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芮城古魏亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司“8.16“亡人事件調(diào)查報(bào)告

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2024 年8 月16 日23 時(shí)許，芮城縣永樂(lè)南路139 號(hào)亞寶藥
業(yè)集團(tuán)股份有限公司內(nèi)部芮城工業(yè)園環(huán)保站停運(yùn)期間絮凝沉淀
池附近發(fā)生一起亡人事件，事件導(dǎo)致1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約
120 萬(wàn)元。
事件發(fā)生后芮城縣縣委、縣政府高度重視，依據(jù)《中華人民
共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（國(guó)家主席令第88 號(hào)）《生產(chǎn)安全事故應(yīng)
急條例》（國(guó)務(wù)院令第708 號(hào)）《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理
條例》（國(guó)務(wù)院令第493 號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，于2024 年8 月
21 日成立了“8·16”亡人事件調(diào)查組（下稱“調(diào)查組”），開(kāi)展調(diào)查
工作。調(diào)查組設(shè)技術(shù)調(diào)查與應(yīng)急評(píng)估組、管理組和綜合組。調(diào)查
組組長(zhǎng)由縣委常委、副縣長(zhǎng)擔(dān)任，調(diào)查組副組長(zhǎng)由縣應(yīng)急局局長(zhǎng)
擔(dān)任，成員包括縣應(yīng)急局、縣公安局、縣衛(wèi)健局、縣總工會(huì)、縣
人社局、縣工科局、古魏鎮(zhèn)人民政府等部門相關(guān)人員組成。
調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是、依法依規(guī)、注重實(shí)效”
的原則和“四不放過(guò)”要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、
人員問(wèn)詢、專家論證等，查明了事件經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、人員傷亡
情況和有關(guān)單位情況，認(rèn)定了事件性質(zhì)，深入剖析了事件暴露出
的問(wèn)題，提出主要教訓(xùn)和整改措施建議。
調(diào)查組認(rèn)定，亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司“8·16”一般亡人事件
是一起因突發(fā)疾病導(dǎo)致人員傷亡的非生產(chǎn)安全事故。
一、事件基本情況
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（一）事件發(fā)生單位概況
本次事件發(fā)生單位為亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，統(tǒng)一社會(huì)
信用代碼：91140000701108049W，類型為其他股份有限公司(上
市)，法定代表人為任武賢，住所位于山西省運(yùn)城市芮城縣富民
路，注冊(cè)資本柒億柒仟萬(wàn)零貳拾叁圓整，營(yíng)業(yè)期限長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范
圍為許可項(xiàng)目：藥品生產(chǎn)；藥品委托生產(chǎn)；藥品批發(fā)；藥品進(jìn)出
口；藥品零售；保健食品生產(chǎn)；醫(yī)護(hù)人員防護(hù)用品生產(chǎn)（Ⅱ類醫(yī)
療器械）；藥用輔料生產(chǎn)；藥用輔料銷售；用于傳染病防治的消
毒產(chǎn)品生產(chǎn)；消毒器械生產(chǎn)；消毒器械銷售；消毒劑生產(chǎn)（不含
危險(xiǎn)化學(xué)品）；第三類醫(yī)療器械生產(chǎn)；第三類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)；第
二類醫(yī)療器械生產(chǎn)；醫(yī)療服務(wù)；農(nóng)藥生產(chǎn)；生物農(nóng)藥生產(chǎn)；農(nóng)藥
批發(fā)；農(nóng)藥零售；衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品生產(chǎn)；醫(yī)用口
罩生產(chǎn)；化妝品生產(chǎn)；獸藥生產(chǎn)；獸藥經(jīng)營(yíng)；飼料生產(chǎn)；飼料添
加劑生產(chǎn)；特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品生產(chǎn)；食品生產(chǎn)；食品添加劑
生產(chǎn)；食品銷售；飲料生產(chǎn)；酒制品生產(chǎn)；酒類經(jīng)營(yíng)；藥品互聯(lián)
網(wǎng)信息服務(wù)；醫(yī)療器械互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)；道路貨物運(yùn)輸（不含危
險(xiǎn)貨物）；城市配送運(yùn)輸服務(wù)（不含危險(xiǎn)貨物）；房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)
營(yíng)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活
動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)） 一般
項(xiàng)目：醫(yī)護(hù)人員防護(hù)用品生產(chǎn)（Ⅰ類醫(yī)療器械）；中藥提取物生
產(chǎn)；保健食品（預(yù)包裝）銷售；第一類醫(yī)療器械銷售；第一類醫(yī)
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療器械生產(chǎn)；中草藥收購(gòu)；中草藥種植；醫(yī)學(xué)研究和試驗(yàn)發(fā)展；
消毒劑銷售（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；第二類醫(yī)療器械銷售；專用化
學(xué)產(chǎn)品制造（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；生物農(nóng)藥技術(shù)研發(fā)；地產(chǎn)中草
藥（不含中藥飲片）購(gòu)銷；醫(yī)用包裝材料制造；塑料制品制造；
塑料制品銷售；衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品銷售；個(gè)人衛(wèi)生
用品銷售；醫(yī)用口罩批發(fā)；醫(yī)用口罩零售；醫(yī)護(hù)人員防護(hù)用品批
發(fā)；醫(yī)護(hù)人員防護(hù)用品零售；化妝品批發(fā)；化妝品零售；日用化
學(xué)產(chǎn)品制造；日用化學(xué)產(chǎn)品銷售；特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售；
食品銷售（僅銷售預(yù)包裝食品）；食品互聯(lián)網(wǎng)銷售（僅銷售預(yù)包
裝食品）；食品添加劑銷售；細(xì)胞技術(shù)研發(fā)和應(yīng)用；人體干細(xì)胞
技術(shù)開(kāi)發(fā)和應(yīng)用；養(yǎng)老服務(wù)；醫(yī)院管理；健康咨詢服務(wù)（不含診
療服務(wù)）；養(yǎng)生保健服務(wù)（非醫(yī)療）；信息咨詢服務(wù)（不含許可
類信息咨詢服務(wù)）；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、
技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；互聯(lián)網(wǎng)銷售（除銷售需要許可的商品）；
工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)服務(wù)；非金屬礦物制品制造；非金屬礦及制品銷
售；儀器儀表制造；儀器儀表銷售；國(guó)內(nèi)貿(mào)易代理；貨物進(jìn)出口；
技術(shù)進(jìn)出口；進(jìn)出口代理；組織文化藝術(shù)交流活動(dòng)；業(yè)務(wù)培訓(xùn)（不
含教育培訓(xùn)、職業(yè)技能培訓(xùn)等需取得許可的培訓(xùn)）。（除依法須
經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司是一個(gè)集藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、研發(fā)
于一體的企業(yè)集團(tuán)，是全國(guó)中成藥50 強(qiáng)企業(yè)之一和山西省百?gòu)?qiáng)
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企業(yè)之一，也是山西省醫(yī)藥行業(yè)首家股票上市公司和首批認(rèn)定的
高新技術(shù)企業(yè)。目前集團(tuán)擁有七大生產(chǎn)基地，下設(shè)5 個(gè)分公司、
12 個(gè)子公司，有員工5000 余人，資產(chǎn)總額15 億元，公司廠房
先進(jìn)，設(shè)備精良，檢測(cè)儀器齊全，研發(fā)實(shí)力雄厚。主要產(chǎn)品：中
藥、西藥、原料藥、獸藥、包裝材料、醫(yī)用衛(wèi)生材料等六大類，
包括片劑、膠囊劑、顆粒劑、丸劑、散劑、帖劑、注射劑、凍干
粉針等300 多個(gè)品種，在心腦血管病用藥和婦女兒童用藥方面形
成了強(qiáng)勢(shì)的品牌效應(yīng)。其中，專利產(chǎn)品丁桂兒劑帖屬國(guó)內(nèi)獨(dú)家生
產(chǎn)，為山西省標(biāo)志性名牌產(chǎn)品，出口東南亞各國(guó)，馳名國(guó)內(nèi)外；
珍菊降壓片、曲克蘆丁片、尼莫地平片、復(fù)方利血平片等產(chǎn)品的
銷量均為全國(guó)第一。
亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司年生產(chǎn)“丁桂兒”臍貼1 億貼，
注射劑1 億支，共設(shè)置五個(gè)生產(chǎn)車間、一個(gè)公用鍋爐環(huán)保站、一
個(gè)高壓配電室，五個(gè)低壓配電室。從業(yè)人員340 人左右。
（二）事件發(fā)生單位安全管理情況
本次事件發(fā)生地點(diǎn)位于亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司內(nèi)部環(huán)
保站絮凝沉淀池西側(cè)。
2024 年8 月9 日，亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司向芮城縣應(yīng)
急管理局上報(bào)了停產(chǎn)報(bào)告，明確2024 年8 月10 日至18 日處于
停產(chǎn)期間，僅安排部分人員進(jìn)行設(shè)備巡查。
2024 年8 月16 日環(huán)保站處于停產(chǎn)期間，其中環(huán)保站共設(shè)置
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值班人員4 人：劉國(guó)鵬、范曉輝、董亞革、郭彥偉，均為污泥污
水處理工。值班時(shí)間為早上8 時(shí)至下午18 時(shí)，18 時(shí)后不安排人
員值班，當(dāng)天值班人員為劉國(guó)鵬，其他3 人處于休班期間。
環(huán)保站生產(chǎn)工藝流程：生產(chǎn)排水進(jìn)格柵井、集水池、初沉池、
調(diào)解酸化池、配水井、厭氧反應(yīng)器、接觸氧化池、二沉池、絮凝
沉淀池、清水池、芮城縣污水處理廠。絮凝沉淀池西側(cè)回流泵主
要作用是將絮凝沉淀池底部沉淀物（含藥劑）回流至二沉池重復(fù)
利用（增加污泥絮凝效果、減少污水懸浮物）。
亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度、全員
安全生產(chǎn)責(zé)任制、崗位安全操作規(guī)程，制定了《生產(chǎn)安全事故應(yīng)
急預(yù)案》，開(kāi)展了風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查治理“雙重預(yù)防機(jī)制”
建設(shè)工作。其中針對(duì)環(huán)保站制定了《污水處理巡查管理制度》、
《環(huán)保站崗位安全操作規(guī)程》。
公司于2024 年1 月16 日成立了安全生產(chǎn)委員會(huì)（亞寶芮工
安字〔2024〕2 號(hào)），安委會(huì)組成人員包括：主任牛慧敏；副主
任邵文龍、王旭東、楊浩、荊雯；成員焦曉榮、祁瑛、劉妮、王
銳、衛(wèi)星興、李輝、常遠(yuǎn)宏、張勇、王丹、薛志輝、原少偉、楊
珂、董星、肖靜、張瑞兆、王博、燕卓。
主要負(fù)責(zé)人牛慧敏于2023 年08 月28 日取得運(yùn)城市應(yīng)急管
理局頒發(fā)的《主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書》（危險(xiǎn)化學(xué)品
經(jīng)營(yíng)單位），有效期至2026 年08 月27 日。
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專職安全管理人員燕卓于2023 年08 月28 日取得運(yùn)城市應(yīng)
急管理局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書》（危
險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位），有效期至2026 年08 月27 日。
2024 年8 月7 日，專職安全管理人員燕卓對(duì)劉國(guó)鵬進(jìn)行了
停產(chǎn)前“檢維修作業(yè)、特殊作業(yè)、高溫天氣安全培訓(xùn)”，培訓(xùn)方
式為面授，考核方式為筆試，劉國(guó)鵬考核合格（82 分）。
二、事件發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援過(guò)程
2024 年8 月16 日8 時(shí)，劉國(guó)鵬來(lái)到亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限
公司環(huán)保站，在手機(jī)微信工作臺(tái)上進(jìn)行了打卡。
22 時(shí)49 分，動(dòng)力環(huán)保車間主任常遠(yuǎn)宏接到劉國(guó)鵬妻子電話，
聲稱劉國(guó)鵬下班后一直未回家。常遠(yuǎn)宏立即從家里趕往公司，在
公司大門口碰見(jiàn)值班人員肖曉（門衛(wèi)），兩人一起前往環(huán)保站尋
找劉國(guó)鵬。
23 時(shí)許，常遠(yuǎn)宏和肖曉一起在沉淀池上尋找劉國(guó)鵬時(shí)，肖
曉發(fā)現(xiàn)二沉池與絮凝池之間空地上爬了一個(gè)人，兩人相繼跑下去
查看，看見(jiàn)劉國(guó)鵬趴在地上，兩人隨即將劉國(guó)鵬平放，發(fā)現(xiàn)身體
無(wú)明顯外傷，隨即呼喊其名字，劉國(guó)鵬無(wú)應(yīng)答。
23 時(shí)04 分，常遠(yuǎn)宏撥打120 急救電話。
依據(jù)芮城縣人民醫(yī)院提供的《出診記錄》“2024 年8 月16
日23:05，我院接到亞寶芮城工業(yè)園急救電話后出診，電話稱現(xiàn)
場(chǎng)有人倒臥在地?zé)o反應(yīng)，23:12 分許到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者
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無(wú)生命體征，確認(rèn)患者已經(jīng)死亡。隨后將死者轉(zhuǎn)運(yùn)至芮城縣人民
醫(yī)院太平間。”
三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
本次事件造成1 人死亡，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失
統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986），經(jīng)統(tǒng)計(jì)，事件直接經(jīng)濟(jì)損失約120
萬(wàn)元。
死者：劉國(guó)鵬，男，亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司污水處理工。
四、事件現(xiàn)場(chǎng)情況
調(diào)查組于2024 年8 月18 日對(duì)事件現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查?，F(xiàn)場(chǎng)勘
查情況如下：
事件現(xiàn)場(chǎng)位于亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司內(nèi)部芮城工業(yè)園
環(huán)保站絮凝沉淀池與二沉池中間空地上。
圖1 項(xiàng)目區(qū)域位置圖
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圖2 事件發(fā)生地點(diǎn)（項(xiàng)目位置）
圖3 受傷人員發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)
1.3m
3.1m
人員傷
亡地點(diǎn)
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圖4 受傷人員發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)周邊設(shè)施圖
圖5 絮凝池頂部現(xiàn)場(chǎng)有害氣體檢測(cè)
絮凝池
人 員 傷 二沉池
亡地點(diǎn)
6.7m
濃縮池
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圖6 人員傷亡地點(diǎn)（絮凝池外側(cè)底部）現(xiàn)場(chǎng)有害氣體檢測(cè)
圖7 二沉池頂部現(xiàn)場(chǎng)有害氣體檢測(cè)
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圖8 人員傷亡地點(diǎn)附近（絮凝池外側(cè)底部閥門管井）現(xiàn)場(chǎng)有害氣體檢測(cè)
圖9 污泥回流泵區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)有害氣體檢測(cè)
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五、事件原因分析
（一）中毒和窒息危險(xiǎn)性排除
2024 年8 月18 日，調(diào)查組成員對(duì)傷亡人員傷亡地點(diǎn)作業(yè)環(huán)
境進(jìn)行了實(shí)地檢測(cè)，其中絮凝沉淀池上部H2S 氣體濃度為0ppm
（標(biāo)準(zhǔn)值10ppm），O2 濃度量為20.9％（標(biāo)準(zhǔn)值為19.5%至23.5%
之間）；絮凝池外側(cè)邊緣H2S 氣體濃度為0ppm（標(biāo)準(zhǔn)值10ppm），
O2 濃度為20.9％（標(biāo)準(zhǔn)值為19.5%至23.5%之間）；二沉池上部
H2S 氣體濃度為0ppm（標(biāo)準(zhǔn)值10ppm），O2 濃度為20.9％（標(biāo)
準(zhǔn)值為19.5%至23.5%之間）；二沉池外側(cè)邊緣H2S 氣體濃度為
0ppm（標(biāo)準(zhǔn)值10ppm），O2 濃度為20.9％（標(biāo)準(zhǔn)值為19.5%至
23.5%之間）；傷亡地點(diǎn)南側(cè)污泥濃縮池附近H2S 氣體濃度為
0ppm（標(biāo)準(zhǔn)值10ppm），O2 濃度為20.9％（標(biāo)準(zhǔn)值為19.5%至
23.5%之間）；傷亡人員傷亡地點(diǎn)作業(yè)環(huán)境符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，
排除H2S 氣體中毒及缺氧窒息可能造成的人員傷亡。
（二）直接原因
依據(jù)芮城縣人民醫(yī)院提供的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書”》
死亡原因?yàn)椤靶脑葱遭馈薄Ｍㄟ^(guò)上述分析，本次事件發(fā)生的直
接原因是：劉國(guó)鵬在巡查期間突發(fā)疾病導(dǎo)致傷亡。
六、事件性質(zhì)認(rèn)定
調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)、調(diào)取相關(guān)資料、詢問(wèn)相關(guān)
當(dāng)事人綜合分析認(rèn)為本次事件屬于作業(yè)人員突發(fā)疾病導(dǎo)致傷亡。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》（應(yīng)急〔2023〕143 號(hào)）“（十
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一）事故統(tǒng)計(jì)核銷情形及工作程序3.生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位從業(yè)人員在生
產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過(guò)程中，突發(fā)疾?。ǚ窃馐芡獠磕芰恳馔忉尫旁斐傻?
肌體創(chuàng)傷）導(dǎo)致傷亡的，此類情況需由縣級(jí)以上公立醫(yī)院或其他
權(quán)威機(jī)構(gòu)出具相關(guān)傷亡原因診斷材料。”經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：亞寶藥業(yè)
集團(tuán)股份有限公司“8·16”一般亡人事件是一起因突發(fā)疾病導(dǎo)
致人員傷亡的非生產(chǎn)安全事故。
七、事件整改和防范措施
為汲取此次事件教訓(xùn)，防止類似事件再次發(fā)生，根據(jù)這起事
件發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)以及事件調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的管理缺陷，提出如下
防范措施和建議：
（1）進(jìn)一步規(guī)范員工體檢項(xiàng)目。在員工做完常規(guī)體檢項(xiàng)目
后，可根據(jù)每個(gè)人的年齡、性別、職業(yè)、身體情況增加一些加強(qiáng)
型的體檢項(xiàng)目，切實(shí)掌握員工的身體狀況。
（2）完善巡檢雙人值班制度。為了保證人員巡檢時(shí)的人身
安全性，巡檢時(shí)必須雙人作業(yè)，并做好日常巡檢和處理隱患的文
字記錄，以便相關(guān)人員通過(guò)這些記錄、數(shù)據(jù)能更好的分析相關(guān)設(shè)
備的運(yùn)行狀態(tài)、有效地制定和調(diào)整設(shè)備檢修計(jì)劃。

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