2024年7月27日13時(shí)30分許，在廈門市欣成業(yè)工貿(mào)有限公司內(nèi)，發(fā)生一起違規(guī)帶電維修滾焊機(jī)，導(dǎo)致不慎觸電身亡的一般生產(chǎn)安全事故，造成1人（張X德）死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣154萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，經(jīng)廈門市翔安區(qū)人民政府授權(quán)，區(qū)應(yīng)急管理局聯(lián)合區(qū)科技和工信商務(wù)局、區(qū)司法局、區(qū)總工會、廈門市公安局翔安分局、民安街道、火炬高新區(qū)管理委員會等部門組成翔安民安廈門市欣成業(yè)工貿(mào)有限公司“7·27”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡稱“調(diào)查組”），并邀請區(qū)檢察院和區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查，聘請相關(guān)專家參與事故調(diào)查的技術(shù)分析工作。

調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、技術(shù)分析、調(diào)閱資料、調(diào)查詢問等方式，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任單位的處理建議。針對事故發(fā)生的原因和暴露的突出問題，提出了事故整改和防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定：翔安民安廈門市欣成業(yè)工貿(mào)有限公司“7·27”觸電事故是一起因員工違規(guī)帶電維修作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

廈門市欣成業(yè)工貿(mào)有限公司（以下簡稱“欣成業(yè)”）成立于2003年11月18日，法定代表人：范X榮，注冊資本：伍佰萬元整，統(tǒng)一社會信用代碼：91350200751614855W,公司類型：法人商事主體【有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）】，住所：廈門市火炬高新區(qū)（翔安）產(chǎn)業(yè)區(qū)，經(jīng)營范圍為:1.開發(fā)、設(shè)計(jì)、制造、加工、銷售模具、塑料制品、五金、照明器具；2.批發(fā)、零售五金配件、建筑材料、化工材料（不含危險(xiǎn)化學(xué)品及監(jiān)控化學(xué)品）、工藝美術(shù)品、機(jī)械電子設(shè)備、橡膠制品、汽車零配件、辦公用品、玩具；3.收購農(nóng)副產(chǎn)品（不含糧食、種子）；4.經(jīng)營各類商品和技術(shù)的進(jìn)出口（不另附進(jìn)出口商品目錄），但國家限定公司經(jīng)營或禁止進(jìn)出口的商品及技術(shù)除外。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

廈門市欣成業(yè)工貿(mào)有限公司的安全管理工作由董事長范X榮總體負(fù)責(zé)，配有1名安全管理人員，制定了安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程管理制度、安全教育培訓(xùn)制度、隱患排查和治理管理制度，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，未如實(shí)記錄死者張X德的入職三級教育培訓(xùn)，員工的安全意識不強(qiáng)。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年7月26日，欣成業(yè)的涉事滾焊機(jī)出現(xiàn)故障，張X德于當(dāng)日下午對該機(jī)臺進(jìn)行維修，但是并未修好；7月27日9時(shí)許，張X德誤以為是二樓夾層配電箱內(nèi)的斷路器故障，請公司生產(chǎn)主管楊X格安排人員更換，楊X格通過周X德請來電工證已經(jīng)過期的陳X攀更換了二樓夾層的斷路器，但是滾焊機(jī)的故障并未排除。7月27日13時(shí)許，張X德繼續(xù)對該滾焊機(jī)進(jìn)行維修，13時(shí)30分許，張X德在維修過程中，不慎觸碰到該機(jī)臺內(nèi)部帶電的控制器接線排，導(dǎo)致觸電身亡。在維修過程中，張X德未佩戴絕緣安全防護(hù)用品，未采取其他防觸電安全防護(hù)措施，私自拆除該滾焊機(jī)后側(cè)連接在下防護(hù)板上的外殼接地線，以及該滾焊機(jī)后側(cè)的下防護(hù)板，且未對滾焊機(jī)設(shè)置在二樓夾層電源開關(guān)進(jìn)行斷電，也沒安排人員輔助作業(yè)，作業(yè)過程無安排電工全程監(jiān)管。

圖1 涉事滾焊機(jī)維修時(shí)拆下防護(hù)板現(xiàn)狀圖

圖2 涉事滾焊機(jī)內(nèi)帶電的控制器接線排

（四）事故現(xiàn)場情況

涉事滾焊機(jī)（型號：RCG-1755）位于欣成業(yè)一樓的生產(chǎn)車間內(nèi)，由二樓夾層的配電箱經(jīng)型號為NM10-250/330的斷路器（滾焊機(jī)電源總開關(guān)）為其提供進(jìn)線電源，該滾焊機(jī)在正常生產(chǎn)時(shí)有外殼保護(hù)接地，事故發(fā)生后，經(jīng)蔡X福（電工證號：T35068119831215****）、蔡X尚（電工證號：T35022119800115****）現(xiàn)場勘查確認(rèn)，在正常通電情況下，該滾焊機(jī)控制器接線排對地電壓229伏。具體如下：

圖3 涉事滾焊機(jī)電源總開關(guān)

圖4 涉事滾焊機(jī)設(shè)備正面圖

圖5 涉事滾焊機(jī)設(shè)備銘牌

圖6?涉事滾焊機(jī)的接地保護(hù)線

圖7?電工對通電時(shí)控制器接線排的現(xiàn)場測量圖

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.人員傷亡情況

本起事故造成1人死亡，死者張X德，男，1983年10月1日生，工作單位：廈門市欣成業(yè)工貿(mào)有限公司，職務(wù)：焊接班班長，籍貫：貴州省安順市，身份證號：5225************。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況

按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 6721）計(jì)算，本起事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約154萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，廈門市欣成業(yè)工貿(mào)有限公司立即組織現(xiàn)場搶救和處置，現(xiàn)場的員工杜X剛立即撥打120急救電話，120急救車接到指令后，迅速趕赴事故現(xiàn)場，在現(xiàn)場工人的協(xié)同下將張X德抬上救護(hù)車并送往廈門市第五醫(yī)院進(jìn)行搶救。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

廈門市欣成業(yè)工貿(mào)有限公司的包裝工人楊X格在無意中發(fā)現(xiàn)張X德頭部在涉事滾焊機(jī)里面，整個(gè)人趴在地面上，于是立即呼喊：“快來人，有人暈倒了”，工人樊X平聞訊后，立即趕過來協(xié)同楊X格將張X德抬出來放置于旁邊的地板上，樊X平見張X德毫無意識，立馬對其按壓心臟急救，主管楊X格也隨即趕到現(xiàn)場參與急救，楊X格負(fù)責(zé)吹氣，樊X平負(fù)責(zé)按壓心臟，整個(gè)心肺復(fù)蘇的急救過程，一直持續(xù)到救護(hù)車抵達(dá)事故現(xiàn)場。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

事故發(fā)生后，廈門市第五醫(yī)院對張X德進(jìn)行全力搶救，當(dāng)日15時(shí)許，醫(yī)院宣布張X德死亡。2024年7月30日，在屬地政府的牽頭組織下，事故相關(guān)單位與張X德家屬達(dá)成賠償協(xié)議，善后工作處理完畢。

（四）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，各級領(lǐng)導(dǎo)高度重視，公安、應(yīng)急以及民安街道等相關(guān)部門應(yīng)急響應(yīng)迅速，立即指派人員趕赴事故現(xiàn)場，組織開展救援工作。各部門之間協(xié)調(diào)配合，信息溝通共享順暢，做好事故現(xiàn)場秩序維護(hù)以及輿情相關(guān)工作，妥善處理善后和家屬的安撫工作，較好地履行了屬地政府和各部門職責(zé)，未發(fā)生次生災(zāi)害。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

張X德安全意識淡薄，無電工證，也無其他專業(yè)人員的監(jiān)護(hù)，作為非專業(yè)維修人員，在未佩戴安全防護(hù)用品，未采取安全防護(hù)措施的情況下，私自拆除涉事滾焊機(jī)后側(cè)連接在下防護(hù)板上的外殼接地線，以及該滾焊機(jī)后側(cè)的下防護(hù)板，違規(guī)維修通電狀態(tài)下的滾焊機(jī)，不慎觸碰到該機(jī)臺內(nèi)部帶電的控制器接線排，是導(dǎo)致該起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因分析

1.廈門市欣成業(yè)工貿(mào)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理有漏洞，對張X德安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致張X德安全意識淡薄，在通電情況下，違規(guī)維修涉事滾焊機(jī)，未按規(guī)定開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識，對維修滾焊機(jī)作業(yè)現(xiàn)場的安全風(fēng)險(xiǎn)和事故隱患不重視，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除張X德違規(guī)帶電維修滾焊機(jī)的事故隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

2.廈門市欣成業(yè)工貿(mào)有限公司未建立維修規(guī)程，未執(zhí)行斷電掛牌措施是事故的原因之一。

四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員

張X德：安全意識淡薄，無電工證，也無其他專業(yè)人員的監(jiān)護(hù)，作為非專業(yè)維修人員，在未采取安全防護(hù)措施的情況下，違規(guī)維修通電狀態(tài)下的滾焊機(jī)，不慎觸碰到該機(jī)臺內(nèi)部帶電的控制器接線排，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故，鑒于其在本起事故身亡，建議免于處罰。

（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

1.廈門市欣成業(yè)工貿(mào)有限公司：安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理有漏洞，對電工陳X攀的電工證已經(jīng)過期的情況未嚴(yán)格把關(guān)，對張X德安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致張X德安全意識淡薄，在通電情況下，違規(guī)維修涉事滾焊機(jī)，未按規(guī)定開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識，對維修滾焊機(jī)作業(yè)現(xiàn)場的安全風(fēng)險(xiǎn)和事故隱患不重視，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除張X德違規(guī)帶電維修滾焊機(jī)的事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。

2.范X榮：廈門市欣成業(yè)工貿(mào)有限公司法人代表，也是安全管理的主要負(fù)責(zé)人，未能有效落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》二十一條第（五）項(xiàng)，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。

五、事故整改和防范措施

（一）區(qū)科技和工信商務(wù)局要進(jìn)一步深入開展行業(yè)隱患排查治理專項(xiàng)整治行動，進(jìn)一步加強(qiáng)隱患排查，指導(dǎo)、督促相關(guān)企業(yè)完善各項(xiàng)管理制度，堅(jiān)決遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生，進(jìn)一步強(qiáng)化過程安全監(jiān)管，強(qiáng)化用電安全的管理，堅(jiān)決杜絕違規(guī)作業(yè)。

（二）民安街道要全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，建立健全監(jiān)管責(zé)任體系，組織開展安全生產(chǎn)檢查，深入隱患排查治理，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳及巡查的力度，努力提高安全監(jiān)管水平和從業(yè)單位的安全意識，建立安全生產(chǎn)的防線。

（三）火炬園區(qū)管理單位要加強(qiáng)對企業(yè)的督促指導(dǎo)，協(xié)助屬地政府建立健全監(jiān)管責(zé)任體系，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳及服務(wù)的力度，提高生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全意識。

（四）廈門市欣成業(yè)工貿(mào)有限公司要進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件；嚴(yán)格設(shè)備維保管理和用電安全管控，按照設(shè)備管理和操作規(guī)定，做好設(shè)備維修的各項(xiàng)安全條件的確認(rèn)與審核，確保設(shè)備維保作業(yè)安全，定期開展設(shè)備安全自檢和風(fēng)險(xiǎn)辨識，加強(qiáng)日常安全監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)作業(yè)不安全行為或違規(guī)作業(yè)行為，應(yīng)及時(shí)制止并糾正。

翔安民安廈門市欣成業(yè)工貿(mào)有限公司“7·27”一般觸電事故調(diào)查組

2024年10月11日