2024年8月8日上午10時許，福建省廈門雙十中學(xué)發(fā)包給廈門駿菱建筑工程有限公司的翔安校區(qū)初中部教師公寓加裝電梯工程項目在人工挖孔樁作業(yè)時，樁孔內(nèi)透水，造成在樁孔底部作業(yè)的人員溺亡。

2024年8月14日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定，經(jīng)翔安區(qū)人民政府授權(quán)，成立由翔安區(qū)市場監(jiān)管局牽頭，區(qū)應(yīng)急管理局、金海街道辦事處、區(qū)住建和交通局、區(qū)教育局、區(qū)司法局、區(qū)總工會、廈門市公安局翔安分局等部門人員組成的翔安區(qū)金海街道“8·8”一般電梯加裝樁孔溺亡生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱“調(diào)查組”）,并邀請區(qū)紀委監(jiān)委、思明區(qū)人民政府派員參加，同時聘請1名地質(zhì)專家參與事故技術(shù)調(diào)查。

經(jīng)調(diào)查，廈門駿菱建筑工程有限公司8·8加裝電梯工程項目樁孔內(nèi)透水事故是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故發(fā)生單位概況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.施工單位。廈門駿菱建筑工程有限公司（以下簡稱駿菱建筑公司）。統(tǒng)一社會信用代碼為：91350203MA320FA5X1。公司住所：廈門市思明區(qū)湖濱南路328號億寶大廈702室。法定代表人為：項德壽。經(jīng)營范圍：房屋建筑業(yè)；鋼結(jié)構(gòu)工程施工；建筑裝飾業(yè)；架線及設(shè)備工程建筑；管道工程建筑；電氣安裝；管道和設(shè)備安裝；其他未列明建筑安裝業(yè)；公路工程建筑；市政道路工程建筑；其他道路、隧道和橋梁工程建筑；水源及供水設(shè)施工程建筑；工礦工程建筑；園林景觀和綠化工程施工；土石方工程（不含爆破）；其他未列明土木工程建筑（不含須經(jīng)許可審批的事項）；建筑物拆除活動（不含爆破）；建筑勞務(wù)分包；未列明的其他建筑業(yè)；建筑工程技術(shù)咨詢（不含造價咨詢）；基礎(chǔ)地質(zhì)勘查；地質(zhì)勘查技術(shù)服務(wù)；建設(shè)工程勘察設(shè)計；工程管理服務(wù)。公司持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號：D335182816），資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包叁級、地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包叁級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級，有效期至2025年6月3日。持有《安全生產(chǎn)許可證》（編號：閩JZ安許證字〔2020〕XMSM0001-2）,有效期至2026年5月11日。

2.建設(shè)單位。福建省廈門雙十中學(xué)（以下簡稱雙十中學(xué)）。統(tǒng)一社會信用代碼12350200426602754R，法定代表人為黃強，住所為福建省廈門市湖里區(qū)枋湖路789號。

3.代建單位。國機陸原工程設(shè)計研究有限公司（以下簡稱國機陸原公司）。統(tǒng)一社會信用代碼為913502001550254648，法定代表人為王紅旗，住所為廈門市思明區(qū)湖濱北路10號7C室。經(jīng)營范圍：許可項目：建設(shè)工程設(shè)計；建設(shè)工程監(jiān)理；建設(shè)工程質(zhì)量檢測；建筑智能化系統(tǒng)設(shè)計；文物保護工程設(shè)計；建設(shè)工程勘察；文物保護工程勘察；建設(shè)工程施工。

4.監(jiān)理單位。福建福屹工程管理有限公司（以下簡稱福屹公司），統(tǒng)一社會信用代碼為9135020373801824X4，法定代表人為沈珣，住所為廈門市思明區(qū)桃園路16號903室之四。經(jīng)營范圍：工程管理服務(wù)；工程技術(shù)服務(wù)（規(guī)劃管理、勘察、設(shè)計、監(jiān)理除外）；招投標(biāo)代理服務(wù)；政府采購代理服務(wù)；工程造價咨詢業(yè)務(wù)；信息技術(shù)咨詢服務(wù)；土石方工程施工；園林綠化工程施工；物業(yè)服務(wù)評估；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；技術(shù)推廣服務(wù)；建筑防水卷材產(chǎn)品銷售；建筑用鋼筋產(chǎn)品銷售；建筑材料銷售；廣告制作；業(yè)務(wù)培訓(xùn)（不含教育培訓(xùn)、職業(yè)技能培訓(xùn)等需取得許可的培訓(xùn)）；教育咨詢服務(wù)（不含涉許可審批的教育培訓(xùn)活動）。公司取得房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級資質(zhì)，有效期至2028年12月22日。

（二）項目情況

2024年7月2日，駿菱建筑公司通過競標(biāo)取得雙十中學(xué)翔安初中校區(qū)教師公寓加裝電梯工程項目，項目的成交價為608302.81元（該標(biāo)的由駿菱建筑和廈門駿菱電梯工程有限公司兩家公司聯(lián)合體中標(biāo)）；7月19日，昌*軍和昌*權(quán)首次到工地現(xiàn)場，7月20日起，昌*軍和昌*權(quán)進場開始作業(yè)，采用人工挖孔樁的工藝進行施工，截至8月7日，四個樁孔中的三個已經(jīng)挖至13.8米，剩余一個樁孔已挖至12米。

（三）事故當(dāng)事人情況

陳*輝，男，漢族，身份證號碼：3505************38，駿菱建筑公司員工，為本次加裝電梯工程的項目負責(zé)人；

項*民，男，漢族，身份證號碼：3623************3X，駿菱建筑公司總經(jīng)理；

梁*研，男，漢族，身份證號碼： 1521************1X，福屹公司員工，為本次加裝電梯工程的監(jiān)理負責(zé)人；

李*，男，漢族，身份證號碼：3501************37，國機陸原公司員工，為本次加裝電梯工程的代建負責(zé)人；

昌*軍，男，漢族，身份證號碼：5221************36，為本次事故遇難人員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后情況

2024年7月19日，昌*軍和昌*權(quán)承接廈門駿菱建筑工程有限公司的電梯加裝項目的4個樁孔的挖掘施工，施工方式采用人工方式。截至8月7日，4個樁孔中的3個已經(jīng)要到預(yù)期的13.8米深，剩余1個深度約12米。8月8日上午6時，昌*軍和昌*權(quán)到工地現(xiàn)場準(zhǔn)備施工，發(fā)現(xiàn)4個樁孔內(nèi)均有8、9米深的積水，兩人開始用抽水機將樁孔內(nèi)的積水抽出后，昌*權(quán)在上面攪拌水泥，昌*軍下到樁孔底部準(zhǔn)備孔壁制膜；10時10分，樁孔底部突然迅速且大量涌水，昌*軍被水沖上來后又沉下去；昌*權(quán)隨即報警，消防部門出動到場救援，于中午12時3分將昌*軍從樁孔內(nèi)救出，救出時昌*軍已無生命特征。

圖1.事故現(xiàn)場

圖2.事故現(xiàn)場示意圖

8月16日，昌*軍家屬與廈門駿菱建筑工程有限公司簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書（編號：廈翔金人調(diào)〔2024〕013號）》，本起事故的民事善后工作處理完畢。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成一人死亡，造成直接經(jīng)濟損失115.5萬。

四、事件發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)事故直接原因

事故樁孔深12m，挖穿了中砂，剛進入殘積砂質(zhì)粘性土。殘積砂質(zhì)粘性土屬特殊性土，受擾動后遇水軟化崩解。昌*軍開挖到該土層，對該土層產(chǎn)生了擾動，由于挖深已在地下水位以下，受擾動的殘積砂質(zhì)粘性土充分泡水，產(chǎn)生軟化崩解。8月8日，昌*軍下井作業(yè)時進行了抽水，挖孔作業(yè)時軟化崩解的殘積土產(chǎn)生流泥，在孔深12m附近的孔壁周邊形成了由樁孔側(cè)壁向孔內(nèi)流泥的塌陷區(qū)，砂層中的承壓水在水壓力作用下，通過塌陷區(qū)涌入樁孔，導(dǎo)致樁孔內(nèi)水位瞬間上升，昌*軍因未采取任何安全措施，無法及時從樁孔底部撤離，導(dǎo)致淹溺。

（二）事故間接原因

1.駿菱建筑公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位

安排未取得相應(yīng)資質(zhì)的人員負責(zé)現(xiàn)場項目管理[1]；未按照樁基設(shè)計文件要求進行施工，擅自采用人工挖孔樁的工藝進行施工，且未在危險性較大的分部分項工程（以下簡稱“危大工程”）施工前編制專項施工方案[2][3][4][5]；未向一線作業(yè)人員配備安全保護裝置[6][7]; 未認真落實施工現(xiàn)場安全管理，對作業(yè)人員未佩戴安全帶下去樁孔底部施工沒有及時制止[8]；未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)和考核[9][10][11][12]；公司未對現(xiàn)場管理人員落實現(xiàn)場管理情況進行監(jiān)督檢查[13][14]。

2.福屹公司監(jiān)理職責(zé)落實不到位

對施工現(xiàn)場的監(jiān)管失察，在實際施工發(fā)生變更需要完成變更設(shè)計相關(guān)手續(xù)后才能施工的情況下，對施工單位擅自更改設(shè)計采用危險性較大的人工挖孔樁工藝未采取有效措施強令停工[15]；未履行好監(jiān)理職責(zé)，在施工期間沒有常駐現(xiàn)場進行監(jiān)管[16]。

3.國機陸原公司履行代建單位職責(zé)不到位

安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，在建設(shè)單位已經(jīng)召開交底會的情況下，對施工單位未按設(shè)計施工方案進行施工沒有及時制止，對監(jiān)理單位監(jiān)管缺位[17]。

4.雙十中學(xué)履行建設(shè)單位職責(zé)不到位

安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)不到位，未及時督促代建單位、監(jiān)理單位落實責(zé)任。

（三）事故定性

該起事故屬一起因企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實導(dǎo)致的一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員

昌*軍，安全意識薄弱，到樁孔底部作業(yè)時未佩戴好安全帶，導(dǎo)致樁孔底部大量涌水時，樁孔上部人員無法及時開展救援，導(dǎo)致其自身無法脫困，對該起事故負有責(zé)任。鑒于其在事故中已身亡，建議免予追究其責(zé)任。

（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

1.駿菱建筑公司，作為該加裝電梯項目的承包方，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，存在未向一線作業(yè)人員配備安全保護裝置; 未認真落實現(xiàn)場施工安全管理，對作業(yè)人員未佩戴安全帶下去樁孔底部施工沒有及時制止；未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)和考核；未對現(xiàn)場管理人員落實現(xiàn)場管理情況進行監(jiān)督檢查。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項的規(guī)定,由區(qū)應(yīng)急管理部門給予行政處罰。安排未取得相關(guān)資質(zhì)的人員擔(dān)任項目負責(zé)人；采用落后淘汰的人工挖孔樁的施工工藝、擅自改變基礎(chǔ)設(shè)計方案未組織相關(guān)單位進行論證、未制定危險性較高的施工專項方案，建議有管轄權(quán)的住建部門依據(jù)《中華人民共和國建筑法》《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》相關(guān)規(guī)定予以處罰。

2.福屹公司，作為該加裝電梯工程項目的監(jiān)理單位，監(jiān)理職責(zé)落實不到位。在施工方未提供施工方案的情況下默許開工；對施工現(xiàn)場的監(jiān)管失察，對施工單位擅自采用危險性較大的人工挖孔樁工藝沒有予以制止。對事故的發(fā)生負有監(jiān)督責(zé)任，建議有管轄權(quán)的住建部門依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條第一項的規(guī)定和《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》的相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

3.國機陸原公司，作為該加裝電梯項目的代建單位，職責(zé)履行不到位。安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，對施工單位擅自改變施工設(shè)計方案進行施工的情況沒有及時制止，管理失察。對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任，建議有管轄權(quán)的住建部門根據(jù)《廈門市人民政府關(guān)于印發(fā)政府投資項目代建制管理辦法的通知》予以處理。

4.陳*輝，作為本次加裝電梯工程的項目負責(zé)人和安全生產(chǎn)管理機構(gòu)負責(zé)人，未有效履行安全生產(chǎn)管理機構(gòu)規(guī)定的相關(guān)職責(zé)。一是未組織從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并記錄；二是未對安全生產(chǎn)狀況進行檢查，對該起事故負有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定予以行政處罰。未取得相關(guān)資質(zhì)從事建設(shè)項目管理，建議有管轄權(quán)的住建部門依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》相關(guān)規(guī)定予以處理。

5.項*民，作為駿菱建筑公司的總經(jīng)理，一是未組織人員對項目施工安全進行檢查，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力；二是未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施，對該起事故負有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規(guī)定予以行政處罰。

6.梁*研，作為監(jiān)理單位福屹公司派駐該項目的現(xiàn)場監(jiān)理負責(zé)人，對施工單位擅自改變基礎(chǔ)設(shè)計方案未組織相關(guān)單位進行論證的行為，未及時要求施工單位整改或者暫時停止施工，建議有管轄權(quán)的住建部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處理。

六、事故防范和整改措施

（一）駿菱建筑公司要切實履行企業(yè)主體責(zé)任。一是進一步完善安全生產(chǎn)責(zé)任制的體系建設(shè),明確各崗位職責(zé)、健全各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；二是組織本單位有資質(zhì)的相關(guān)人員，按照經(jīng)審查合格的施工圖設(shè)計文件和施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進行施工；三是加強危險性較大的分部分項工程管控，按照施工圖設(shè)計文件組織制定專項施工方案，并向有關(guān)人員進行安全技術(shù)交底；四是加強隱患排查治理工作，組織公司專職安全生產(chǎn)管理人員對施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時向項目負責(zé)人和公司報告；五是組織開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核，特別要加強建設(shè)項目臨時用工人員的安全教育培訓(xùn)工作，未經(jīng)培訓(xùn)考核嚴禁上崗；六是嚴格落實施工企業(yè)負責(zé)人及項目負責(zé)人施工現(xiàn)場帶班，堅決執(zhí)行公司安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。

（二）福屹公司要嚴格履行安全監(jiān)理職責(zé)。要按照法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計文件和工程承包合同規(guī)定，選派符合條件的監(jiān)理人員，對工程質(zhì)量、安全實施全程監(jiān)督；嚴格審查施工單位資質(zhì)及管理人員資格，督促施工單位落實安全制度，發(fā)現(xiàn)存有重大隱患或違法施工行為，責(zé)令停止施工并向建設(shè)行政主管部門報告。

（三）國機陸原公司要落實代建單位工程管理制度。要嚴格審查施工單位及相關(guān)人員的資質(zhì)，堅決杜絕擅自組織施工、擅自更改設(shè)計的施工方案等非法違法行為；加強對施工安全的監(jiān)管。

（四）雙十中學(xué)要履行建設(shè)單位職責(zé)。按照招投標(biāo)合同中的要求，加強對施工、監(jiān)理、代建等單位落實施工安全管理情況的嚴格管理，防范和化解項目施工過程中的事故隱患；依照代建合同約定，對代建單位履職不到位的行為予以處理。

（五）住建和交通部門要落實建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任。加強對建筑行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)單位從事電梯加裝土建施工的安全管理進行指導(dǎo)和監(jiān)督，尤其是對采用限制實施的人工挖孔樁施工工藝進行作業(yè)的，要對現(xiàn)場施工與安全管理開展監(jiān)督抽查；要加強對從事工程監(jiān)理、代建等行業(yè)單位履行職責(zé)、落實施工安全管理情況的監(jiān)管。

（六）鎮(zhèn)街要履行屬地職責(zé)。根據(jù)《廈門市小散工程和零星作業(yè)安全生產(chǎn)納管辦法》規(guī)定，做好轄區(qū)內(nèi)限額以下的電梯設(shè)備加裝工程的信息登記、安全提醒告知、安全宣傳警示和日常安全巡查，對屬于授權(quán)范圍內(nèi)的執(zhí)法事項，依法查處小散工程和零星作業(yè)中存在的安全生產(chǎn)違法行為；對授權(quán)范圍以外的，及時協(xié)調(diào)區(qū)相關(guān)部門依法查處。