、第三十六條12、第三十九條13、第四十條14的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十條第一款第一項(xiàng) 的規(guī)定，結(jié)合《寧夏回族自治區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理部門行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)》序號(hào)553項(xiàng) ，由石嘴山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局對(duì)寧夏天瑞熱能制供有限公司給予罰款19.9萬元的行政處罰。依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第八十四條第一款第一項(xiàng) 的規(guī)定，結(jié)合《寧夏回族自治區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理部門行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)》序號(hào)537項(xiàng) ，由石嘴山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局對(duì)寧夏天瑞熱能制供有限公司給予罰款29萬元的行政處罰。合并處罰48.9萬元。
2.山東省環(huán)能設(shè)計(jì)院股份有限公司是事故管道的設(shè)計(jì)單位，在向使用單位交付設(shè)計(jì)圖紙時(shí)，未按規(guī)定加蓋壓力管道設(shè)計(jì)許可印章，該行為違反了《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第八條第一款 和《壓力容器壓力管道設(shè)計(jì)許可規(guī)則》（TSGR1001-2008）第三十一條第一款6的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。因該設(shè)計(jì)公司在自治區(qū)外，調(diào)查取證困難，由石嘴山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局將有關(guān)線索移交屬地市場(chǎng)監(jiān)督管理部門查處。
3.中國(guó)化學(xué)工程第四建設(shè)有限公司是事故管道的安裝單位，將未經(jīng)監(jiān)督檢驗(yàn)8的管道交付給使用單位，該行為違反了《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第二十三條7、第二十五條8的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。因該安裝公司在自治區(qū)外，調(diào)查取證困難，由石嘴山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局將有關(guān)線索移交屬地市場(chǎng)監(jiān)督管理部門查處。
（四）追究刑事責(zé)任建議
    就寧夏天瑞熱能制供有限公司在事故中涉嫌犯罪的線索，建議移交公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理。
（五）追責(zé)問責(zé)建議
基于平羅縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任不到位，日常監(jiān)管中未發(fā)現(xiàn)寧夏天瑞熱能制供有限公司無特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)等問題，建議由紀(jì)委監(jiān)委對(duì)平羅縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局的相關(guān)人員進(jìn)行追責(zé)。
八、事故防范和整改措施建議
（一）深刻吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。寧夏天瑞熱能制供有限公司應(yīng)當(dāng)對(duì)此次事故暴露出的安全管理方面問題高度重視，深刻吸取教訓(xùn)。要壓緊壓實(shí)主體責(zé)任，設(shè)置特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)，按要求任命符合條件的安全總監(jiān)以及安全員，深入研判廠區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)，逐類制定完善的特種設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)管控清單，建立健全安全責(zé)任體系和“日管控、周排查、月調(diào)度”工作機(jī)制。制定完善的特種設(shè)安全管理制度、檢查維修制度、維護(hù)保養(yǎng)制度等，讓特種設(shè)備作業(yè)始終處于有章可循、有制可查的狀態(tài)。提高人員與資料管理水平，確保特種設(shè)備資料有專人保管，安全生產(chǎn)工作責(zé)任到人。
（二）深入排查整治，消除事故隱患。寧夏天瑞熱能制供有限公司要針對(duì)4#高加疏水管的安全隱患制定整改方案，盡快補(bǔ)充完善設(shè)備相關(guān)資料，并依法進(jìn)行注冊(cè)登記與檢驗(yàn)，隱患未完全消除前嚴(yán)禁投入使用。要舉一反三，對(duì)廠區(qū)內(nèi)其他發(fā)電機(jī)組管道要進(jìn)行全面深入的排查梳理，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時(shí)整改，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)聯(lián)系轄區(qū)政府或特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)單位協(xié)調(diào)解決，嚴(yán)禁設(shè)備“帶病運(yùn)行”。
（三）嚴(yán)格教育培訓(xùn)，提高安全意識(shí)。寧夏天瑞熱能制供有限公司要根據(jù)法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范要求，進(jìn)一步規(guī)范企業(yè)安全教育培訓(xùn)制度，合理制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，認(rèn)真組織開展安全教育培訓(xùn)工作。把安全生產(chǎn)事故警示教育納入到教育培訓(xùn)內(nèi)容中，將公司研判的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)定期向員工傳達(dá)，確保作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟練掌握安全操作規(guī)程，進(jìn)一步提升安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力和自我保護(hù)能力。
（四）開展督導(dǎo)檢查，消除事故隱患。平羅縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局要全面貫徹落實(shí)自治區(qū)黨委十三屆四次全會(huì)和市委十一屆六次全會(huì)精神，按照職責(zé)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監(jiān)督檢查，督促其舉一反三認(rèn)真開展自查自糾。重點(diǎn)檢查鍋爐使用單位的壓力管道是否按要求辦理使用登記、進(jìn)行監(jiān)督檢驗(yàn)與定期檢驗(yàn)，對(duì)自查發(fā)現(xiàn)問題不及時(shí)整改的或監(jiān)管部門檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重事故隱患的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅查處，切實(shí)壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，從源頭消除事故隱患，防范和遏制重特大事故的發(fā)生。
</特種設(shè)備生產(chǎn)使用單位落實(shí)安全主體責(zé)任監(jiān)督管理規(guī)定工作方案>

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