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天津市瑞達(dá)國(guó)皓建筑工程有限公司 2023年“5·16”事故調(diào)查報(bào)告

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天津市瑞達(dá)國(guó)皓建筑工程有限公司
2023年“5?16”事故調(diào)查報(bào)告

天津市瑞達(dá)國(guó)皓建筑工程有限公司
2023年“5?16”事故調(diào)查組
2023年8月

目錄
一、事故概況...................................1
二、事故基本情況...............................2
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況.................5
四、事故發(fā)生的原因分析和事故性質(zhì)...............6
五、事故認(rèn)定及處理建議.........................7
六、事故防范和整改措施.........................8

天津市瑞達(dá)國(guó)皓建筑工程有限公司
2023年“5?16”事故調(diào)查報(bào)告

2023年5月16日17時(shí)10分左右，天津市瑞達(dá)國(guó)皓建筑工程有限公司在防城港企沙港區(qū)赤沙作業(yè)區(qū)22號(hào)沉箱平臺(tái)發(fā)生一起事故，造成1人死亡。
事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第十九條、第二十條的規(guī)定，防城港市人民政府成立由自治區(qū)北部灣港口管理局防城港分局、市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)、市人力資源社會(huì)保障局等有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組開展調(diào)查，并邀請(qǐng)防城港市紀(jì)委監(jiān)委監(jiān)督調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故概況
（一）事故發(fā)生時(shí)間：2023年5月16日17時(shí)10分左右。
（二）事故發(fā)生單位：天津市瑞達(dá)國(guó)皓建筑工程有限公司。
（三）事故發(fā)生地點(diǎn)：防城港市企沙港區(qū)赤沙作業(yè)區(qū)22號(hào)沉箱平臺(tái)。
（四）事故類型：其他傷害。
（五）死亡人數(shù)：1人。
二、事故基本情況
（一）項(xiàng)目基本情況
1.工程名稱：防城港企沙港區(qū)赤沙碼頭工程。
2.工程地點(diǎn)：廣西壯族自治區(qū)防城港企沙港區(qū)赤沙作業(yè)區(qū)22號(hào)沉箱平臺(tái)。
3.工程概況：建設(shè)1個(gè)20萬(wàn)噸級(jí)散貨泊位，設(shè)計(jì)年通過(guò)能力980萬(wàn)噸。主要建設(shè)內(nèi)容有：水工建筑物、前沿停泊水域和回旋水域疏浚、轉(zhuǎn)運(yùn)站、工藝及設(shè)備土建基礎(chǔ)、輸送機(jī)棧橋、生產(chǎn)輔助建筑物、給排水、消防、環(huán)保等配套設(shè)施。
4.工程形象進(jìn)度：目前建設(shè)總體進(jìn)度已完成90%。其中，碼頭水工結(jié)構(gòu)完成88%。
（二）項(xiàng)目立項(xiàng)及批準(zhǔn)情況
1.2019年12月26日，取得廣西壯族自治區(qū)發(fā)展和改革委員會(huì)關(guān)于項(xiàng)目核準(zhǔn)的批復(fù)（桂發(fā)改交通〔2019〕1253號(hào)）。
2.2020年7月22日，取得廣西壯族自治區(qū)交通運(yùn)輸廳關(guān)于工程初步設(shè)計(jì)的批復(fù)（桂交行審﹝2020﹞134號(hào)）。
3.2020年7月28日，取得交通運(yùn)輸部關(guān)于工程使用港口岸線的批復(fù)（交規(guī)劃函﹝2020﹞496號(hào)）。
4.2021年1月28日，取得廣西壯族自治區(qū)交通運(yùn)輸廳關(guān)于工程初步設(shè)計(jì)變更的批復(fù)（桂交行審﹝2021﹞18號(hào)）。
5.2021年3月2日，取得廣西自治區(qū)交通運(yùn)輸廳關(guān)于工程施工圖設(shè)計(jì)的批復(fù)（桂交行審﹝2021﹞60號(hào)）。
6.2021年3月17日，取得中華人民共和國(guó)防城港海事局水上水下活動(dòng)許可證（桂防海準(zhǔn)字﹝2021﹞第0003號(hào)）。
7.2021年3月29日，取得廣西壯族自治區(qū)交通運(yùn)輸工程質(zhì)量監(jiān)測(cè)鑒定中心關(guān)于受理工程質(zhì)量監(jiān)督管理的通知（桂交鑒水函﹝2021﹞8號(hào)）。
（三）事故單位基本情況
企業(yè)名稱：天津市瑞達(dá)國(guó)皓建筑工程有限公司
類型：有限責(zé)任公司
注冊(cè)地址：天津自貿(mào)試驗(yàn)區(qū)（中心商務(wù)區(qū)）新港一號(hào)路2403號(hào)-2
法定代表人:楊懷智
注冊(cè)資本：壹仟萬(wàn)元人民幣
成立日期：2018年4月23日
社會(huì)信用代碼：91120118MA06BJYF3P
經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程；勞務(wù)服務(wù)；機(jī)械設(shè)備租賃；鋼結(jié)構(gòu)工程；拆遷工程施工；建筑安裝工程；管道工程；地基與基礎(chǔ)工程；土石方工程；市政公用工程；園林綠化工程；海洋工程建筑；腳手架搭建、拆除。
（四）事故死亡人員基本情況：
死者：龐某亮，男，身份證號(hào)130921********2016，住址：河北省滄州市滄縣李天木鄉(xiāng)******號(hào)。
經(jīng)查實(shí)，龐某亮與天津市瑞達(dá)國(guó)皓建筑工程有限公司簽訂了《勞動(dòng)合同》，2023年2月13日進(jìn)場(chǎng)，開展了新進(jìn)場(chǎng)人員的三級(jí)安全教育。2023年5月16日事故發(fā)生當(dāng)天龐某亮與工友王某林、楊某臣等在赤沙作業(yè)區(qū)22號(hào)沉箱平臺(tái)從事鋼筋施工作業(yè)。
（五）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，事故發(fā)生的赤沙作業(yè)區(qū)22號(hào)沉箱平臺(tái)擱置梁上部結(jié)構(gòu)施工，上部結(jié)構(gòu)包括：現(xiàn)澆構(gòu)件（擱置梁、水池、胸墻、擋塊等）、梁板安裝等內(nèi)容，擱置梁距離沉箱高度為4.3m，緊貼擱置梁設(shè)置了臨時(shí)通行步梯，該臨時(shí)通行步梯材質(zhì)為鋼材，臨時(shí)通行步梯寬度為1.25m，踏步的間距為0.2m，共22級(jí)，踏步兩側(cè)設(shè)有高1m護(hù)欄及安全網(wǎng)，臨時(shí)通行步梯底部到擱置梁水平距離為3.55m，垂直距離為4.77m，現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)血跡，施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)設(shè)施較完善，臨時(shí)通行步梯結(jié)構(gòu)穩(wěn)固。
（六）調(diào)查取證情況
1.核實(shí)死者情況。根據(jù)2023年6月5日龐某亮（死者）《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，證明龐某亮當(dāng)天有癲癇病發(fā)作情況。
2.核查死者病史。調(diào)查組核查了龐某亮病史材料：(1)2019年8月16日天津市濱海新區(qū)康寧醫(yī)院出具《診斷證明書》，診斷龐某亮為“癲癇病”，隨后多次治療。（2）2022年8月16日滄縣李天木鎮(zhèn)孫莊子村衛(wèi)生室出具《就診證明》，證實(shí)龐某亮當(dāng)天癲癇病發(fā)作并治療。（3）龐某亮父母于2023年5月18日出具《情況說(shuō)明》，證實(shí)龐某亮在2000年初突發(fā)疾病倒地抽搐，后送滄縣人民醫(yī)院醫(yī)治，醫(yī)院診斷龐某亮有癲癇病，后來(lái)又多次發(fā)作。
3.開展調(diào)查詢問(wèn)。2023年7月3日、7月6日，事故調(diào)查組分別對(duì)天津市瑞達(dá)國(guó)皓建筑工程有限公司參與救援的現(xiàn)場(chǎng)員工孫某、蔣某剛和王某林、楊某臣開展調(diào)查詢問(wèn)并制作筆錄，證明事故發(fā)生前，龐某亮在作業(yè)時(shí)有身體搖晃、雙腿不利索行為；證明事故發(fā)生時(shí)，龐某亮嘴角有異物。
4.現(xiàn)場(chǎng)及其他核實(shí)情況。調(diào)查組通過(guò)調(diào)閱資料、詢問(wèn)相關(guān)人員查實(shí)，天津市瑞達(dá)國(guó)皓建筑工程有限公司員工入場(chǎng)安全教育及安全交底檔案臺(tái)賬資料齊全，事發(fā)當(dāng)天召集上工的員工開過(guò)安全交底會(huì)，龐某亮事發(fā)前后勞保防護(hù)用品穿戴齊全。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2023年5月16日，龐某亮（死者）與王某林、楊某臣在防城港企沙港區(qū)赤沙作業(yè)區(qū)22號(hào)沉箱平臺(tái)擱置梁上進(jìn)行鋼筋調(diào)直施工作業(yè)。當(dāng)天17時(shí)左右，帶班員工王某林看到龐某亮起身準(zhǔn)備下臨時(shí)通行步梯，發(fā)現(xiàn)龐某亮起身后身體略顯搖晃。幾分鐘后，帶班員工王某林聽到臨時(shí)通行步梯方向有明顯聲響，隨后前往查看，發(fā)現(xiàn)龐某亮已經(jīng)躺在臨時(shí)通行步梯底部地面上，王某林立刻呼叫在擱置梁上作業(yè)的楊某臣一起走下臨時(shí)通行步梯查看，發(fā)現(xiàn)龐某亮已處于昏迷狀態(tài)，地上無(wú)血跡，嘴部有異物，身體有抽搐現(xiàn)象。
（二）事故救援情況
事故發(fā)生后，王某林立即喊來(lái)附近工友孫某、蔣某剛，與楊某臣4人一起將龐某亮抬下22號(hào)沉箱平臺(tái)，放到臨時(shí)鋼棧橋平臺(tái)的汽車上，隨后王某林與楊某臣一起開車將龐某亮送往防城港市港口區(qū)人民醫(yī)院（企沙）進(jìn)行搶救，醫(yī)院于當(dāng)天17時(shí)47分宣布龐某亮經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
（三）現(xiàn)場(chǎng)處置及善后工作情況
2023年5月16日19時(shí)左右接到事故報(bào)告后，廣西壯族自治區(qū)北部灣港口管理局防城港分局、防城港市應(yīng)急管理局、企沙鎮(zhèn)邊防派出所等部門相關(guān)負(fù)責(zé)人及工作人員第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)處理，并做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、勘查和證據(jù)收集工作。自治區(qū)交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法局第一支隊(duì)于2023年5月17日中午12時(shí)左右從南寧趕到事故現(xiàn)場(chǎng)開展事故調(diào)查工作。
2023年5月16日，廣西壯族自治區(qū)交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法局第一支隊(duì)通過(guò)電話責(zé)令天津市瑞達(dá)國(guó)皓建筑工程有限公司全線停工整改，監(jiān)理單位同步下發(fā)了工程暫停令（ZTL-2023-1），要求開展安全隱患大排查及勞務(wù)人員的安全警示教育培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)停工整改10天。
事故發(fā)生后，天津市瑞達(dá)國(guó)皓建筑工程有限公司及時(shí)開展了事故善后處理工作，2023年5月18日，天津市瑞達(dá)國(guó)皓建筑工程有限公司與龐某亮家屬協(xié)商一致，按照有關(guān)規(guī)定簽訂賠償協(xié)議書，善后工作處理到位，確保社會(huì)穩(wěn)定。
（四）事故造成損失
事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失140.00萬(wàn)元人民幣（賠償款），2023年5月18日賠償款已支付完成。
四、事故發(fā)生的原因分析和事故性質(zhì)
（一）事故直接原因
龐某亮自身安全意識(shí)薄弱，隱瞞個(gè)人癲癇病史，自我健康監(jiān)測(cè)不足，在明知自身有癲癇病的情況下，從事沉箱平臺(tái)鋼筋施工作業(yè)。其在事故當(dāng)天從22號(hào)沉箱平臺(tái)擱置梁下到沉箱平臺(tái)的臨時(shí)通行步梯過(guò)程中，突發(fā)癲癇病，導(dǎo)致摔落致其重度顱腦損傷，經(jīng)送醫(yī)搶救無(wú)效死亡。
（二）事故間接原因
天津市瑞達(dá)國(guó)皓建筑工程有限公司對(duì)員工日常安全教育不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)員工身體異常表現(xiàn)，未真實(shí)掌握員工身體健康狀況。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這起事故是因龐某亮突發(fā)癲癇病，導(dǎo)致其從22號(hào)沉箱擱置梁的臨時(shí)通行步梯下到沉箱平臺(tái)時(shí)摔落，致其重度顱腦損傷而引發(fā)的死亡事故，是一起因病引發(fā)的非生產(chǎn)安全事故。
五、事故認(rèn)定及處理建議
（一）龐某亮安全意識(shí)薄弱，自我健康監(jiān)測(cè)不足，因其在事故當(dāng)天從22號(hào)沉箱擱置梁下到沉箱平臺(tái)的臨時(shí)通行步梯過(guò)程中，突發(fā)癲癇病，導(dǎo)致摔落致其重度顱腦損傷，經(jīng)送醫(yī)搶救無(wú)效死亡，是導(dǎo)致本次事故的直接原因。鑒于其本人在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。
（二）天津市瑞達(dá)國(guó)皓建筑工程有限公司對(duì)員工日常安全教育不到位，未真實(shí)掌握員工身體健康狀況，負(fù)有管理責(zé)任，是造成本次事故的間接原因。鑒于本次事故是一起非生產(chǎn)安全事故，該公司已積極和家屬達(dá)成協(xié)議，并對(duì)家屬進(jìn)行相應(yīng)賠償，建議不追究其責(zé)任。

六、事故防范和整改措施
（一）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。防城港企沙港區(qū)赤沙作業(yè)區(qū)工程責(zé)任單位要認(rèn)真汲取此次事故教訓(xùn)，進(jìn)一步建立和完善以全員安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點(diǎn)的安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，切實(shí)做好一線員工的健康監(jiān)測(cè)，開展事故警示教育，提高員工自我保護(hù)意識(shí)，普及安全知識(shí)，強(qiáng)化安全意識(shí)，落實(shí)安全措施，杜絕此類事故再次發(fā)生。
（二）強(qiáng)化從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育工作。天津市瑞達(dá)國(guó)皓建筑工程有限公司要全面開展從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)工作，加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育、培訓(xùn)和交底，詳實(shí)告知崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施和應(yīng)急措施，切實(shí)提升全員安全生產(chǎn)意識(shí)和素質(zhì)。
          
         
           天津市瑞達(dá)國(guó)皓建筑工程有限公司
             2023年“5?16”事故調(diào)查組
2023年8月10日

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