2019年11月7日中午11時許，廣西靈源電力集團有限公司（以下簡稱靈源公司）組織的施工隊在靈山縣文利鎮(zhèn)升安村委上安塘自然村進行電網改造施工作業(yè)時，發(fā)生一起物體打擊事故（以下簡稱事故），造成1人死亡。事故發(fā)生后，依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》的規(guī)定，靈山縣人民政府決定成立靈山縣“11·7”廣西靈源電力集團有限公司物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組由縣委常委、常務副縣長陳建軍擔任組長，縣政府辦副主任彭雪虹、縣應急局局長蘇聰任副組長，縣公安局、應急局、工信局、人社局、縣總工會、文利鎮(zhèn)政府等有關部門為成員單位，全面負責事故調查工作。同時，邀請縣紀委監(jiān)委派員參與調查。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調查工作。通過現場勘查、調查取證，查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的意見建議。

調查認定，靈山縣“11·7”廣西靈源電力集團有限公司物體打擊事故是一起一般生產安全責任事故。

一、基本情況

（一）工程項目基本情況

項目名稱：欽州供電局2019年度35kv及以下緊急電網基建項目（欽州靈山供電局管轄項目）新圩鎮(zhèn)茶田魯沖臺區(qū)改造工程等545個項目（以下簡稱電網基建項目）。電網基建項目甲方為廣西電網有限責任公司欽州供電局；乙方為廣西靈源電力集團有限公司。發(fā)生事故的“文利鎮(zhèn)升安村委上安塘臺區(qū)改造工程”（以下簡稱升安村改造工程）是電網基建項目545個子項目中的其中一個，序號195號，項目預算限價19.09萬元。

（二）施工單位的基本情況

靈源公司前身為靈山縣華源電氣工程有限責任公司。2012年11月成立靈源公司，后經改革，成為廣西能匯投資集團有限公司出資的全資子公司。靈源公司內部設置辦公室、財務部、經營管理部、市場開發(fā)部、對外協調部、廣告?zhèn)髅讲俊⑽锪鞣止?、工程管理部、輸電分公司、配電分公司、變電分公司、建筑分公司?/p>

（三）勞務分包單位的基本情況

廣西拓能勞務有限責任公司（以下簡稱拓能勞務公司）為電網基建項目的勞務分包單位，地址：南寧市江南區(qū)星光大道51-2號；資質專業(yè)及等級：架線作業(yè)勞務分包壹級、模板腳手架專業(yè)承包不分級、砌筑專業(yè)分包二級、鋼筋作業(yè)分包二級、混凝土作業(yè)分包不分等級。該公司于2019年9月29日與靈源公司簽署電網基建項目的勞務分包合同。勞務分包范圍：（1）輸電線路工程施工輔助工作；（2）變電工程施工輔助工作；（3）農網工程施工輔助工作；（4）配電工程施工輔助工作；（5）其他電力建設項目所需配合的勞務工作。勞務分包內容：合格的勞務用工人員。

（四）電網基建項目運作情況

2019年9月10日，電網基建項目完成部分施工人員的三級安全教育培訓。

9月27日，靈源公司對電網基建項目主要管理人員完成安全技術交底，9月28日，項目部主要管理人員對部分施工人員完成安全技術交底。

9月28日，靈源公司編制的《施工組織設計》經監(jiān)理方和業(yè)主方審批通過。

9月30日，靈源公司發(fā)文（靈源﹝2019﹞67號）成立“2019年第二批存量低電壓電網基建緊急項目（欽州靈山供電局管轄項目）新圩鎮(zhèn)茶田魯沖臺區(qū)改造工程等545個項目施工項目部”（以下簡稱項目部）。工程開工建設。

（五）電網基建項目安全生產監(jiān)督管理情況

1、公司級管理。靈源公司以巡檢抽查的方式對所承建項目進行安全檢查和監(jiān)督，該項職能由公司安監(jiān)部履行。2019年10月29日靈源公司安監(jiān)部對升安村改造工程進行了檢查，發(fā)現有施工人員安全帽佩戴不規(guī)范的問題；2019年9月、10月、11月份靈源公司安監(jiān)部在抽檢電網基建項目施工現場時，發(fā)現有施工隊未辦理施工作業(yè)票、現場施工人員未備案等問題，對存在問題的施工隊按照《廣西靈源電力集團有限公司現場作業(yè)違章扣分管理辦法》給予了相應的罰款處罰。

2、項目級管理。項目部根據施工現場的分布派遣常駐管理員，代表項目部對施工安全和質量進行管理。項目部管理員以巡檢抽查的方式對負責區(qū)域內的施工現場進行檢查。管理員到每個班組進行現場管理的頻次約為每個月一至兩次，管理過程未留存相關記錄臺賬。

3、班組級管理。施工班組內的施工隊長指派熟悉工藝流程和了解現場情況的人員作為施工負責人和安全監(jiān)護人。施工隊長負責填寫《施工作業(yè)票》中與工程相關的技術和安全措施，施工負責人和安全監(jiān)護人負責執(zhí)行《施工作業(yè)票》中的相關內容。升安村改造工程施工班組有施工人員5名。施工隊長、施工負責人為李*，負責施工班組現場施工的帶班管理。施工隊伍招集人為陳**，由他招集施工人員并安排到施工現場工作。該施工班組未能提供執(zhí)行《安全施工作業(yè)票管理制度》的相關記錄和安全技術交底記錄。

（六）事故遇難者基本情況

郭**，男，1991年5月出生，陜西省商洛市人，由施工隊伍的招集人陳**于事故發(fā)生前兩天聘請到施工現場，編入升安村改造工程施工班組參加施工，與拓能勞務公司未簽訂勞動合同，未接受過崗前安全教育培訓。

圖1 事故現場方位示意圖

二、事故經過及應急救援處置過程

（一）事故發(fā)生經過

2019年11月7日上午11時30分許，由李**帶領的施工班組共5人在升安村改造工程施工現場進行清障作業(yè)。1人爬到樹上砍樹，1人負責安全警戒，事故遇難者郭*與另外2名工友在地面牽拉纜繩。郭*等3人在地面用纜繩拉斷一根長約13米的樹木枝干時，枝干落下并砸到從樹下經過的一組中國移動公司的通信架空線纜，線纜受樹木枝干沖擊后導致郭*身后的一根混凝土電桿從根部折斷并向西倒塌。郭*躲閃不及被倒下的混凝土電桿砸中頭部，經隨后趕到的靈山縣文利鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務人員搶救無效被宣告死亡。

（二）事故現場情況

事故中心現場位于靈山縣文利鎮(zhèn)升安村委會上安塘村水泥路邊（如圖1、圖2所示）。水泥路路面寬3.5米，東西走向，在水泥路南側由東向西依次是被拉倒的通信電桿、新裝的供電電桿、遇難者遺體、垃圾池、被砍落的樹枝、印有“升安黃禾沖2017一九”字樣的電線桿（以下簡稱一九號桿）。一九號桿旁生長有一棵桉樹，樹冠已被砍去，樹干剩余部分約比一九號桿高0.5米（如圖3所示）。樹干旁地面散落有2根枝干，其中一根長13.5米，壓著一組線纜（如圖4所示）。被壓線纜一端與一九號桿相連，另一端與倒塌的混凝土桿相連。

圖2 事故中心現場示意圖

圖3 “一九號桿”和樹干 ?????????????????????????????????????? 圖4 枝干壓著一組線纜

（三）人員傷亡和經濟損失

事故導致1人死亡。依據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準和規(guī)定統(tǒng)計，事故造成的直接經濟損失為85萬元。

（四）事故信息接報及應急處置情況

2019年11月7日11時10分許，項目經理接到武利、文利片區(qū)管理員關于事故的電話報告。隨后項目經理通過電話向公司安監(jiān)部、業(yè)主安監(jiān)部報告事故情況。

11時25分，文利鎮(zhèn)衛(wèi)生院接到出診電話，11時48分醫(yī)務人員到達事故現場。現場搶救至當日12時30分，傷者呼吸、心跳、血壓仍未恢復，雙側瞳孔散大至邊緣，被宣告死亡。

15時57分，文利鎮(zhèn)分管安全生產的黨政辦主任羅**接到靈山縣公安局文利派出所副所長方**關于事故的電話報告。

16時許，文利鎮(zhèn)黨政辦主任羅**帶領文利鎮(zhèn)國土規(guī)建環(huán)保安監(jiān)站副站長蘇*及其他工作人員趕赴事故現場了解情況。17時許，羅**通過電話向文利鎮(zhèn)鎮(zhèn)長韋**報告事故簡要情況。

17時05分，文利鎮(zhèn)鎮(zhèn)長韋**通過電話向縣應急局副局長張*報告了事件簡要情況。

17時52分，文利鎮(zhèn)黨政辦以書面形式分別向縣總值班室、應急局、工信局報告了事故情況。

19時許，縣應急局工作隊由副局長張*帶隊，到達事故現場了解情況，協同公安部門指導事故的應急處置。

2019年11月14日事故遇難者家屬與施工隊伍招集人陳**簽訂《賠償協議書》，雙方達成賠償協議，賠償金額為82萬元。

三、事故直接原因

經調查認定，事故的發(fā)生原因是負責在地面牽拉纜繩的施工人員，在牽拉方向和牽拉位置的選擇上處置失當，致使被砍落的樹木枝干砸到從樹下穿過的架空通信線纜，線纜受枝干施加的外力作用后將一根混凝土電桿拉斷，導致在地面牽拉纜繩的施工人員郭雷被電桿砸中頭部而不幸身亡。具體分析如下：

（一）經現場勘驗，認定被砸中的架空線纜在被砍伐樹木的垂直投影范圍內。

（二）經現場勘驗和詢問目擊者，認定被砍落的樹木枝干墜落過程中砸到該枝干下方的架空線纜；混凝土電桿倒塌方向與線纜受沖擊后拉扯方向一致，斷面嶄新無舊傷，認定該電桿因線纜的水平拉力超過其橫向承載極限而被折斷。

（三）經現場勘驗和詢問目擊者，認定事故遇難者是被倒塌的混凝土電桿砸中而倒地。

四、有關單位存在的主要問題

（一）靈源公司

1、施工現場管理混亂。對勞務作業(yè)隊伍以包代管，項目管理員到每個班組進行現場管理的頻次僅為每個月一至兩次。未遵照相關規(guī)定對參加施工的人員進行安全技術交底。安全施工作業(yè)票管理制度執(zhí)行不到位，項目部未有效及時歸集施工班組的施工作業(yè)票，對施工隊伍的人員組成動態(tài)和作業(yè)情況缺乏掌控。

2、安全培訓教育不到位。靈源公司未按相關法律法規(guī)要求采取切實有效措施，確保施工人員全員參加崗前安全生產教育培訓并經考核合格，存在施工人員未培訓先上崗的違法違規(guī)現象。在人員教育培訓的實際執(zhí)行中，靈源公司過度地、被動地依靠勞務分包方的提供來獲取施工人員（包括臨時工、民工）信息，缺乏常態(tài)化的全覆蓋的主動監(jiān)督管理。

3、未按要求報告事故信息。事故發(fā)生后，靈源公司未按相關規(guī)定向政府相關部門報告事故信息。

4、安全生產管理制度可操作性差。部分安全生產管理制度與公司實際不符；安全教育培訓制度中對勞務分包的施工人員的培訓流程規(guī)定不清晰，對各方責任無明確表述。

（二）拓能勞務公司

拓能勞務公司與靈源公司于2019年9月29日簽署電網基建項目的勞務分包合同，向電網基建項目提供勞務用工人員。李*帶領的施工班組由陳**負責招集，陳**違反拓能勞務公司和靈源公司相關規(guī)定，將沒有與拓能勞務公司簽訂勞動合同、沒有完成安全教育培訓并經考核合格的施工人員違規(guī)安排上崗工作。

（三）靈山縣工業(yè)和信息化局

靈山縣工業(yè)和信息化局對電力行業(yè)監(jiān)管工作存在薄弱環(huán)節(jié)，2019年以來沒有按職責規(guī)定對電力企業(yè)開展監(jiān)督檢查，對靈源公司缺乏有效監(jiān)管行為。

（四）文利鎮(zhèn)人民政府

文利鎮(zhèn)政府在履行屬地監(jiān)管職責對本轄區(qū)內生產經營單位進行安全檢查工作中存在薄弱環(huán)節(jié)，對轄區(qū)內的電力建設施工活動缺乏有效監(jiān)管行為。

五、對相關責任人員和責任單位的處理意見

（一）負有責任的人員

1、陳**，群眾，升安村改造工程施工班組招集人，違反法律規(guī)定將未經安全教育培訓并考核合格的人員安排到施工崗位作業(yè)，未向靈源公司報備聘請人員，對事故的發(fā)生負有管理責任。鑒于其在善后賠償問題上積極與遇難者家屬協商并進行了賠償，家屬不再向相關責任者進行追究，建議由靈源公司按企業(yè)內部相關管理規(guī)定給予處理。

2、李*，群眾，升安村改造工程施工班組的施工隊長、施工負責人，未履行安全施工作業(yè)票管理制度中的相應職責，在帶領班組進行砍樹清障的作業(yè)中，對明顯能預見到的，對既有架空線纜造成破壞的作業(yè)行為，沒有采取防護措施或更改該作業(yè)方案，從而導致事故的發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于在善后事宜處理完結后，遇難者家屬不再向相關責任者進行追究，建議由靈源公司按企業(yè)內部相關管理規(guī)定給予處理。

3、吳**，中共黨員，電網基建項目經理，不認真貫徹落實國家有關安全生產法律法規(guī)，未有效組織實施本項目的安全教育培訓計劃；未有效督促、檢查本項目的安全生產工作，致使電網基建項目的安全技術交底未得到全面落實；未認真督促落實安全施工作業(yè)票管理制度，使得以施工作業(yè)票為依托的安全監(jiān)管措施流于形式，對事故的發(fā)生負有主要管理責任。建議由靈源公司按企業(yè)內部相關管理規(guī)定給予處理。

4、勞**，群眾，電網基建項目安全員，在組織本項目施工人員的全員安全生產培訓過程中，監(jiān)督不力，存在施工人員未培訓先上崗的現象；未有效開展對施工安全措施的審查工作，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由靈源公司按企業(yè)內部相關管理規(guī)定給予處理。

5、勞**，中共黨員，靈源公司安監(jiān)部主任，2019年5月至11月對施工現場的檢查中，針對本公司承建的項目施工現場上頻繁出現的施工人員未備案、未辦理施工作業(yè)票等共性問題，未提出相應的改進管理建議。建議責成其本人向靈源公司作出書面檢查。

6、黃*，中共黨員，靈源公司黨支部委員、總經理，分管安全監(jiān)察部等部門。未按法律要求及時、如實報告生產安全事故;未有效組織實施本單位安全教育培訓計劃；未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，致使本單位承建項目的安全技術交底未得到全面落實。對本單位施工現場上存在的未培訓先上崗的違法行為和事故的發(fā)生負有領導責任。建議由廣西能匯投資集團有限公司對其進行約談。

（二）負有責任的單位

1、靈源公司在施工安全技術交底和施工人員培訓教育上違反相關法律法規(guī)，對事故的發(fā)生負有責任，根據《中華人民共和國安全生產法》，建議縣人民政府責成縣應急管理局給予罰款。

2、建議責成縣工業(yè)和信息化局、文利鎮(zhèn)人民政府向縣人民政府作出書面檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作。

六、事故防范措施建議

（一）切實強化企業(yè)勞務隊伍管理和安全生產主體責任的落實

靈源公司必須要增強法治意識和牢固樹立安全發(fā)展理念，遵守國家法律法規(guī)的規(guī)定，嚴格落實安全生產主體責任。要履行勞務分包安全管理責任，將勞務派遣人員、臨時用工人員納入其安全管理體系，落實安全措施，加強作業(yè)現場管理和控制。要履行生產安全事故報告責任，發(fā)生安全事故，應當立即啟動事故相應應急預案，或者采取有效措施，組織搶救，并及時向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產監(jiān)督管理部門和負有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門報告。

（二）切實強化對員工開展安全生產教育培訓和安全技術交底

靈源公司必須要按照國家法律法規(guī)的規(guī)定，建立健全安全生產管理制度，將安全教育培訓制度的相關規(guī)定與本公司實際相結合，明確各方責任，提高制度條款的可操作性。落實安全技術交底制度，壓實各層級責任，全覆蓋完成對施工從業(yè)人員的安全技術交底。

（三）切實強化對企業(yè)的安全生產監(jiān)督管理

縣工業(yè)和信息化局、文利鎮(zhèn)人民政府等部門和單位要增強安全生產紅線意識，落實安全監(jiān)管責任，進一步強化對電力企業(yè)安全生產監(jiān)管工作，加強對相關企業(yè)的監(jiān)督檢查，對發(fā)現的問題和隱患，責令企業(yè)及時整改，確保生產安全。

2019年11月7日中午11時許，廣西靈源電力集團有限公司（以下簡稱靈源公司）組織的施工隊在靈山縣文利鎮(zhèn)升安村委上安塘自然村進行電網改造施工作業(yè)時，發(fā)生一起物體打擊事故（以下簡稱事故），造成1人死亡。事故發(fā)生后，依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》的規(guī)定，靈山縣人民政府決定成立靈山縣“11·7”廣西靈源電力集團有限公司物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組由縣委常委、常務副縣長陳建軍擔任組長，縣政府辦副主任彭雪虹、縣應急局局長蘇聰任副組長，縣公安局、應急局、工信局、人社局、縣總工會、文利鎮(zhèn)政府等有關部門為成員單位，全面負責事故調查工作。同時，邀請縣紀委監(jiān)委派員參與調查。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調查工作。通過現場勘查、調查取證，查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的意見建議。

調查認定，靈山縣“11·7”廣西靈源電力集團有限公司物體打擊事故是一起一般生產安全責任事故。

一、基本情況

（一）工程項目基本情況

項目名稱：欽州供電局2019年度35kv及以下緊急電網基建項目（欽州靈山供電局管轄項目）新圩鎮(zhèn)茶田魯沖臺區(qū)改造工程等545個項目（以下簡稱電網基建項目）。電網基建項目甲方為廣西電網有限責任公司欽州供電局；乙方為廣西靈源電力集團有限公司。發(fā)生事故的“文利鎮(zhèn)升安村委上安塘臺區(qū)改造工程”（以下簡稱升安村改造工程）是電網基建項目545個子項目中的其中一個，序號195號，項目預算限價19.09萬元。

（二）施工單位的基本情況

靈源公司前身為靈山縣華源電氣工程有限責任公司。2012年11月成立靈源公司，后經改革，成為廣西能匯投資集團有限公司出資的全資子公司。靈源公司內部設置辦公室、財務部、經營管理部、市場開發(fā)部、對外協調部、廣告?zhèn)髅讲?、物流分公司、工程管理部、輸電分公司、配電分公司、變電分公司、建筑分公司?/p>

（三）勞務分包單位的基本情況

廣西拓能勞務有限責任公司（以下簡稱拓能勞務公司）為電網基建項目的勞務分包單位，地址：南寧市江南區(qū)星光大道51-2號；資質專業(yè)及等級：架線作業(yè)勞務分包壹級、模板腳手架專業(yè)承包不分級、砌筑專業(yè)分包二級、鋼筋作業(yè)分包二級、混凝土作業(yè)分包不分等級。該公司于2019年9月29日與靈源公司簽署電網基建項目的勞務分包合同。勞務分包范圍：（1）輸電線路工程施工輔助工作；（2）變電工程施工輔助工作；（3）農網工程施工輔助工作；（4）配電工程施工輔助工作；（5）其他電力建設項目所需配合的勞務工作。勞務分包內容：合格的勞務用工人員。

（四）電網基建項目運作情況

2019年9月10日，電網基建項目完成部分施工人員的三級安全教育培訓。

9月27日，靈源公司對電網基建項目主要管理人員完成安全技術交底，9月28日，項目部主要管理人員對部分施工人員完成安全技術交底。

9月28日，靈源公司編制的《施工組織設計》經監(jiān)理方和業(yè)主方審批通過。

9月30日，靈源公司發(fā)文（靈源﹝2019﹞67號）成立“2019年第二批存量低電壓電網基建緊急項目（欽州靈山供電局管轄項目）新圩鎮(zhèn)茶田魯沖臺區(qū)改造工程等545個項目施工項目部”（以下簡稱項目部）。工程開工建設。

（五）電網基建項目安全生產監(jiān)督管理情況

1、公司級管理。靈源公司以巡檢抽查的方式對所承建項目進行安全檢查和監(jiān)督，該項職能由公司安監(jiān)部履行。2019年10月29日靈源公司安監(jiān)部對升安村改造工程進行了檢查，發(fā)現有施工人員安全帽佩戴不規(guī)范的問題；2019年9月、10月、11月份靈源公司安監(jiān)部在抽檢電網基建項目施工現場時，發(fā)現有施工隊未辦理施工作業(yè)票、現場施工人員未備案等問題，對存在問題的施工隊按照《廣西靈源電力集團有限公司現場作業(yè)違章扣分管理辦法》給予了相應的罰款處罰。

2、項目級管理。項目部根據施工現場的分布派遣常駐管理員，代表項目部對施工安全和質量進行管理。項目部管理員以巡檢抽查的方式對負責區(qū)域內的施工現場進行檢查。管理員到每個班組進行現場管理的頻次約為每個月一至兩次，管理過程未留存相關記錄臺賬。

3、班組級管理。施工班組內的施工隊長指派熟悉工藝流程和了解現場情況的人員作為施工負責人和安全監(jiān)護人。施工隊長負責填寫《施工作業(yè)票》中與工程相關的技術和安全措施，施工負責人和安全監(jiān)護人負責執(zhí)行《施工作業(yè)票》中的相關內容。升安村改造工程施工班組有施工人員5名。施工隊長、施工負責人為李*，負責施工班組現場施工的帶班管理。施工隊伍招集人為陳**，由他招集施工人員并安排到施工現場工作。該施工班組未能提供執(zhí)行《安全施工作業(yè)票管理制度》的相關記錄和安全技術交底記錄。

（六）事故遇難者基本情況

郭**，男，1991年5月出生，陜西省商洛市人，由施工隊伍的招集人陳**于事故發(fā)生前兩天聘請到施工現場，編入升安村改造工程施工班組參加施工，與拓能勞務公司未簽訂勞動合同，未接受過崗前安全教育培訓。

圖1 事故現場方位示意圖

二、事故經過及應急救援處置過程

（一）事故發(fā)生經過

2019年11月7日上午11時30分許，由李**帶領的施工班組共5人在升安村改造工程施工現場進行清障作業(yè)。1人爬到樹上砍樹，1人負責安全警戒，事故遇難者郭*與另外2名工友在地面牽拉纜繩。郭*等3人在地面用纜繩拉斷一根長約13米的樹木枝干時，枝干落下并砸到從樹下經過的一組中國移動公司的通信架空線纜，線纜受樹木枝干沖擊后導致郭*身后的一根混凝土電桿從根部折斷并向西倒塌。郭*躲閃不及被倒下的混凝土電桿砸中頭部，經隨后趕到的靈山縣文利鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務人員搶救無效被宣告死亡。

（二）事故現場情況

事故中心現場位于靈山縣文利鎮(zhèn)升安村委會上安塘村水泥路邊（如圖1、圖2所示）。水泥路路面寬3.5米，東西走向，在水泥路南側由東向西依次是被拉倒的通信電桿、新裝的供電電桿、遇難者遺體、垃圾池、被砍落的樹枝、印有“升安黃禾沖2017一九”字樣的電線桿（以下簡稱一九號桿）。一九號桿旁生長有一棵桉樹，樹冠已被砍去，樹干剩余部分約比一九號桿高0.5米（如圖3所示）。樹干旁地面散落有2根枝干，其中一根長13.5米，壓著一組線纜（如圖4所示）。被壓線纜一端與一九號桿相連，另一端與倒塌的混凝土桿相連。

圖2 事故中心現場示意圖

圖3 “一九號桿”和樹干 ?????????????????????????????????????? 圖4 枝干壓著一組線纜

（三）人員傷亡和經濟損失

事故導致1人死亡。依據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準和規(guī)定統(tǒng)計，事故造成的直接經濟損失為85萬元。

（四）事故信息接報及應急處置情況

2019年11月7日11時10分許，項目經理接到武利、文利片區(qū)管理員關于事故的電話報告。隨后項目經理通過電話向公司安監(jiān)部、業(yè)主安監(jiān)部報告事故情況。

11時25分，文利鎮(zhèn)衛(wèi)生院接到出診電話，11時48分醫(yī)務人員到達事故現場?，F場搶救至當日12時30分，傷者呼吸、心跳、血壓仍未恢復，雙側瞳孔散大至邊緣，被宣告死亡。

15時57分，文利鎮(zhèn)分管安全生產的黨政辦主任羅**接到靈山縣公安局文利派出所副所長方**關于事故的電話報告。

16時許，文利鎮(zhèn)黨政辦主任羅**帶領文利鎮(zhèn)國土規(guī)建環(huán)保安監(jiān)站副站長蘇*及其他工作人員趕赴事故現場了解情況。17時許，羅**通過電話向文利鎮(zhèn)鎮(zhèn)長韋**報告事故簡要情況。

17時05分，文利鎮(zhèn)鎮(zhèn)長韋**通過電話向縣應急局副局長張*報告了事件簡要情況。

17時52分，文利鎮(zhèn)黨政辦以書面形式分別向縣總值班室、應急局、工信局報告了事故情況。

19時許，縣應急局工作隊由副局長張*帶隊，到達事故現場了解情況，協同公安部門指導事故的應急處置。

2019年11月14日事故遇難者家屬與施工隊伍招集人陳**簽訂《賠償協議書》，雙方達成賠償協議，賠償金額為82萬元。

三、事故直接原因

經調查認定，事故的發(fā)生原因是負責在地面牽拉纜繩的施工人員，在牽拉方向和牽拉位置的選擇上處置失當，致使被砍落的樹木枝干砸到從樹下穿過的架空通信線纜，線纜受枝干施加的外力作用后將一根混凝土電桿拉斷，導致在地面牽拉纜繩的施工人員郭雷被電桿砸中頭部而不幸身亡。具體分析如下：

（一）經現場勘驗，認定被砸中的架空線纜在被砍伐樹木的垂直投影范圍內。

（二）經現場勘驗和詢問目擊者，認定被砍落的樹木枝干墜落過程中砸到該枝干下方的架空線纜；混凝土電桿倒塌方向與線纜受沖擊后拉扯方向一致，斷面嶄新無舊傷，認定該電桿因線纜的水平拉力超過其橫向承載極限而被折斷。

（三）經現場勘驗和詢問目擊者，認定事故遇難者是被倒塌的混凝土電桿砸中而倒地。

四、有關單位存在的主要問題

（一）靈源公司

1、施工現場管理混亂。對勞務作業(yè)隊伍以包代管，項目管理員到每個班組進行現場管理的頻次僅為每個月一至兩次。未遵照相關規(guī)定對參加施工的人員進行安全技術交底。安全施工作業(yè)票管理制度執(zhí)行不到位，項目部未有效及時歸集施工班組的施工作業(yè)票，對施工隊伍的人員組成動態(tài)和作業(yè)情況缺乏掌控。

2、安全培訓教育不到位。靈源公司未按相關法律法規(guī)要求采取切實有效措施，確保施工人員全員參加崗前安全生產教育培訓并經考核合格，存在施工人員未培訓先上崗的違法違規(guī)現象。在人員教育培訓的實際執(zhí)行中，靈源公司過度地、被動地依靠勞務分包方的提供來獲取施工人員（包括臨時工、民工）信息，缺乏常態(tài)化的全覆蓋的主動監(jiān)督管理。

3、未按要求報告事故信息。事故發(fā)生后，靈源公司未按相關規(guī)定向政府相關部門報告事故信息。

4、安全生產管理制度可操作性差。部分安全生產管理制度與公司實際不符；安全教育培訓制度中對勞務分包的施工人員的培訓流程規(guī)定不清晰，對各方責任無明確表述。

（二）拓能勞務公司

拓能勞務公司與靈源公司于2019年9月29日簽署電網基建項目的勞務分包合同，向電網基建項目提供勞務用工人員。李*帶領的施工班組由陳**負責招集，陳**違反拓能勞務公司和靈源公司相關規(guī)定，將沒有與拓能勞務公司簽訂勞動合同、沒有完成安全教育培訓并經考核合格的施工人員違規(guī)安排上崗工作。

（三）靈山縣工業(yè)和信息化局

靈山縣工業(yè)和信息化局對電力行業(yè)監(jiān)管工作存在薄弱環(huán)節(jié)，2019年以來沒有按職責規(guī)定對電力企業(yè)開展監(jiān)督檢查，對靈源公司缺乏有效監(jiān)管行為。

（四）文利鎮(zhèn)人民政府

文利鎮(zhèn)政府在履行屬地監(jiān)管職責對本轄區(qū)內生產經營單位進行安全檢查工作中存在薄弱環(huán)節(jié)，對轄區(qū)內的電力建設施工活動缺乏有效監(jiān)管行為。

五、對相關責任人員和責任單位的處理意見

（一）負有責任的人員

1、陳**，群眾，升安村改造工程施工班組招集人，違反法律規(guī)定將未經安全教育培訓并考核合格的人員安排到施工崗位作業(yè)，未向靈源公司報備聘請人員，對事故的發(fā)生負有管理責任。鑒于其在善后賠償問題上積極與遇難者家屬協商并進行了賠償，家屬不再向相關責任者進行追究，建議由靈源公司按企業(yè)內部相關管理規(guī)定給予處理。

2、李*，群眾，升安村改造工程施工班組的施工隊長、施工負責人，未履行安全施工作業(yè)票管理制度中的相應職責，在帶領班組進行砍樹清障的作業(yè)中，對明顯能預見到的，對既有架空線纜造成破壞的作業(yè)行為，沒有采取防護措施或更改該作業(yè)方案，從而導致事故的發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于在善后事宜處理完結后，遇難者家屬不再向相關責任者進行追究，建議由靈源公司按企業(yè)內部相關管理規(guī)定給予處理。

3、吳**，中共黨員，電網基建項目經理，不認真貫徹落實國家有關安全生產法律法規(guī)，未有效組織實施本項目的安全教育培訓計劃；未有效督促、檢查本項目的安全生產工作，致使電網基建項目的安全技術交底未得到全面落實；未認真督促落實安全施工作業(yè)票管理制度，使得以施工作業(yè)票為依托的安全監(jiān)管措施流于形式，對事故的發(fā)生負有主要管理責任。建議由靈源公司按企業(yè)內部相關管理規(guī)定給予處理。

4、勞**，群眾，電網基建項目安全員，在組織本項目施工人員的全員安全生產培訓過程中，監(jiān)督不力，存在施工人員未培訓先上崗的現象；未有效開展對施工安全措施的審查工作，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由靈源公司按企業(yè)內部相關管理規(guī)定給予處理。

5、勞**，中共黨員，靈源公司安監(jiān)部主任，2019年5月至11月對施工現場的檢查中，針對本公司承建的項目施工現場上頻繁出現的施工人員未備案、未辦理施工作業(yè)票等共性問題，未提出相應的改進管理建議。建議責成其本人向靈源公司作出書面檢查。

6、黃*，中共黨員，靈源公司黨支部委員、總經理，分管安全監(jiān)察部等部門。未按法律要求及時、如實報告生產安全事故;未有效組織實施本單位安全教育培訓計劃；未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，致使本單位承建項目的安全技術交底未得到全面落實。對本單位施工現場上存在的未培訓先上崗的違法行為和事故的發(fā)生負有領導責任。建議由廣西能匯投資集團有限公司對其進行約談。

（二）負有責任的單位

1、靈源公司在施工安全技術交底和施工人員培訓教育上違反相關法律法規(guī)，對事故的發(fā)生負有責任，根據《中華人民共和國安全生產法》，建議縣人民政府責成縣應急管理局給予罰款。

2、建議責成縣工業(yè)和信息化局、文利鎮(zhèn)人民政府向縣人民政府作出書面檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作。

六、事故防范措施建議

（一）切實強化企業(yè)勞務隊伍管理和安全生產主體責任的落實

靈源公司必須要增強法治意識和牢固樹立安全發(fā)展理念，遵守國家法律法規(guī)的規(guī)定，嚴格落實安全生產主體責任。要履行勞務分包安全管理責任，將勞務派遣人員、臨時用工人員納入其安全管理體系，落實安全措施，加強作業(yè)現場管理和控制。要履行生產安全事故報告責任，發(fā)生安全事故，應當立即啟動事故相應應急預案，或者采取有效措施，組織搶救，并及時向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產監(jiān)督管理部門和負有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門報告。

（二）切實強化對員工開展安全生產教育培訓和安全技術交底

靈源公司必須要按照國家法律法規(guī)的規(guī)定，建立健全安全生產管理制度，將安全教育培訓制度的相關規(guī)定與本公司實際相結合，明確各方責任，提高制度條款的可操作性。落實安全技術交底制度，壓實各層級責任，全覆蓋完成對施工從業(yè)人員的安全技術交底。

（三）切實強化對企業(yè)的安全生產監(jiān)督管理

縣工業(yè)和信息化局、文利鎮(zhèn)人民政府等部門和單位要增強安全生產紅線意識，落實安全監(jiān)管責任，進一步強化對電力企業(yè)安全生產監(jiān)管工作，加強對相關企業(yè)的監(jiān)督檢查，對發(fā)現的問題和隱患，責令企業(yè)及時整改，確保生產安全。