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大化恒力城二期工程“5·24”物體打擊事故調(diào)查報告

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大化恒力城二期工程“5?24”一般物體
打擊事故調(diào)查報告

2024年5月24日14時35分許，大化恒力城二期工程25#樓，發(fā)生一起物體打擊事故，導致一人死亡，直接經(jīng)濟損失100余萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《廣西壯族自治區(qū)〈實施生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉辦法》（自治區(qū)人民政府令第50號）等規(guī)定，5月29日，大化瑤族自治縣人民政府成立了由縣人民政府副縣長蒲星起任組長，縣人民政府辦公室副主任覃振平、縣應急管理局局長韋佩貞、縣住建局局長韋禮華任副組長，縣應急管理局、縣住建局、縣公安局、縣人力資源和社會保障局、縣總工會和大化鎮(zhèn)人民政府等單位有關同志為成員的物體打擊事故調(diào)查組，并按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，制定了《大化恒力城二期工程“5?24”物體打擊事故調(diào)查處理工作方案》，深入開展各項調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、檢測鑒定、調(diào)查取證、分析論證等方式，查明了事故經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員的處理建議和事故防范措施。期間，縣紀委監(jiān)委有關同志列席了檢查組的調(diào)查處理會議。
經(jīng)調(diào)查認定，大化恒力城二期工程“5?24”一般物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2024年5月24日14點許，廣東安弘建筑勞務有限公司木工班組帶班人員韋利恩安排工人唐金鑾在25#樓地下室清理雜物，之后唐金鑾擅自改變工作地點，到無安全防護棚的室外地面清理建筑材料。14時35分左右，架子班組工人韋尚宏在25#樓17層樓面清理搬運鋼管到陽臺時，意外絆倒，導致扛在肩上的鋼管不慎滑落，并沖破16層安全網(wǎng)往下墜落。韋尚宏意識到可能出事了，就從樓上跑到一樓距離鋼管墜落處約20m左右看到有一個工人臥倒在地上，頭部流有血，因害怕而全身癱軟未能靠近，就電話給他的帶班人員韋尚能告訴出事了趕緊過來并叫他幫打120急救電話。韋尚能從25#樓24層跑下一樓到事故現(xiàn)場并于14時37分撥打120急救電話，接著電話給木工班組帶班人員韋利恩。韋利恩趕到現(xiàn)場時，看到唐金鑾倒在地上，面朝地面，唐金鑾后腦位置有傷口，口鼻都有血流出，在唐金鑾身旁有一根長約3米長的鋼管，鋼管端頭有一些血跡。
14時52分，120急救人員趕到現(xiàn)場，韋利恩協(xié)助韋尚能抱起唐金鑾讓醫(yī)生檢查。事發(fā)時，死者的丈夫在25#樓24層做工，收到消息后趕到樓下已見急救人員在搶救傷者；同時施工單位項目經(jīng)理、專職安全員，現(xiàn)場監(jiān)理員及勞務分包單位現(xiàn)場負責人也相繼趕到現(xiàn)場。經(jīng)120急救人員診斷，后腦受傷，頸椎折斷，已沒有心跳。因傷勢過重，搶救無效，15時1分，醫(yī)護急救人員宣布傷者無生命體征。確認死亡后，征得家屬的同意，叫靈車將死者拉到醫(yī)院太平間。隨后施工單位、勞務分包單位與死者家屬商討善后處理及賠償事宜。
17時6分死者親戚韋*勇?lián)艽?10報警；17時50分左右，大化縣政府辦電話給住建局通報上述事故情況。大化縣住建局接到事故通報后立即啟動事故應急救援預案，局長、分管安全副局長及質(zhì)安站相關人員立即趕赴現(xiàn)場，調(diào)查核實事故情況；隨后，大化縣應急局相關領導也趕到現(xiàn)場。到場后，大化縣住建局、應急局等監(jiān)管部門立即核實人員傷亡情況，并組織指導施工單位對事故現(xiàn)場進行保護。18時7分，了解事故基本情況后，大化縣住建局電話向河池市住建局建管科領導報告。同時，組織用人單位和死者家屬開展事故善后工作等相關事宜。經(jīng)多次協(xié)商，直到當晚死者兩個兒子從外地趕到事故發(fā)生工地項目部，施工單位、勞務分包單位與死者家屬達成賠償協(xié)議，同意賠償款共100萬元人民幣，約定分三次支付，2024年5月24日支付10萬元，2024年5月27日支付40萬元，2024年5月31日支付50萬元。當晚死者家屬已把唐金鑾家?guī)Щ乩霞?，并按當?shù)仫L俗辦完手續(xù)入土埋葬。縣住建局于21時27分書面向縣人民政府及縣應急局上報事故信息，于21時43分向市住建局上報事故信息。勞務分包單位已于5月31日按賠償協(xié)議支付全部賠償款。事故發(fā)生后，各部門及時介入，妥善做好善后工作和家屬情緒安撫工作，家屬情緒穩(wěn)定。2024年5月25日8:30廣東電白二建集團有限公司書面向縣住建局報告事故調(diào)查簡報。
（二）事故現(xiàn)場勘查情況
事故中心現(xiàn)場位于大化恒力城二期工程25#樓第一單元與第二單元之間室外地面，距離外架有3.5m，距離圍墻有2.5m?，F(xiàn)場散亂的方條和地面有血跡現(xiàn)象，周邊有小木板、鋼管。被擊破碎的安全帽距離血跡中心有2.5m，致害物體為一根長度為3.4m，直徑為48mm的鋼管，鋼管變形嚴重，端頭凹凸不平，墜落高度約53m?，F(xiàn)場未懸掛有安全警示標志，無安全管理制度或操作規(guī)程牌。傷員已移出事故現(xiàn)場。
事故現(xiàn)場平面圖見圖1-6。

事故現(xiàn)場平面圖1

事故現(xiàn)場平面圖2
 
事故現(xiàn)場平面圖3
 
事故現(xiàn)場平面圖4

事故現(xiàn)場平面圖5

事故現(xiàn)場平面圖6

（三）事故發(fā)生涉及單位相關情況
1.廣西大化恒力房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91451229MA5Q5HU55A；公司地址：大化瑤族自治縣大化鎮(zhèn)安福路12號；法定代表人：陳孝力，注冊資金：貳仟萬元整 ；證書編號：4500A1053；資質(zhì)等級為房地產(chǎn)開發(fā)二級；經(jīng)濟性質(zhì)：其他有限責任公司；批準從事房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營業(yè)務時間：2021年6月25日，有效期至：2025年7月4日。廣西大化恒力房地產(chǎn)開發(fā)有限公司授權羅浩榮擔任大化恒力城工程項目的建設項目負責人，對工程項目的建設實施組織管理。2022年10月1日，廣西大化恒力房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與廣東電白二建集團有限公司簽訂《建設工程施工合同》（GF-2017-0201），計劃開工日期：2022年10月10日，計劃竣工日期：2025年6月1日，2022年10月7日，廣東電白二建集團有限公司與廣東安弘建筑勞務有限公司簽訂《建設工程施工勞務分包合同》（AHLW-GX-20221007），2021年3月9日，廣西大化恒力房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與福建宏業(yè)建設監(jiān)理有限公司簽訂《建設工程監(jiān)理合同》，監(jiān)理期限：自本項目開工之日起至項目竣工之日止，合理工期約50個月（監(jiān)理合同包含整個大化恒力城）。
2.福建宏業(yè)建設監(jiān)理有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91350100154427752F；公司地址：福州市晉安區(qū)珠寶路2號珠寶城1#樓B區(qū)第三層西北側(cè)；法定代表人：林振亞，注冊資金：壹仟萬元人民幣 ；公司類型：有限責任公司；成立日期：1996年11月01日，營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：許可項目：建設工程監(jiān)理；一般項目：工程造價咨詢業(yè)務，招投標代理服務。資質(zhì)證書編號：E135002965-4/1，資質(zhì)等級為房屋建筑工程監(jiān)理甲級，市政公用工程監(jiān)理甲級。福建宏業(yè)建設監(jiān)理有限公司任命秦自立擔任大化恒力城工程項目的總監(jiān)理工程師，2023年8月7日監(jiān)理工程師由秦自立變更為李泉峰。
3.廣東電白二建集團有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440904195174149F；公司地址：茂名市電白區(qū)水東鎮(zhèn)新湖街93號；法定代表人：許旭平，注冊資金：捌億伍仟萬元整 ；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；成立日期：1978年10月1日，營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：房屋建筑工程，土石方工程，建筑裝修裝飾工程，地基與基礎工程，市政公用工程，機電安裝工程，房地產(chǎn)開發(fā)，鋼結(jié)構工程，建筑智能化工程，消防設施工程，城市園林綠化工程，道路工程，管道工程，隧道工程，鐵路工程，機場建設工程，裝配式工程，人防工程及設計，水利工程，水電安裝工程，電力工程，空調(diào)安裝工程，建筑幕墻工程，港口與航道工程，建筑裝飾工程設計，建筑幕墻工程設計，建筑裝飾工程設計，輕型鋼結(jié)構工程設計，建筑智能化系統(tǒng)工程設計，照明工程設計，消防設施工程設計，建筑裝飾工程設計，建筑工程設計，物業(yè)管理，物業(yè)租賃，房地產(chǎn)中介，建筑勞務分包，普通貨物運輸（憑有效的道路運輸經(jīng)營許可證經(jīng)營），普通貨物倉儲，機械設備租賃；種植：花卉、果樹；加工、銷售：水泥構件、金屬門窗：銷售：機械設備、五金制品、電子產(chǎn)品、機電設備、水電材料、電器。資質(zhì)證書編號：D144018755，資質(zhì)等級為建筑工程施工總承包特級。安全生產(chǎn)許可證書編號：（粵）JZ安許證字[2023]003974，由廣西大化恒力房地產(chǎn)開發(fā)有限公司于2022年9月30日將大化恒力城二期（13#、21#、22#、23、25#、26#、27#樓）工程發(fā)包給廣東電白二建集團有限公司總承建。廣東電白二建集團有限公司任命陳金燕擔任大化恒力城工程項目經(jīng)理。
4.廣東安弘建筑勞務有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440904MA53XU6B9X，公司地址：茂名市電白區(qū)水東街道那站新村一路橫東二街12號；法定代表人：張愛忠，注冊資金：伍佰萬元整，有效期：2019年10月24日至長期。公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；成立日期：2019年10月24日，營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：建筑勞務分包；市政工程，園林綠化工程，土石方工程。資質(zhì)證書編號：D344323634，資質(zhì)等級為施工勞務不分等級。安全生產(chǎn)許可證，編號：（粵）JZ安許證字[2020]161362，廣東電白二建集團有限公司于2022年10月7日將大化恒力城二期工程的勞務部分委托給廣東安弘建筑勞務有限公司進行勞務承包。廣東安弘建筑勞務有限公司任命于代光擔任大化恒力城工程項目經(jīng)理。
大化恒力城二期（13#、21#、22#、23、25#、26#、27#樓）工程位于大化縣古江大道中段，于2022年10月8日獲得中華人民共和國建筑工程施工許可證；編號：451229202210080101；發(fā)證機關：大化瑤族自治縣住房和城鄉(xiāng)建設局。13#、21#、22#、23#、25#、26#、27#樓共七棟樓，總建筑面積：132035.35m2，總投資19961.46萬元，13#、21#、22#、23#樓已竣工，26#、27#樓尚未開工，25#樓在建，建筑面積：23551.1m2，總投資3559.7萬元，框架－剪力墻結(jié)構，26層，當時，16、17層正在砌筑隔墻，24層剪力墻鋼筋綁扎施工。業(yè)主單位是廣西大化恒力房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，施工單位是廣東電白二建集團有限公司，監(jiān)理單位是福建宏業(yè)建設監(jiān)理有限公司，勞務分包單位是廣東安弘建筑勞務有限公司。
（四）涉事人員及相關情況
1.唐金鑾，女，群眾，1974年2月13日出生，壯族，文化，戶籍住址：廣西大化瑤族自治縣六也鄉(xiāng)和平村板下屯*號，身份證號碼：45****************，廣東安弘建筑勞務有限公司雇用工人，在事故中死亡。
2.韋尚宏，男，群眾，1970年1月3日出生，壯族，初中文化，戶籍住址：廣西都安瑤族自治縣拉烈鄉(xiāng)岜旺村可翁隊*號，居民身份證號碼：45****************，廣東安弘建筑勞務有限公司雇用工人，外架班普工，聯(lián)系電話1**********。
二、事故發(fā)生原因
 （一）直接原因：
 1.唐金鑾未經(jīng)崗前安全教育考核合格就上崗作業(yè)，不掌握施工現(xiàn)場風險辨識技能，安全意識淡薄，在沒有確保安全的情況下擅自改變工作地點，到無防護棚的室外地面清理建筑材料。
2.韋尚宏，架子班組工人，在清理搬運鋼管過程中，未對工作現(xiàn)場進行風險辨識、評估，未意識到25#樓17層樓陽臺護欄缺失存在安全隱患，搬運鋼管可能會引發(fā)鋼管墜落而引發(fā)事故。
 （二）間接原因：
1.廣東安弘建筑勞務有限公司安全生產(chǎn)管理工作不到位，專職安全員配置不足，對從業(yè)人員教育和培訓工作流于形式，施工作業(yè)人員崗前安全教育和培訓學時不足，沒有保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，熟悉和了解相應的事故應急和處理措施，現(xiàn)場檢查不到位，安全防護不到位，特別是第17層客廳窗臺下墻體砌筑預留的洞口未及時設置防護欄。
2.廣東電白二建集團有限公司未對勞務分包單位廣東安弘建筑勞務有限公司安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查。
三、對事故責任人員和責任單位的處理建議
（一）對事故責任人的處理建議
1.唐金鑾，女，大化恒力城二期工程項目部雇用工人。安全意識淡薄，自我保護意識不強，在防護措施不全、沒有監(jiān)護的情況下，擅自改變工作地點，到無防護棚的室外地面清理建筑材料，不注意樓上正在主體施工作業(yè)，不及時撤離現(xiàn)場到安全區(qū)域工作，導致從16樓墜落的鋼管砸中頭部，因傷勢嚴重而死亡，其對這起事故負有直接責任。鑒于唐金鑾在事故中已死亡，建議不予追究安全生產(chǎn)責任。
2.韋尚宏，男，壯族，54歲，住址：廣西都安瑤族自治縣拉烈鄉(xiāng)岜旺村可翁隊*號，在搬運鋼管過程中，沒有按照廣東電白二建集團有限公司編制《外腳架安全技術交底》第6條“搭設腳架時，地面設圍欄，警戒標志，并派專人看守，嚴禁非作業(yè)人員入內(nèi)”的規(guī)定，違章冒險作業(yè)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021年修訂）有關規(guī)定，建議由廣東安弘建筑勞務有限公司依規(guī)處理，并將處理結(jié)果報大化瑤族自治縣住房和城鄉(xiāng)建設局備案。
3.陳金燕，女，漢族，42歲，住址：南寧市興寧區(qū)玉蟾路*號金源城?金源悅府*號樓*單元*號房。廣東電白二建集團有限公司大化恒力城二期工程項目經(jīng)理，發(fā)生事故，未按規(guī)定及時報告；未定期考核分包企業(yè)安全生產(chǎn)管理情況，其行為違反了《建筑施工企業(yè)主要負責人、項目負責人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理規(guī)定》《建筑工程預防高處墜落事故若干規(guī)定》有關規(guī)定，建議由大化瑤族自治縣住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予行政處罰。
4.玉有暉，男，壯族，45歲，住址：南寧市江南區(qū)白沙大道*號*棟*單元*房。廣東電白二建集團有限公司大化恒力城二期工程項目安全員，未履行安全員職責每天到施工現(xiàn)場開展安全檢查，未能現(xiàn)場監(jiān)督危險性較大的分部分項工程安全專項方案實施，其行為違反了建筑施工企業(yè)主要負責人、項目負責人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理規(guī)定有關規(guī)定，建議由大化瑤族自治縣住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予行政處罰。
5.于代光，男，漢族，45歲，住址：南寧市江南區(qū)五一西路*號*棟*房。廣東安弘建筑勞務有限公司大化恒力城二期工程項目現(xiàn)場總負責人，未按勞務分包單位施工人數(shù)配足專職安全員，《建筑施工項目經(jīng)理質(zhì)量安全責任十項規(guī)定》（建質(zhì)〔2014〕123號）《建筑施工企業(yè)主要負責人、項目負責人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理規(guī)定》有關規(guī)定，建議由大化瑤族自治縣住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予行政處罰。
6.陸喜超，男，壯族，32歲，住址：廣西平果縣太平鎮(zhèn)雁山村內(nèi)井屯*號。廣東安弘建筑勞務有限公司大化恒力城二期工程項目專職安全員，未履行安全員職責每天到施工現(xiàn)場開展安全檢查，未能現(xiàn)場監(jiān)督危險性較大的分部分項工程安全專項方案實施，其行為違反了《建筑施工企業(yè)主要負責人、項目負責人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理規(guī)定》有關規(guī)定，建議由大化瑤族自治縣住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予行政處罰。
（二）對事故責任單位處理建議
1.廣東電白二建集團有限公司作為總承包單位，未對勞務分包單位廣東安弘建筑勞務有限公司安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，對事故的發(fā)生負有責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關規(guī)定，建議由大化瑤族自治縣應急管理局依法給予行政處罰。
2.廣東安弘建筑勞務有限公司作為承建單位，對從業(yè)人員教育和培訓工作流于形式，施工作業(yè)人員崗前安全教育和培訓學時不足，沒有保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，熟悉和了解相應的事故應急和處理措施，對事故的發(fā)生負有責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關規(guī)定，建議由大化瑤族自治縣應急管理局依法給予行政處罰。
3.大化瑤族自治縣住房和城鄉(xiāng)建設局安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查存在“重整改輕處罰”問題。2024年3月5日，該局建設工程質(zhì)量安全監(jiān)督站檢查大化恒力城二期工程25#樓發(fā)現(xiàn)存在安全隱患9項；2024年4月24日，廣西壯族自治區(qū)建筑工程質(zhì)量檢測中心有限公司巡查組對大化恒力城二期（13#、21#、22#、23、25#、26#、27#樓）工程巡查時，發(fā)現(xiàn)該工程項目在安全、質(zhì)量、機械設備和內(nèi)業(yè)資料方面存在15項隱患，該局均責令限期整改，未進行行政處罰，建議責成大化瑤族自治縣住房和城鄉(xiāng)建設局向大化瑤族自治縣人民政府作出深刻書面檢查。
四、事故防范措施建議
（一）加強安全生產(chǎn)意識。企業(yè)需要深刻吸取事故教訓，舉一反三，深入開展安全生產(chǎn)專項整治，全面分析事故原因，深入排查風險，根治隱患。
（二） 強化現(xiàn)場安全管理。企業(yè)應嚴格落實企業(yè)主體責任，主要負責人要依法對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責，執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，特別是特種作業(yè)人員必須持證上崗，特殊作業(yè)必須履行審批程序，并派專人監(jiān)護。
（三）落實安全生產(chǎn)責任制。建立健全安全生產(chǎn)責任體系，加強安全生產(chǎn)基礎管理，加強風險管控及隱患排查治理工作，加強特殊作業(yè)過程管控，層層落實責任，把安全生產(chǎn)責任落實到班組、崗位，嚴禁安全教育培訓虛化。
（四）開展專項整治，加強日常安全監(jiān)督管理。建筑行業(yè)主管部門要深刻汲取事故教訓，在建筑工程施工開展一次專項整治活動，并加強日常安全監(jiān)督管理，督促企業(yè)嚴格落實主體責任，確保不發(fā)生生產(chǎn)安全事故。

大化恒力城二期工程“5?24”
一般物體打擊事故調(diào)查組                         
2024年7月22日

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